葛来安1，2＊，付勇2，吕国雄2，徐春娟3，章海凤2，谢明君2
（1 南京中医药大学第一临床医学院南京210023；2 江西中医药大学附属医院南昌330006；
3 江西中医药大学健康养生研究所南昌330004）
摘要：介绍何晓晖教授治疗慢性萎缩性胃炎经验。认为该病属本虚标实，气阴亏虚、湿热蕴胃、胃络瘀滞为基本病机，病位在胃，与脾、肝胆、肾关系密切；遵循辨证与辨病相结合的原则，提出“舍病从证、病证兼治、无证从病”三步分治法，倡导衡法的应用，创制辨证“调胃八方”与辨病“双蒲散”，能有效逆转CAG的病理改变，防止胃癌发生。
关键词：慢性萎缩性胃炎；病机特点；三步分治法；经验辑要；何晓晖
慢性萎缩性胃炎（CAG）是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、黏膜变薄、黏膜肌层增厚为特征的消化系统疾病。中医多称之为胃痞。本病常伴有肠上皮化生和（或）不典型增生，后者即通常所说的胃癌前病变。防止胃黏膜萎缩及阻断肠上皮化生和异型增生的进一步发展，乃至逆转其病理改变，成了防止胃癌发生的关键。
何晓晖教授系江西中医药大学博士生导师，首批中医药继承博士后合作导师，全国第三、四、五批名老中医学术经验继承工作指导老师。何师从事脾胃病临床工作40余年，临床经验丰富，擅长脾胃病治疗，尤以治疗CAG享誉省内外。笔者有幸跟师学习，聆听教诲。兹将何师论治CAG 的特色作一探析，与同道共享。
1 CAG病因病机认识
何晓晖教授认为，CAG的发病机制复杂，与先天禀赋异常、情志内伤、饮食失调、外邪犯胃、劳倦损伤、药物所伤等因素有关。本病属本虚标实，本虚多为脾气虚、胃阴虚，标实主要是气滞、血瘀、湿热、痰阻、火郁等。其中气阴亏虚、湿热蕴胃、胃络瘀滞是CAG的３大基本病机，贯穿于CAG病理过程的始终。气阴亏虚是病理基础，湿热蕴胃是启动因素，血脉瘀滞是病理关键。CAG病位在胃，但与脾的运化失职、肝胆的疏泄失常、肾液的滋养不足有密切关系。何师指出，在CAG复杂的病因中，体质、湿热、伤食、情志等４个因素最需引起重视。
1.1 重视体质因素 内因是发病的重要依据，何晓晖教授临床上十分重视体质在发病中的作用。他根据数十年的临床经验，发现胃的形态和功能具有相对稳定的特质，提出胃质学说，将其分为胃正常质、胃气虚质、胃阳虚质、胃阴虚质、胃气郁质、胃蕴热质、胃湿热质及胃瘀血质８种[1]。CAG患者中以胃气虚质、胃阴虚质、胃湿热质及胃瘀血质多见，他认为体质是证候的病理基础，改善体质可防止CAG复发。
1.2 重视湿热邪毒 国内外大多数学者认为，幽门螺杆菌（HP）是CAG的重要致病因子，从口感染而入于胃，属于外邪范畴。何师通过多年的临床观察，认为HP当属湿热邪毒。他曾提出革兰氏阳性球菌为火热之邪，革兰氏阴性杆菌为湿热之邪的论点[2]，而HP属于革兰氏阴性杆菌，致病也具有明显的湿热特征，易犯中焦，阻碍脾胃气机，导致疾病缠绵难愈，久蕴伤阴损阳。大量的文献报导，感染HP的CAG患者，临床以脾胃湿热证居多[3]。因此，要重视湿热邪毒在CAG中的致病作用，并把清化湿热贯穿于治疗的始终。
1.3 重视饮食所伤 何师认为，随着时代变迁，伤食的形式及致病机理发生了变化。上世纪经济落后时期，因食品的匮乏导致营养不足，CAG以脾气虚、胃阴虚证型最为多见。而当今生活富裕，则以不合理饮食而导致脾胃损伤、营养失衡居多。如摄食过量、宴席夜宵、肥甘烟酒，或烧烤炙炸、烹饪过度，或食无定时、偏食挑食等，损伤脾胃，导致水谷精微不化，生浊生湿，生痰生热，阻滞气血，致胃膜失营，发为胃痞。所以CAG的临床证型以湿热蕴阻、气血阻滞或寒热虚实夹杂最为多见。何师非常重视伤食在CAG中的致病作用，在药物治疗的同时，总是不厌其烦地指导病人纠正不良饮食习惯。
1.4 重视情志致病 胃肠为情绪之“镜”，何师常告诫我们，CAG的发生与情志关系极为密切，分析其病因病机时不可忽视七情内伤的致病作用。CAG患者多因郁致病，又因病致郁。过思、过忧、过悲等导致气机郁结，中焦升降失司，气血运行阻滞。CAG发生后，绝大多数的患者均有沉重的思想负担，从而加重疾病的发展，不利于治疗。所以何师提出治胃先治神，治疗CAG患者首先要进行情志开导，消除恐癌、绝望、急躁等不良心理[4]。正如《素问·汤液醪醴论》所说：“精神进，志意治，故病可愈。”[5]
2 CAG三步分治法
2.1 舍病从证，辨证除症 何师常说，要想疗效好，辨证论治是个宝。CAG系慢性病变，是多种因素综合作用的结果，病情复杂，短时间内不可能达到治愈，必须分阶段、长时间治疗。第一阶段重在较短时间内迅速消除临床症状，解除病人的痛苦，以增强患者治愈疾病的信心。何师以“舍病从证，辨证除症”为原则，采用健脾益气、和中安胃、滋阴养胃、消痞除胀、行气止痛、导滞通降、运脾祛湿、理气活血、制酸反佐等方法，依据证候类型选用和中调胃汤、温中调胃汤、清中调胃汤、润中调胃汤、疏肝调胃汤、降逆调胃汤、清化调胃汤、逐瘀调胃汤等“调胃八方”加减治疗[6]。这一阶段约需1~1.5月。
2.2 标本同治，病证兼顾 通过第一步辨证除症的治疗，患者大部分症状得以缓解，全身状态得到改善，基本消除了对癌变的恐惧心理，治疗信心增强。此时进入第二步治疗，即“标本同治，病证兼顾”，巩固第一阶段的治疗效果，使临床症状彻底消除。一方面继续辨证施药，标本同治；另一方面针对CAG的本质进行辨病治疗，消除其致病因子。此时何师常参考胃镜结果用药，如胃黏膜暗红，或黏膜粗糙不平，有结节隆起呈颗粒状，多为瘀血阻滞，加蒲黄、五灵脂、丹参、三七等活血化瘀药；胃黏膜充血、水肿、糜烂，多为热邪蕴胃，或湿热中阻，加蒲公英、黄连、黄芩等清热燥湿药；胃黏膜有出血点，加仙鹤草、白及、三七粉或云南白药等宁络止血；黏膜有溃疡，加乌贼骨、浙贝母、白及或锡类散等生肌愈疡。何师也常参照病理结果用药，如有肠上皮化生或不典型增生，加用薏苡仁、莪术、石见穿、土茯苓、刺猬皮等消癥抗化。此为治疗的过渡性阶段，一般１月左右。
2.3 无证从病，逆转病理 经过前两步的治疗，患者的临床症状基本得到了消除，处于无证可辨状态，故这一阶段治疗以“无证从病，逆转病理”为原则。一是针对CAG气阴亏虚、湿热内蕴、血瘀络阻３大基本病机辨病用药，逆转其病理变化，使胃黏膜萎缩、肠上皮化生和不典型增生得到逆转；二是针对患者体质类型，因人而异辨体用药。CAG患者体质常以阴虚质、气虚质、温热质及瘀血质为多，应根据患者体质的不同，进行整体调治，改善其偏颇的体质状态，防止疾病反复。这一阶段的治疗关键是紧抓CAG 正虚邪实的基本病机，治疗当扶正祛邪相兼，扶正多以健脾益气、滋阴养胃、调补肝肾为主，常用药物有太子参、党参、北沙参、白术、山药、黄芪、薏苡仁、黄精、生地、麦冬、茯苓、女贞子、枸杞子、凤凰衣、仙灵脾、肉苁蓉等；祛邪以清热化湿、行气活血、化瘀消癥为主，常用药物有蒲公英、白花蛇舌草、黄连、石见穿、土茯苓、枳壳、郁金、赤芍、丹参、鸡内金、菝葜、蒲黄、五灵脂、莪术、刺猬皮、穿山甲等。何师根据多年的临床经验，创制了用于此阶段的经验方双蒲散，它由蒲公英、蒲黄、黄芪、太子参、黄连、蛇舌草、土茯苓、五灵脂、莪术、刺猬皮、鸡内金、凤凰衣等组成。本方针对CAG基本病机，具有清热解毒、逐瘀散结、养胃护膜之功效。用于慢性萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生和异型增生等癌前病变，具有良好的逆转胃黏膜病理变化的作用，能够通过抑制CAG 模型大鼠胃黏膜Bc1-2、p53、TGF- 等蛋白的表达，从而阻断慢性萎缩性胃炎向胃癌发展的通路，对胃癌前病变可进行有效地干预[7]。这一阶段的治疗时间一般在1~3月左右。
3 CAG临证经验辑要
何师治疗CAG临证经验丰富，辨证诊治精确，理法方药考究，临床疗效突出。在此介绍他诊治CAG最主要的8点临证经验。
3.1 明确西医诊断 何师认为CAG临床表现常缺乏特异性，单凭胃脘痞胀、疼痛、饥嘈、烧心、纳呆等症状，很难与其它胃部疾病相鉴别。由于该病与胃癌发生关系密切，因此首先要借助电子胃镜及病理检查等手段来明确诊断，才能把握疾病的演变规律，使医患双方均能加以重视，避免拖延日久耽误治疗。明确诊断还有利于辨病与辨证结合，参考胃镜表现和病理检查来选用药物。为了降低癌变发生的风险，何师特别注意对患者的随访与监测，定期复查胃镜，故30多年所诊治的数百位病例几乎没有癌变发生。
3.2 倡导衡法应用 衡法，是何师在40多年临床工作中总结和领悟出来的治疗法则，即通过平调、平治达到人体阴阳、脏腑、经络、气血、津液、升降、出入的相对动态平衡。何师倡导的治疗脾胃病的衡法包括燮理纳运、斡旋升降、权衡润燥、平衡阴阳、平调寒热、调畅气血、兼顾虚实、调和脏腑、心身同治、调协内外等10个方面[8]。CAG多缠绵日久，常为寒热夹杂、虚实并存、气血同病，故衡法尤其适合CAG的治疗。
3.3 坚持胃气为本 《内经》曰：“胃者五脏之本。”何师认为脾胃虚弱是CAG发病的根本原因，脾胃纳运障碍，气血生化乏源，患者临床表现多见胃脘痞满、厌食纳呆、不思饮食、面黄肌瘦、神疲乏力等。所以治疗首先要助长胃气，增进食欲，增加进食，方能鼓舞气血的生成，增强抗病能力。何师在治疗CAG全过程中都强调保护胃气，很少在CAG中应用大寒大热、重寒重热之品，就是避免损伤胃气。如在第一阶段以健脾开胃作为治疗第一要务，选择消导开胃、酸甘开胃、苦寒开胃和芳香开胃等方法来增进病人食欲。
3.4 注重脏腑关系 何师治病强调五脏一体、形神统一的整体观。CAG病位虽然在胃，但与脾、肝、肾、心、胆、大肠等脏腑亦有密切联系。肝气郁结可以犯胃，胆气横逆可以扰胃，肾阴亏虚则胃失所滋，心神不宁则胃腑不安，大肠传导不利则浊气逆上。所以在治疗时要注意调治其他相关脏腑，协调脏腑之间的关系，安五脏即所以调脾胃。五脏和则胃气和，五脏安则脾胃安。
3.5 重视气血调理 气血是脾胃生理活动的物质基础。多种致病因素均可导致CAG患者气血失调，包括气机逆乱、气血失利、胃脉瘀滞、气血亏虚等。何师在治疗该病时特别重视气血调理，把调畅脾胃气血的原则概括为“和”与“畅”两个字。和，一是要调和气机，使升降有序；二是要调和气血，使互生互用。畅，一是要理气导滞，使气行畅通；二是要活血通络，使血脉畅行。脾胃为气机升降之枢，何师在处方用药时注意升降的药物相配应用，如葛根配莱菔子、柴胡配枳壳、木蝴蝶配瓜萎、苍术配厚朴等。胃络瘀滞是CAG 的主要病机之一，故何师把活血化瘀法贯穿于治疗始终，其方法有清胃活血法、温胃活血法、润胃活血法、行气活血法、止痛活血法、止血活血法、抗化活血法等。如大黄具活血、止血、生新、清热、解毒、导滞等多种作用，何师将其广泛应用于CAG的治疗[9]。
3.6 注意身心并治 CAG属于癌前状态，由于电视、广播、报纸、杂志等媒体或个别医生的夸大渲染，使患者心情尤为紧张、恐惧，思想压力沉重，极不利于治疗。因此，消除患者的恐惧心理，身心并治尤为重要。何师推崇《内经》“治神”的治疗思想，对于思想负担重的患者，常通过劝说开导、释疑解惑、心理暗示、鼓励安慰等方法来解除患者的心理恐惧，帮助患者正确认识疾病的规律，增强患者同疾病作斗争的必胜信心，调动患者抗病的主观能动性。他还常指导患者以运动、自我按摩、艾灸、音乐、气功、太极拳等手段辅助治疗。处方中也常加用一些疏肝解郁、宁心安神的中药，如柴胡、佛手、八月札、玫瑰花、合欢皮、茯神、酸枣仁等调理精神情志。通过医患的密切配合，常达到事半功倍的治疗效果。
3.7 主张诸法兼治 求治于何师的CAG病人中多有省内外久治不愈者，不少人疾病顽固，病情复杂，如痞满、早饱、烧心、嗳气等症状难以消除，有时会束手无策。何师常感叹古人所言“人之所病病疾多，医之所病病道少”。自《内经》以来，中医治法手段丰富多彩，对于顽固性CAG亦不能只局限于汤药治疗，要有新思路、新手段，综合应用多种方法。何师在采用汤药治疗本病的同时，常加用穴位针刺、腕踝针、耳针、艾灸、耳穴压豆、脐疗等方法辅助治疗，时常能出奇制胜，获到意想不到的疗效。对于合并有胃黏膜糜烂、出血和食管炎的CAG 患者，何师常选用锡类散、云南白药、三七粉、白及粉等调成糊状空腹吞服，药末粘附在病灶上，可发挥祛腐生新、生肌护膜、止血化瘀等局部外治作用。
3.8 强调药食同调 有病三分治，七分养，胃病更是如此。何师认为，胃是一个特殊脏腑，药物通过口服直接入胃，作用于胃黏膜而直达病所，有利于疾病的恢复，这是其治疗优势所在；但若患者进食生冷、辛热、硬糙、酸辣、烈酒等刺激性食物，又将给胃黏膜造成新的损害，这是不利于治疗的一面，所以饮食调节与药物治疗同样重要。何师将CAG的饮食调理归纳为两大要点：一是温和饮食，适可而止；二是辨体施食，以喜为补。疾病基本痊愈后，为了改善患者胃质，防止疾病复发，何师根据多年的临床经验，创制了系列适合不同证型和体质的养胃粥和养胃茶，简便经济，深受患者喜爱。如适于脾胃虚弱的健脾益胃粥、适于胃阴亏虚的滋阴养胃粥、适于脾胃湿热的清化和胃粥等。还有适于胃气虚质的益气调胃茶、适于胃阳虚质的温中调胃茶、适于胃阴虚质的养阴调胃茶、适于胃气郁质的理气调胃茶、适于胃湿热质的清化调胃
茶、适于胃蕴热质的清热调胃茶及适于胃瘀血质的活血调胃茶等。
4 病案举隅
邱某，男，69岁，2010年6月9日初诊。患者有胃病史20多年，10年前病情加重，经胃镜诊断为“慢性萎缩性胃炎”，长期中西药治疗反复不愈。近1年来胃痛、胃胀加重，胃镜及病理复查为“重度萎缩性胃炎，中度肠上皮化生”，HP（+），曾到省内外多家知名医院治疗，效果欠佳，前来就诊。刻下：形体消瘦，面色萎黄，胃脘胀闷，灼热嘈杂，不思饮食，少食则舒，多食则胀，得嗳则缓，时口苦，喜温饮，大便尚可，神疲乏力，夜寐不安。舌质暗红，舌下血脉曲胀，苔黄根部稍腻，脉细弦略滑。中医辨证：脾胃虚弱，湿热中阻，胃络瘀滞。治宜清化湿热，理气活血，健脾和胃。方药：黄连4g，厚朴10g，姜半夏10g，太子参15g，白术12g，茯苓20g，五灵脂10g，蒲黄10g，木香10g，玄胡索10g，赤芍12g，枳壳12g，剌猬皮10g，石见穿12g。10剂，水煎服。服药后，诸症明显改善，灼热和嘈杂均缓解，纳食增进，舌苔变薄。以上方加减变化治疗１个半月后，除偶有胃脘隐痛外，其它症状基本消失。舌质偏暗，苔黄较厚略腻，脉弦稍滑。８月２日复查胃镜及病理切片，为“中度萎缩性胃炎伴糜烂，局限性肠上皮化生”。患者症状基本消除，但中焦湿热未尽，宜病证同治，清化中焦湿热以治证，逐瘀抗化以治病。方药：姜半夏10g，黄连4g，厚朴12g，茵陈15g，蒲公英20g，太子参加15g，黄芪20g，茯苓20g，赤芍15g，莪术12g，刺猬皮8g，五灵脂10g，蒲黄10g，鸡内金10g，石见穿15g。此方加减变化治疗1个半月，症状消失，胃无所苦，纳食增进，体质量增加3kg，面色好转，精神好转，舌质略暗，舌下青筋稍粗，脉细弦稍数。此时患者已无症状，无证可辨，根据CAG基本病机，用双蒲散加减治疗：蒲公英20g，蒲黄10g，太子参15g，黄芪20g，石斛12g，黄连3g，白花蛇舌草20g，石见穿15g，土茯苓20g，五灵脂10g，王不留行10g，穿山甲2g，刺猬皮6g，鸡内金6g，莪术12g，枳壳12g。服用上方2个半月后，11月4日复查胃镜及病理为“浅表萎缩性胃炎，未见到肠上皮化生”，HP（-）。嘱仍用上方隔日1剂，再服3月，以巩固疗效。2014年患者来院复查，胃镜及病理，为“中度非萎缩性胃炎，无肠化现象”，且体重增加近10公斤，面色红润，精力充沛。按：本案属典型的CAG伴胃癌前病变，按照CAG三步分治法进行治疗，获得良效。何师先舍病从证，辨证除症，予清化湿热，理气活血，健脾和胃为法，治疗50余天，症状基本消除，患者信心增强；再采用病证同治，清化中焦湿热以治证，逐瘀抗化以治病，经过１个半月的治疗，症状消失。此时无证可辨，根据CAG 基本病机，运用经验方“双蒲散”加减逆转病理，最终达到临床痊愈。且随访3年余，未见复发。
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（原载于《南京中医药大学学报》2015年第3期）
