刘良福 指导: 何晓晖
（江西中医药高等专科学校抚州344000）
摘要：何晓晖根据大黄具有导滞、降逆、解毒、化瘀、健胃等功能，将其广泛应用于慢性萎缩性胃炎的治疗， 取得了良好的治疗效果。其应用大黄具有“广泛、灵活、多变”的特点、并注意用量、用法的变化。
关键词：慢性萎缩性胃炎; 大黄; 治疗经验
何晓晖教授是国家第三批名老中医学术继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研工作30余年，在中医治疗胃病方面有独到之处，尤其治疗慢性萎缩性胃炎( 以下简称CAG) 颇具特色，求治者众多。何老师在对CAG 的治疗中常应用大黄，效果甚佳。现就何老师的经验介绍如下。
1 大黄治疗CAG的作用机理
CAG 是慢性胃炎的一种常见类型，约占胃镜受检人数的14%左右。其主要病理变化是炎症、萎缩以及肠上皮化生、异型增生等。胃镜下可见胃黏膜色泽变淡、变薄、皱襞变细，甚至黏膜下血管显露等。显微镜下则表现为黏膜固有腺体的减少，纤维组织及黏膜肌层增生，肠上皮化生等。由于腺体萎缩，腺体数量减少，致使胃的分泌功能有不同程度的减弱，消化吸收功能降低。
CAG 属于中医“胃痞”范畴，其病理机制多为虚实夹杂，本虚标实。其虚多为脾胃虚弱、气阴不足；其实可概括为“滞、瘀、热、毒、湿”等。由于中焦虚损，气滞血瘀或湿热内蕴或脾失健运，患者多表现为胃脘痞闷，隐痛不适，纳食减少，大便不调，形体消瘦，神疲乏力等。
大黄苦寒，入脾、胃、大肠、心包、肝经，具有攻积导滞、泻火解毒、行瘀通络等多种功能，是治疗消化系统疾病的要药。CAG 是虚实夹杂的难治性疾病，何师擅治CAG，在辨证论治的基础上常用大黄导滞、降逆、解毒、化瘀、健胃，并针对CAG 气滞、血瘀、热郁、毒蕴等病理机制进行治疗，往往取得
标本同治、出奇制胜的效果。
1.1 清热解毒 幽门螺杆菌( 简称HP) 感染是CAG 重要致病因素，HP 在慢性胃炎患者的阳性率为60%~ 80%[1]。HP 的毒素和有毒性作用的酶以及HP 诱导的黏膜炎症反应，均能造成胃黏膜屏障损伤而致黏膜的炎症，最终导致黏膜腺体的萎缩而发生萎缩性胃炎。在慢性胃炎-胃黏膜萎缩-肠化生-异型增生-胃癌这-病变模式中，HP 可能起着先导作用，世界卫生组织已将HP列为I 类致癌因素原[2]。HP 为革兰氏阴性杆菌，何师认为，HP 多属于湿热病邪，其蕴结胃腑，阻碍气机，致使气滞血瘀，脾胃运化失司。
大黄具有清热解毒之功，已有不少实验证明，大黄对HP有较好的抑制作用。张琳等对胃病常用的53 味中药做了对HP 的抑菌试验，结果发现HP 对黄连、大黄、桂枝高度敏感，大黄位居第二，大黄对HP 的抑制作用超过庆大毒素与氨苄西林[3]。何师常以大黄与黄连、黄芩、蒲公英、白花蛇舌草合用治疗HP 感染，多获得良好的效果。
1.2 行气导滞 CAG 由于腺体萎缩及数量减少，分泌功能下降，胃泌素分泌减少，胃酸不足，胃蠕动减弱，故多有胃动力障碍的临床表现，如上腹痞胀、嗳气、大便秘结等症状。
胃以降为顺，以通为用，大便畅通是胃肠升降出入平衡的保证，何师认为治疗胃病以“降”“通”最为关键。CAG 的病理特点之一是气机阻滞，气机阻滞不仅始终贯穿在CAG病变过程中，且气机不利可致使气滞血瘀、痰湿内生、食滞不化等，从而进一步加重腑气不通，积滞内停。
《神农本草经》记载大黄能“通利水谷，调中化食”。大黄具有良好的行气消食导滞的作用，据药理研究，低浓度对胃肠运动呈兴奋作用，可增加胃排空能力，促进胃肠蠕动，改善胃动力障碍。何师在CAG 治疗中，尤其是CAG 治疗初期常用大黄配合行气导滞药，如枳壳、枳实、大腹皮、厚朴等增
强胃动力，可消除痞胀等症状。
1.3 降逆利胆 CAG 发生的另一重要因素是胃肠运动障碍及幽门功能异常造成胆汁反流入胃，破坏了胃黏膜屏障，促使H+及胃蛋白酶反向至黏膜内引起黏膜病理变化，导致胃黏膜损伤而促进萎缩性胃炎的发生。临床上，我们发现部分CAG 患者伴有胆汁反流。现代医学治疗胆汁反流引起的胃炎，主要是加强胃排空，减少胆汁在胃内停留时间，保护胃黏膜。何师认为：胆汁反流引起的CAG，病位在胆胃，其病机为胆胃相悖，气机紊乱，升降失常，导致胆液上逆于胃而致，治疗的关键是疏与降，疏即疏利肝胆，降即降逆和胃。
大黄具有降逆利胆、泻下通便、行气导滞等作用，是治疗胆汁反流的要药。大黄能加强胃的排空，改善胃肠运动障碍; 能疏通胆小管和毛细胆管内胆汁淤积，促进胆管舒张，有利胆作用[ 4]。何师治疗CAG 伴有胆汁反流或胆汁反流引起的CAG 时，常用大黄配柴胡、龙胆草、虎杖等药降逆利胆，收效甚好。
1.4 活血化瘀 慢性萎缩性胃炎是慢性胃炎的一个演化过程，由于长期的炎症改变，使胃黏膜血供系统发生改变，胃黏膜循环灌注不良，营养障碍，容易造成其腺体逐渐萎缩而致萎缩性胃炎。
慢性萎缩性胃炎病程久延，久病则入血入络，气滞日久，必致胃络瘀阻，甚者结为症积。因此活血化瘀是治疗CAG的又一重要方法。大黄是活血化瘀通络的要药，实验表明：大黄具有与输液相类似的血液稀释作用，能通过药物引起血液渗透压变化来调节机体自身的体液向血管转移，以达到降低血液黏度、解除微循环障碍、恢复组织细胞的代谢和正常供应的目的[ 4]；大黄能增加胃黏膜的血流量，改善局部微循环，有利于组织恢复，有活血化瘀的作用[ 5]。因此，何师常以大黄配伍五灵脂、丹参、石见穿、刺猬皮以活血化瘀治疗CAG。
1.5 健胃护膜 CAG因黏膜皱襞变薄，加上由于腺体萎缩及数量减少，胃酸分泌减少，导致抗病菌能力下降，很容易因病菌侵入或食物刺激而造成胃黏膜损伤，有的出现黏膜糜烂或出血点。由于腺体萎缩，胃分泌功能下降，致消化吸收功能减弱，常表现为食欲不振、食后脘腹胀闷、厌食等。
何师根据“苦能健胃”的原理，以少剂量大黄健胃醒脾，往往能取得很好的治疗效果。大黄味苦，现代药理研究证明，少量用之可反射性地增加消化腺体的分泌功能，以助消化，有健胃作用。在动物实验中，大黄可显著增加胃壁黏液量，加强胃黏膜屏障，有效地阻止胃中H+离子反向扩散，可预防胃黏膜的损伤，保护胃黏膜[ 4]。大黄又有良好的止血作用和祛腐生新的作用，对于CAG 伴有糜烂和出血者更是适宜，常与白及、海螵蛸同用。
2 应用大黄的四点体会
何师在CAG 的治疗过程中应用大黄，具有“广泛、灵活、多变”的特点，既严格掌握适应性，又注意用量、用法的变化。其应用特点可以归纳为：以症定用，以便定量，以证定伍，以病定法等。
2.1 以症定用 何师治疗CAG 的大黄使用率很高，初诊患者约为60%左右。何师认为大黄针对CAG 的病理因素滞、瘀、热、毒等有很好的治疗作用，可标本兼治。CAG 应用大黄的指征是: ①大便无溏泻; ②有以下2 项以上症状或体征：脘腹胀满，厌食，烧心，嗳气频繁，口苦，大便干结，排便不畅，舌红，苔黄，HP阳性，胃黏膜糜烂，胃黏膜出血等。
2.2 以便定量 大黄大苦大寒，被誉为“将军”，其药性凶猛易伤人正气。CAG 是一个以虚为主的慢性疾病，多有气血阴阳的虚损。前贤有“苦寒败胃”之戒，过用久用大黄必伤胃气，故应用大黄必须掌握好剂量的变化。何师认为用大黄治疗CAG，剂量宜轻，以2~5 g 为宜，其用量应视大便次数及形状而定，若患者大便干结如栗，数日一行，则可用5 g 左右，且需后下，待大便通畅后，减少剂量且不需后下。若大便正常，用量2~3 g 即可，且与其他药同煎。个别患者脘腹胀满明显又伴有大便溏薄，诸法治疗不效，则可试用2~3 g 制大黄，有时可获得意想不到的效果。以小剂量大黄治疗CAG，只有极少数患者出现肠鸣、腹痛、腹泻的不良反应，停药后立即消失。
2.3 以证定伍 何师强调辨证论治是治疗CAG 的关键，大黄的应用同样是以辨证论治为基础的。CAG病程长，病情复杂，最常见的证型有脾胃虚弱证、气阴两虚证、脾胃湿热证、肝胃不和证、热蕴气滞证、脾虚气滞证、气滞血瘀证、脾虚血瘀证等，多为寒热虚实夹证，何师常在辨证论治的基础上加用大黄。热蕴者常与黄连、黄芩、蒲公英、虎杖等配伍；气滞者多与厚朴、大腹皮、枳实、莱菔子等配伍; 气逆者与旋覆花、柿蒂、竹茹等配伍；食滞者与枳实、槟榔、山楂、莱菔子等配伍; 血瘀者多与五灵脂、蒲黄、刺猬皮、石见穿配伍；脾虚者合用党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁等; 阴虚者合用太子参、北沙参、石斛、麦冬等；合并黏膜糜烂常配伍白及、海螵蛸、甘草、锡类散等。
2.4 以病定法 何师不仅重视大黄的用量，也十分注意大黄的用法，常常根据CAG 的病期及胃黏膜的病理变化来确定大黄的应用方法。此病的疗程一般为3~6 个月，何师将其分为三个治疗阶段: 第一阶段为舍病从证、辨证除症阶段，因为症状明显，用汤药治疗；第二阶段为病证结合、标本同治阶段，一般较少应用大黄；第三阶段为无证从病、逆转病机阶段，大多无临床症状，多以丸药治疗。若大便稍干结或正常，多用生大黄，与其他药物同煎; 大便干结如栗或解之困难，则大黄后下；胃黏膜出血者，以大黄研末冲服。
参考文献
[ 1]姚希贤.临床消化病学[ M] .天津：天津科学技术出版社， 1999.495-524.
[ 2] Intemational agency for research on camer[ S] .vol61， lyou: LARC， 1994.
[ 3]张琳.幽门螺杆菌与慢性萎缩胃炎发病关系防治研究[ J] .中国中西结合杂志，1994，14( 9) ; 543.
[ 4]焦东海.大黄研究[ M] .上海：上海科学技术出版社，2000.178 189 173.
[ 5]徐萍.大黄提取液对实验性大鼠胃黏膜细胞保护作用的研究[ J] .中华消化杂志，1992，17( 2) : 113.
（原载于《上海中医药杂志》
2006
年第
3
期）
