付勇1，2 葛来安3 吕国雄2 章海凤2 徐春娟2 何晓晖2
（1 中国中医科学院博士后流动站 北京100700；2 江西中医药大学 南昌330004 ；3 南京中医药大学 南京210023）
摘要：难治性脾胃病具有病因复杂、病程漫长、症状繁多、反复发作、顽固难愈等特点。何晓晖教授治疗难治性脾胃病经验丰富，认为中医哲学思维是解开疑难病治疗难题的金钥匙。笔者结合临床病案，从抓主病、抓主证、抓主症、抓主因、抓主机、抓主脉、抓主体、抓主气八个方面介绍何晓晖教授治疗难治性脾胃病的临证思路和经验。
关键词：何晓晖；难治性脾胃病；临证思路；临床经验
何晓晖教授系江西中医药大学博士生导师，首批中医药继承博士后合作导师，全国第三、四、五批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床和教学工作40 余年，学验俱丰，尤其以治疗脾胃病为专长，在难治性脾胃病治疗方面经验丰富。
难治性脾胃病具有病因复杂、病程漫长、症状繁多、反复发作、顽固难愈等特点。中医药学蕴藏着丰富的脾胃病理论和治疗经验，治疗难治性脾胃病具有一定的优势。笔者在随师临床学习中，看到何教授应用中医理论和方法攻坚克难，为许多患脾胃痼疾的病人解除了苦难。何教授常说中医哲学思维是解开疑难病治疗难题的金钥匙，整体诊治、天人相应、治病求本、以平为期、一曰治神、以通为用、因势利导、三因制宜、胃气为本、知常达变等治疗思想，是临证的指路明灯。脾胃难治性疾病大多都是经过较多医院、较多医生久治不效而来求治的顽症痼疾，病程缠绵、病情复杂、病机各异，诊治时必须知常达变，独具只眼，在矛盾错综复杂的病理变化中找出反映疾病本质的主要矛盾，并以有效的治疗方法化解疾病的主要矛盾，而其它次要矛盾就会随之而解。我们把何教授辨治难治性脾胃病的临证思路归纳为抓主病、抓主证、抓主症、抓主因、抓主机、抓主脉、抓主体、抓主气，下面结合临床病例来介绍何教授的临床经验。
1 抓主病，驾驭病机
难治性脾胃病迁延日久，时常是几种胃肠道疾病或多系统疾病夹杂在一起，如胃病、食管病、肠病、肝病、胆病或其它脏器病同时发生，又多兼心理障碍，致使治疗困难，屡治不愈。但多种疾病中必有一个主病，成为当前病机中的主要矛盾。病是有特定病因、发病形式、病机、发展规律和转归的一种完整的病理过程，因此每一种病都有一个基本病机，如胃食管反流的病机是肝胆失疏，胃浊上逆；萎缩性胃炎的病机是脾胃虚弱，湿热蕴中，胃络瘀阻；功能性消化不良的病机是胃气阻滞，升降失调；溃疡性结肠炎的病机是湿热蕴肠，气滞络瘀，脾失健运。在多病夹杂中辨明了主病，就抓住了导致病证发展变化的主导病机，以主病为重点，兼顾其它病症来展开论治，往往能取得事半功倍的效果。
典型病案：萎缩性胃炎伴瘤变
贺某，男，59 岁，江西抚州市人。2008 年11月6 日初诊。
主诉：胃脘灼热、刺痛、嘈杂半年。
病史：嗜好烟酒30 余年，常常胃脘胀痛。半年来胃脘刺痛、灼热、嘈杂，在当地多个医院治疗不效，前往北京某大学附属医院诊治，胃镜诊断为“Barrett 食管、慢性萎缩性胃炎”，病理诊断为“食管炎、食管上皮柱状化生；胃窦及胃角中- 重度慢性萎缩性炎，结肠型肠上皮化生及部分腺管上皮轻度异型增生”。西医专家建议中医药治疗，遂回江西求治。
刻诊：胃脘灼痛，日夜不休，时疼痛如锥，嘈杂易饥，稍食则胀；纳差，口干，二便尚调，寐欠安定，疲乏无力，不能参加劳动；面青灰暗，舌质暗紫，两侧可见3 块黄豆大小的瘀斑，舌下络脉青紫粗张，舌苔薄黄少津，脉弦带滑。主病为“萎缩性胃炎伴瘤变”，病机为“瘀热互结，湿热蘊中，气阴亏虚”，治拟健脾养胃、清化湿热、逐瘀抗化，以经验方双蒲散加减。处方：蒲公英20g，蒲黄10g，太子参20g，北沙参15g，薏苡仁30g，丹参15g，赤芍15g，莪术10g，刺猬皮10g，穿山甲3g研末冲服，鸡内金10g，姜半夏8g，瓦楞子15g，白花蛇舌草15g，大黄3g，枳壳12g。14 剂。1 剂/ 日。
二诊：服药2 周，诸症见缓解，胃脘灼热及嘈杂明显好转，纳增，大便溏，舌脉如前。初见成效，守方去大黄，加三七3g研末冲服、土茯苓30g。21 剂。
诸症缓解，再以上方加减变化治疗3 月后，除偶有胃部灼热外，其余症状消失，精力旺盛，完全恢复劳动能力。面色变红润，舌色已转红活，左侧紫斑已消失，右侧紫斑缩小。复查胃镜，诊断为“Barrett 食管、萎缩性胃炎伴胃窦轻度糜烂”，病理诊断为“轻- 中度萎缩性胃炎，轻度肠上皮化生，未见异型增生”。仍以健脾益气养阴、清热逐瘀散结之法治疗5 个月，胃部无不适，体重增加11kg。2009 月8 月6 日于南昌大学一附院复查胃镜，诊断为“非萎缩性胃炎，Barrett 食管”，病理诊断为“中度慢性浅表性胃炎，轻度肠上皮化生”。嘱服猴菇菌片、六味地黄丸以巩固疗效。2 年后复查胃镜：非萎缩性胃炎，食管无变化。
按：本案为中- 重度萎缩性胃炎、结肠型肠上皮化生、异型增生，是典型的癌前病变。经过中医药近1 年的治疗，终于化险为夷。胃镜和病理学诊断，为中医治疗明确了方向和目标，也为治疗效果的评判提供了微观、客观的依据。其意义有三：①脾胃虚弱、湿热蘊中、瘀血阻滞是慢性萎缩性胃炎的基本病机，抓住了主病，就掌握了疾病的整体演变过程，以逆转癌前病变为治疗主线，目标明确，重点突出。②针对肠化、异化等癌前病变有的放矢治疗，自始至终选用了对肠化异化具有良好作用的药物，如土茯苓、白花蛇舌草、刺猬皮、石见穿、鸡内金等。③以病理结果为疗效评判依据，临床症状消失后仍坚持治疗半年，故治疗较彻底，疗效较巩固。
2 抓主证，掌控重心
辨证论治是中医认识疾病和治疗疾病最基本的原则，精确的辨证必然会带来良好的论治效果。证有单一之证，如肝气犯胃证、脾胃虚寒证、大肠湿热证等，辨治比较容易。证也有兼夹、复合之证，如内外上下寒热虚实夹杂证，辨治就相对困难。难治性脾胃病，往往是气滞、血瘀、湿阻、热蕴、寒凝、食积以及气血阴阳亏虚夹杂在一起，证候难以辨认，论治难以入手，致使难治难愈。但是在错综复杂的证候中必定有一个主证，抓主证就是分辨主次，去伪存真，找出在疾病中处于主要地位的主证，再以主证为重心进行论治，则可突出重点，对准难点，化难为易，攻克顽疾。
典型病案：糜烂出血性胃炎、胆汁反流性胃炎、慢性结肠炎
李某，男，50 岁，江西吉安人。2014 年11 月1 日初诊。
主诉：胃脘灼热、痞满、隐痛1 年余。
病史：患者素有胃胆疾病，近1 年病情发展，数家三甲医院诊断为“慢性胃炎伴糜烂出血”“胆汁反流”“十二指肠炎”“胃息肉”“胆囊息肉”“慢性结肠炎”“慢性喉炎”“前列腺炎”等。半年前曾在广州某医院行胆囊息肉和胃息肉摘除术，术后胃脘胀闷，稍饥则嘈杂，稍食则胀痛，胸骨后及上腹灼热，嗳气频繁，时泛酸水；口臭、口干，清晨口甜，傍晚口苦；纳呆食少，大便时干时溏，粘滞不畅，时夹黄白粘液，2~4 次/ 日；尿频涩痛，排尿不畅；面色萎黄，消瘦，寐差多梦，神疲乏力，形寒肢冷；耳鸣，胸闷，焦虑。因病痛难以坚持工作，曾到北京、上海、广州多家医院经中西医治疗，症状未能缓解。
刻诊：形体消瘦，面色萎黄，神疲忧愁，舌质暗红，舌苔黄、根部厚腻，舌下络脉曲张，脉细弦，右关略滑，两尺稍涩。辨证为湿热蕴中，肝胆失疏，脾失运化，胃浊上扰，心神不宁，气阴两虚，血脉瘀阻。主证为“肝胃不和”，病机是肝胆疏泄失调，脾胃升降失司，以小柴胡汤加味调和肝胆脾胃，复中焦升降之机。处方：柴胡8g，半夏10 g，黄芩10g，太子参15g，生姜5g，黄连4g，吴茱萸3g，白术15g，茯苓15g，蒲公英20g，木香10g，北沙参15g，海螵蛸15g，大黄3g，莱菔子10g。
上方加减变化治疗1 月后，病情大有好转，胃脘灼热消除，纳食增进，胸胁闷痛缓解，口臭口干口苦口甜均明显好转，睡眠见安，焦虑见轻，精神转佳，舌质转活，舌苔见薄。已初见成效，改用半夏泻心汤、参苓白术散等方加减，以寒热并治、健脾益胃、理气活血、平衡中焦。3 月后诸症基本消失，胃纳旺盛，睡眠安定，精力充沛，体重增加4.5kg，完全恢复工作。
按：患者数种疾病缠身，症状繁杂，综合分析病机大致为湿热蕴中，升降失司，肝胆失疏，横犯脾胃，胃浊上扰，脾失运化，气阴两虚，心神不宁，血脉瘀阻，久病及肾，肾气不足。病涉脾、胃、肝、胆、大肠、心、肾等多个脏腑，湿热、气滞、血瘀、浊扰与气血阴阳虚亏等交织，虚实相兼，寒热夹杂，气血同病，上下紊乱，心身不和。患者因病致郁，久治不愈。先抓住当前主病机“肝胆疏泄失调，脾胃升降失司”，以小柴胡汤加味调和肝胆脾胃，复中焦升降之机。经过1 个月治疗后，肝胆、脾胃气机升降之枢基本恢复协调平衡，主要症状得到有效控制，再用半夏泻心汤、参苓白术散等平衡中焦、健脾益气，其它症状也逐渐消除，1 年痼疾得以痊愈。
3 抓主症，执简驭繁
主症是存在于证候始终并决定疾病本质的症状和体征，是辨证的主要依据。每一种病证都有它特异性的主症，可以是一个症状和体征，也可能由若干个症状和体征组成，如嗳气、呃逆是胃气上逆证的主症，脓血便是大肠湿热证的主症，舌光无苔是胃阴亏衰的主症。抓主症就是依据疾病的主要症状而确定诊断并处以方药的辨证论治方法。难治性脾胃病患者常诉说从头到足、从外到内的十几个甚至几十个繁多症状，抓主症就是要在这繁杂的症状中抓住1~3个最关键的主要症状，从而对疾病的证候做出准确的判断，执简驭繁，有的放矢，随症治之。
典型病案：肝硬化、非萎缩性胃炎伴糜烂
黄某，女，53 岁，江西南昌人。2013 年7 月3日初诊。
主诉：脘腹胀满、大便溏薄1 年。
病史：从事商业贸易工作30 年，因应酬频繁饮酒，且时常醉酒。1 年来，右胁剌痛，胃脘胀满，且日益加重。胃镜检查：非萎缩性胃炎伴糜烂。彩超揭示早期肝硬化。肝功能检查异常：谷丙转氨酶58U，球蛋白36，透明质酸190.7ng/mL（↑），Ⅲ型前胶原31.04 ng/mL（↑），层粘连蛋白62.84ng/mL（↑），Iv 型胶原30.84 ng/mL（↑）。西医治疗2 月效果不显，转中医治疗。
刻诊：胁痛脘胀，食后胀甚，纳差。大便溏薄粘滞，1~2 次/ 日，口苦粘腻，夜寐不安，神疲乏力，颧部赤暗，络脉显露，口唇紫暗，手掌大小鱼际赤痕明显，舌质紫暗，舌苔黄厚腻，脉弦，右关滑，左关尺稍涩。抓住唇舌紫暗、苔黄厚腻两个主症，确定证候为脾胃湿热，肝络瘀阻，治以清化湿热，健脾助运，理气活血，方用连朴饮加味，嘱患者戒酒、适度运动。处方：黄连5g，厚朴10g，黄芩10g，半夏10g，芦根15g，生薏苡仁20g，茯苓15g，山楂15g，白术15g，丹参15g，枳壳20g，葛根30g，莱菔子10g。服药14 剂后胃胀减轻，纳食增加，大便好转，黄腻苔明显变薄。以上方加虎杖、当归、赤芍、鸡内金、三七、泽泻、荷叶等，治疗2 个月后症状基本消除，颧红络露明显减轻，口唇转红润，鱼际赤痕明显消退，舌质淡红，黄腻苔已净。化验肝功能正常，肝纤维化指标完全正常。改服中药颗粒剂2 月以巩固疗效。
按：患者虽为女性却嗜酒成性，脾伤生湿，湿蕴化热，形成湿热体质。湿热蕴阻肝脉，致肝络瘀阻日久，而发展为肝硬化。患者临床症状虽多，但唇舌紫暗，舌苔黄厚腻是其最明显的特征，为其主症。由此推断湿热体质为本，肝脉瘀滞为标，故治疗始终以清化湿热为主法，佐以活血化瘀，软坚化结，从而取得快速及稳定的治疗效果，症状迅速消除，实验室指标恢复。
4 抓主机，去伪存真
主机即病证的主导病机。病机是疾病发生和发展变化的机理，涵盖了病因、病位、病性、邪正关系、体质和机体反应性等。病机是辨析病证的基础和论治的前提，常说的“治病求本”就是“审察病机”“谨守病机”，然后审机论治。难治性脾胃病病机多错纵复杂，寒热虚实真假混淆，幽而难明，惑而难辨。何教授诊治疑难病时特别强调要细察病原，四诊合参，善于从复杂的病机变化中，明察秋毫，去伪存真，找出制约病证的主导病机，有的放矢，或正治或反治，出奇制胜。
典型病案：食管癌术后发热
吴某，女，62 岁，江西抚州市人。2007 年12月8 日初诊。
主诉：食道癌术后发热半年。
病史：本年3 月因“食管癌”在省城某医院手术治疗，术后经5 次化疗，身体日益消瘦虚弱，5 月上旬开始出现低热，经当地医院和原手术医院中西医治疗，低热仍持续不退。
刻诊：身有低热（38.2℃），两颧时感烘热，手心发热，心烦，口干，胸骨后梗塞不利，时泛酸，纳少，消瘦。初看似“阴虚发热”之证，查阅前医病历，曾用滋阴清热之剂无效，再详询病症，虽身热却喜衣被，颧热但面色萎黄，手心热却触之欠温，口干但喜热饮，胃中寒冷、喜温喜按，大便溏薄。舌质胖嫩，舌边齿痕明显，苔薄白，脉浮取芤滑，稍按则无力。四诊合参，确定为“脾气虚衰，虚阳外越”之阴火证。治拟健脾益气，热因热用，以补中益气汤化裁甘温除热。处方：黄芪30g，太子参15g，白术15g，当归10g，柴胡6g，茯苓20g，葛根15g，丹皮10g，青蒿12g，石斛15g，黄精15g，白花蛇舌草20g，半枝莲20g，石见穿15g。14 剂。
复诊：服药1 周后，身热渐减，2周后发热消退，颧热及五心烦热均除，精神好转，纳食增加，反酸已少。守方加减治疗1 月后，症状基本消失，身体逐渐康复，体重增加。后间歇服用扶正抗癌药，以防肿瘤复发。
按：患者因手术及化疗后出现低热，其两颧烘热、手心发热、心烦、口干等，看似“阴虚发热”之证，但细察病症，身热却喜衣被，颧热但面色萎黄，手心热却触之欠温，口干但喜热饮，又有胃冷、便溏之症，再参舌脉，舌质胖嫩，脉浮大，按之无力。四诊合参，其主病机是“脾气虚衰，虚阳外越”，诊断为“阴火证”，采用甘温除热的反治法，7 日热减，2 周热息，此正是谨守病机。
5 抓主因，审因论治
主因，即导致疾病发生的主要致病因素。脾胃病的常见致病因素有饮食、劳倦、七情、六淫、寄生虫及痰饮、瘀血等，其可以单独致病，也可兼杂致病。难治性胃肠疾病如胃食管反流病、慢性萎缩性胃炎、功能性消化不良、溃疡性结肠炎、肠易激综合症及慢性便秘等，大多数没有特异性的致病因素，而是多种致病因素共同作用的结果。但是在诸多的致病因素中必然会有起主要作用的病因，即主因。抓主因就是通过对四诊所收集的信息加以细致的分析和探求，找出其主因，审因论治。
典型病案：慢性便秘
章某，女，45 岁，江西德安人。2015 年5 月6日初诊。
主诉：便秘4 月余。
病史：大便干结难解4 月余，初起大便3~4 日一行，服泻下中药后大便1~2 日一行，但量少艰涩，脘腹胀满，当地医生用西药和通腑导滞、润肠通便等中药治疗均不效。
刻诊：大便量少粘滞，排出艰难，解之不尽，矢气频频，肛紧不舒，伴脘腹胀满，稍食则饱，头晕胸闷，喉如梗物，神疲乏力，心烦不安，情绪抑郁，寐差多梦。舌淡暗，舌下青筋显露、色紫，苔黄腻，脉细弦，两尺按之略涩。追问病史，患者平素性格内向，发病前因意见分歧与同事大吵，继而情绪不遂，大便秘结。辨证为气秘，兼热郁、湿郁、血郁、痰郁、食郁，以越鞠丸加味治疗。处方：香附10g，川芎10g，苍术10g，栀子10g，神曲12，枳实12g，生白术40g，当归10g，桃仁10g，杏仁10，莱菔子12g。10 剂。
5 月16 日复诊：排便明显通畅，基本成形，1次/ 日。腹胀减轻，矢气见少，纳食增加，咽喉已舒，情绪好转，舌苔转薄黄。已初见成效，守方加太子参20 g、厚朴12g，14 剂。半月后来电告知，大便完全正常，诸症基本消失。
按：大肠为传导之腑，气机调和是大肠正常传导的生理基础。患者便秘4 月，屡治不效，究其病原，仍因于情志所伤，肝气郁结，肝脾气机郁滞，致气、血、痰、火、食、湿等相因成郁，气郁则腹胀便滞，血郁则舌暗脉涩，湿郁则便溏苔腻，热郁则心烦苔黄，痰郁则喉如梗物。主因为情伤成郁，以越鞠丸行气解郁，佐以导滞通便。审因论治，立竿见效。
6 抓主脉，从脉论治
切脉是中医诊断最具特色的方法。抓主脉就是在疾病错综复杂、症假脉真时以脉象为辨证的主要依据，从脉论治。脾胃病在一般的情况下，脉和证是一致的，即脉证相符，但在一些疑难病和危重病中，可出现脉证不相应，甚至会出现脉证相反的情况。如中气下陷的阴火证，常常切到脉浮洪大，阳明腑实的燥屎证，有时脉反为迟细。因此，临证时须明辨脉证的真假以决定取舍，有时可凭脉象作为辨证与论治的主要依据。
典型病案：不完全性肠梗阻
艾某，男，39 岁，江西余江县人。2010 年9月11 日初诊。
主诉：大便闭结、腹痛腹胀10 天。
病史：患者于4 月份行胆囊腹腔镜取石术，术后大便失调，时水样腹泻，一日10 余次，时大便干结，甚时1 周不解。自9 月1 日起大便未解，腹痛腹胀，食入则吐，在县医院经西医治疗不效转省中医院住院，经X 线及B 超检查诊断为“不完全性肠梗阻”，曾用承气汤、五磨汤等方治疗大便仍不解，而来国医堂诊治。
刻诊：患者带输液瓶就诊，痛苦面容，腹痛阵作，脘腹胀满，肠鸣，右下腹触及拳头大小包块，质硬，压痛明显。两脉细弱，关部尤虚。结合望诊：面色苍黄，形体消瘦，精神萎靡，舌胖大色淡，齿痕明显，苔薄黄，辨证为“脾气虚衰，腑气闭阻”，治以塞因塞用，益气导滞，用黄芪汤健脾益气通便。处方：黄芪40g，生白术40g，茯苓20g，当归12g，肉苁蓉12g，枳实12g，厚朴10g，火麻仁15g，桃仁10g，灸甘草6g。4 剂。
二诊：大便仍未解，但矢气增多，腹痛腹胀减轻，精神好转，腹变软，右下腹包块见小，舌脉如前。守方加大腹皮12g、莱菔子12g，4 剂。
三诊：服药后第3 天清晨解出大量软便，右下腹包块随之消失，腹痛腹胀已止，能进食稀饭，精神明显好转，患者要求出院。继以黄芪汤健脾益气，行气活血，以防复发。1 月后回访，患者已基本康复。
按：患者胆囊术后5 个月出现不完全性肠梗阻，表现为大便闭结、腹痛腹胀、呕吐、右下腹包块，为阳明腑实之象，曾用承气、五磨等泻下通腑之剂不效。细心候脉，非滑数或沉实之象，而是细弱之脉，结合舌象和全身虚弱之候，乃为因虚致实，本虚标实，因脾胃气弱，推动无力，肠失传导，大便壅滞。故舍症从脉，塞因塞用，以大剂量黄芪、白术为君，补益中气以助运，肠运则便行，便行则塞解。
7 抓主体，辨体论治
抓主体，就是抓住患者主要的体质特征进行辨体论治，消除疾病发生发展的土壤。消化病的发生与体质密切相关，如球部溃疡多发生于气虚质和阳虚质之人，肠易激综合征、功能性消化不良易发生于气郁质之人，胃肠肿瘤易发生于血瘀质之人。体质又影响着疾病病机的变化，如瘀血质慢性胃炎患者多伴有中重度肠上皮化生或异化。何教授十分重视辨病辨证辨体相结合，把辨体论治作为治疗难治性脾胃病的新路径。
典型病案：疣状胃炎、肠息肉
廖某，女，64 岁，南昌市人。2010 年3 月10日初诊。
主诉：胃脘刺痛、胸闷不适2 年。
病史：患者性格内向，忧虑多愁。近4 年来，经多家省级医院检查诊断，陆续发现“结肠多发性息肉”“疣状胃炎（中度肠上皮化生，Hp (+)）”“脑垂体瘤”“甲状腺囊肿”“子宫颈息肉”等。每年CT 检查脑垂体瘤有不断增大趋势，结肠息肉年年摘除又年年有多个新的息肉生长。胃体黏膜痘疹样隆起日益增多，达数十枚，中西药治疗均无效。
刻诊：形体消瘦，面色苍黄，胃脘胀闷，左胁刺痛，胸闷，嗳气频繁，肠鸣，腹部时聚包块，情绪忧郁，喜叹气，大便时溏，纳少，夜寐不宁。舌质暗红，苔薄黄，脉细稍弦。辨体为“气郁质兼血瘀质”，辨证为“气滞血瘀证”。治宜疏肝理气，活血化瘀，佐以益气养血，血府逐瘀汤主之。处方：柴胡10g，白芍12g，枳壳15g，红花6g，当归10g，川芎8g，赤芍12g，石见穿15g，三七3g，刺猬皮10g，五灵脂10g，蒲黄10g，姜半夏10g，黄芪15g，郁金10g，鸡内金10g。7 剂。同时向患者解释病况，解除患者沉重的心理负担。
服药21 剂后，胁痛胃胀缓解，纳增，情绪转佳，舌暗见好，但时有烧心、寐差。守前方随症状变化加减治疗4 个半月，症状逐渐减轻。7 月28 日回原医院复查脑CT 及肠镜，脑垂体瘤未见增大，结肠未见有息肉生长。再在原方基础上加减变化治疗4 个月，症状基本消失，体重增加3.5kg。12 月29 日复查胃镜，结果为“非萎缩性胃炎，胃体疣状隆起消失，Hp(-)”，病理切片诊断为“浅表性胃炎，轻度肠上皮化生”。病已基本痊愈，为防止复发，嘱服逍遥丸、猴菇菌片及隔日服三七粉2g。
按：患者平素性格内向，情绪忧郁，以致肝气郁结。气郁则血滞，日久血行不畅，形成了“气郁血瘀体质”。患者全身多处有瘀血阻滞，而发生“结肠多发性息肉”“疣状胃炎”“肠上皮化生”“脑垂体瘤”“甲状腺囊肿”“子宫颈息肉”等瘀血病症。气郁血瘀体质成为了全身多处增生性病变的病理土壤，所以治疗的全过程，始终紧紧抓住气郁血瘀这一偏颇体质，在疏肝解郁的基础上或活血散瘀，或破血逐瘀，或软坚化瘀，经过10 个月的治疗，终于获得气行瘀除的良好效果。
8 抓主气，审时用药
主气，为一年四时主司的自然界气候，如春主气为风，夏主气为暑，长夏主气为湿，秋主气为燥，冬主气为寒。《脾胃论》说：“人身亦有四时。”一年四季的气候，有温热凉寒的变化，人体的脏腑阴阳气血与之相通应，亦发生着相应的变化。抓主气，就是在治疗脾胃病时要关注四时气候，在组方用药时要充分考虑季节气候对疾病的影响，选用一些时药，协调人体与外界环境的关系。
典型病案：暑湿腹泻
万某，男，2 个月零25 天，江西南昌县人。2011 年7 月19 日初诊。
主诉：大便水样泻20 日。
病史：患儿出生时身体如常。20 天前开始大便溏泻，1 日数次，经县医院治疗不效，便如水状，而转某儿童医院住院，经抗炎、止泻、补液等多种方法治疗腹泻仍不止，一日10 余次，进食或进水5分钟后即水样泄泻，花去医药费近万元。因怀疑为胃肠先天畸形建议转上海治疗，父母在临行前一天下午抱患儿请中医试治。
刻诊：泄泻清稀，小便短黄，精神萎靡，低热，头汗，口渴欲饮，皮肤枯瘪，哭而无泪，腹胀而软，肠鸣声响，肛门不赤，舌质偏红，苔黄白腻，指纹青紫达命关。辨证为“暑湿腹泻”，治拟审时用药，清暑化湿，和中止泻，以新加香薷饮合藿香正气散化裁治疗。处方：银花4g，连翘3g，厚朴花2g，香薷2g，扁豆3g，藿香3g，佩兰3g，黄连1g，荷叶3g，葛根5g，车前子3g。2 剂。
2 天后患儿父亲来电话告知，服药1 剂后大便即成糊状，1 日3~5 次，服药2 剂后大便已成条状，1 日2 次，身热见退，饮食正常，病已痊愈。
按：7 月中旬，南昌正值炎热之时，天暑下逼，地湿上蒸，湿热弥漫。患儿正气未充，脾胃娇嫩，最易感受湿热病邪，致运化失司，水谷不化，故腹泻不止。西医不论气候变化，千篇一律消炎止泻，花费万元而不效。中医治病讲究“天人相应”，辨证为暑湿腹泻，遵《内经》“以时调之”之旨，治拟清暑化湿，和中止泻。1 剂知，2 剂愈，花费不满10 元。
（原载于《江西中医药》2016 年第2期）
