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从脾胃论治气化病的理论与临床探讨
2023-03-15 22:06 何晓晖 

摘要:机体通过气化作用而实现物质转化、能量转化和形能转化,维护着人体新陈代谢的动态平衡。气化病是指人体气化稳态失常而导致的疾病,大致分为阳化太过、阳化不及、阴化太过、阴化不及四大类。气化与五脏六腑的生理功能密切相关,气化病是由于脏腑失调气化失司所致。脾胃是人体气化之枢杻,与气化病的发生关系最为密切。笔者从中焦脾胃入手论治多种气化病,取得较明显的临床疗效。

关键词:气化;气化病;脾胃

气化,是指通过气的运动所产生的各种变化。《庄子·知北游》说:“气变而有形形变而有生。”《易纬》说:“气化流行生生不息。”大自然由于气的运动变化而产生了天地间的万事万物,人体由于气的运动变化而维持着生命的新陈代谢。

1 气化病的概述

气化是生命最基本的特征之一,人体的生、长、壮、老、已的生命过程,无不根于气的升降出入和聚散离合的运动变化[1]。《素问·阴阳应象大论》说:“阳化气,阴成形”“味归形,形归气;气归精,精归化;精食气,形食味;化生精,气生形……精化为气。”由于气化的作用,而引起人体内物质新陈代谢的各种变化,包括物质转化(物质与物质之间的转化),能量转化(能量与能量之间的转化),形能转化(物质与能量之间的转化)。具体地说如食气化精、饮水化津、精化为气、气化为精、精化为血、精血互化、精气生神、气血互生、气化津液、津化为气、津液化汗、津血互生等等,都是气化的具体表现。

现代医学认为,新陈代谢是生命现象的基本特征。新陈代谢包括合成代谢和分解代谢两个方面,两者同时进行,相反相成,构成代谢的统一体并维持着动态平衡。《素问·阴阳应象大论》说:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”阴阳变化同样也是气化的最基本规律,正如《正蒙注》说:“气化者一阴一阳”,气化即阴阳之气的变化。“阴阳之化”包括“阳化”和“阴化”两种运动形式。阳化即“阳化气”,是“由阴化阳”的过程;阴化即“阴成形”,是“由阳化阴”的过程。精气学说认为,构成天地万物的气,有无形和有形两种基本状态,一种是以弥散而剧烈运动的状态存在,细微而分散用肉眼难以看到,故称之为“无形”;另一种是以凝聚而稳定的状态存在,由细小分散的气,凝集而形成看得见、摸得着的实体称之为“形质”。习惯上把弥散状态的无形之气称为“气”,气属阳;而把有形质的实体称为“形”形属阴。形与气之间处于不断的转化之中由“气”转化为“形”是“阴化”的过程如“气生形”、“气归精”、“气生血”、“气生津”等;由“形”转化为“气”是“阳化”的过程如“形归气”、“精化气”、“津化气”等。食物经消化变成为低分子物质,吸收后在体内合成体组织的高分子物质的过程,称为合成代谢或同化作用,系吸能反应,即属于“阴化”的过程。体组织的高分子物质分解为低分子物质的过程,称为分解代谢或异化作用,系放能反应,即属于“阳化”过程。

阳化与阴化是生命气化的全过程,是人体新陈代谢相反相成的两个方面,两者之间维持着动态平衡,正常的生命活动才能得以保证。气化的中枢在脾胃,气化的启动在少阳肝胆,人体与外界气化门户在玄府,气化的动力为命门原气[2],气化的场所在三焦。气化过程的有序进行,是脏腑生理功能协调互用的结果。如果脏腑功能活动障碍气化失常,则会发生物质转化、能量转化、形能转化的紊乱,可影响精、气、血、津液的新陈代谢及其相互转化,导致各种精微物质的生成、输布、转化、排泄障碍从而导致各种“气化病”的发生。

气化病是指人体气化稳态失常而导致的疾病。《素问·举痛论》说:“百病皆生于气”,气化病有广义气化病和狭义气化病之别。广义的气化病包括了气的运动障碍而导致的一切疾病,范围极为广泛。而狭义的气化病是指人体物质与能量代谢中发生的气、血、精、津液等生成、输布、转化、排泄障碍所致的气化异常性疾病。现代医学中的代谢性疾病、营养性疾病和部分内分泌疾病属于狭义气化病的范畴。本文讨论的只局限于狭义的气化病。

气化障碍主要包括气化过度和气化不足两个方面。根据阴阳气化理论把气化病分为阳化太过、阳化不及、阴化太过、阴化不及四大类型[3]。

1.1 阳化太过在形能转化的过程中,由阴化阳太过,即表现为分解代谢偏亢,能量释放过多,机体的机能亢进,此以阴虚内热证最为多见。表现为低热、恶热、消谷善饥、消瘦、盗汗、口干、心悸、舌红少苔、脉数等。常见的中医病证有瘿气、消渴、痨病等。西医学中的甲状腺功能亢进、糖尿病、结核病等消耗性疾病多属于这一类的气化病。

1.2 阴化太过在形能转化的过程中,由阳转阴太过,即合成代谢异常,有形物质化生过多,并在体内滞留或堆积。常见的中医病证有肥胖、痰饮、胸痹、臌胀、结石、痛风等。西医学中的肥胖症、脂肪肝、高脂蛋白血症、动脉粥样硬化、胆结石、尿结石、痛风等代谢障碍性疾病多属于这一类的气化病。

1.3 阳化不及在形能转化的过程中,由阴转阳不及,即表现为分解代谢偏衰放能反应不足,机体的机能低下,或脏腑阳气不足而气化不利,常出现阳虚内寒或气不化水证。常见的病证有水肿、痰饮、关格、少汗、带下、唾涎等。西医学中的甲状腺机能减退症、肾上腺皮质功能减退症、心功能衰竭水肿、肾功能衰竭水肿、肝功能衰竭腹水等脏器衰弱性疾病多属于这一类气化病。

1.4 阴化不及在形能转化的过程中,由阳转阴不及,即合成代谢减弱,精微物质生化过少,能量储存不足,机体营养状态低下。常见形体消瘦、精血亏虚、津亏液燥等病理现象。西医学中的低血糖症、低蛋白血症、营养不良症、贫血症、干燥综合症等多属于这一类的气化病。

阴阳是对立统一的,气化的阳化与阴化过程,既是相互对立和制约的,又是相互依存和促进的。《素问·阴阳应象大论 》说:“阴胜则阳病,阳胜则阴病”,阳化太过可以引起阴化不及,阴化不及又可引起阳化太过、故两者往往同时存在;阴化太过可以引起阳化不及,阳化不及又可引起阴化太过,故两者也往往同时存在。阴阳互根,阴损可以及阳,阳损可以及阴,阳化不及与阴化不及也可相互影响。

2 从脾胃治疗气化病的生理病理学基础

气化是脏腑生命活动的体现,只有五脏六腑生理功能的协调统一,才能维持人体气化的平衡稳态。气化与五脏六腑的功能息息相关,尤其是与脾胃、肾、肝胆、肺、三焦关系最为密切。肾为人体气化的原动力。肾为水火之脏,藏精主水,肾阴肾阳是人体阳气和阴液之根本,是生命阴阳气化的动力和源泉,肾阴肾阳的动态平衡,是人体气化稳态的根本保障,所以古人说“命门为气化之源”。肝胆是人体气化调节器。肝应于春,主疏泄和升发,肝气的条达能启动和升发脏腑之阳气,调畅脏腑之气机,在人体气化中具有着重要的调节作用,正如张锡纯所说:“肝主气化”。肺斡旋人体的气化。肺为气之主,具有主持和调节全身各脏腑经络之气的作用;肺主呼吸又主皮毛汗孔,是人体与外界气化交流的门户,通过呼吸运动实现体内气体的吐故纳新,清气(氧气)是生命新陈代谢必需的最基本物质,所以《医学衷中参西录·气病门》认为肺能“斡旋全身统摄三焦气化”。三焦是人体气化的场所。三焦是运行元气、水液、水谷的通道,也是生命气化的场所“上焦如雾 ”“中焦如沤”“下焦如渎”通过上中下三焦功能的环环相扣,使水精四布,弥漫周身,全身的精气、血液、津液在三焦的作用下相互渗透与转化,并达到动态平衡[4]。肾、肝、肺、三焦的功能失调均可引起气化障碍,导致气化病的发生。

脾胃是人体气化的枢杻与蛋白质代谢、糖代谢、脂肪代谢、水液代谢关系十分密切在生命新陈代谢中具有十分重要的作用。脾胃功能失常,可导致代谢系统功能障碍,而成为气化病发生的最重要原因之一,如《脾胃论》所说:“内伤脾胃百病由生 ”,“百病皆由脾胃衰而生也。”饮食失宜是导致脾胃气化失调的主要原因,如饥饱失常、五味偏嗜、过食肥甘、偏嗜烟酒等均可损伤脾胃。脾胃失健则运化水谷和水湿功能失常,以致中焦气化失司,百病丛生。当前气化病发病率不断走高,与现代人的饮食结构和生活习惯的改变密切相关。脾胃功能在人体气化中的重要作用体现在四个方面:

一是脾主散精。《素问·经脉别论 》说:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精。”《脾胃论》说:“饮食入胃,阳气上行,津液与气入于心贯于肺,充实皮毛,散于百脉。”胃主受纳水谷,饮食物经过脾胃的消化、吸收、转运作用而化生为营卫气血津液,从而灌溉脏腑经络、四肢百骸,以维持人体正常的生理功能。糖、脂肪和蛋白质等供能物质的代谢,属水谷精微物质的转输化生过程。而水谷精微的化生、转输、利用,主要在于脾之运化功能。若脾失健运,则阳气不能布升,气化失司,失于散精,水谷精微(脂肪、糖、蛋白质等)失于输布,致浊阴内聚生浊生湿,成痰成饮,故称“脾为生痰之源 ”。痰浊内蕴或化为膏脂堆积于体内,发为肥胖症;或沉聚于肝脏,发为脂肪肝;或蕴阻于血脉,形成高脂血症和动脉粥样硬化症;或痰浊蕴积胆腑,湿从热化,湿热蕴蒸日久煎熬成石,发为胆结石。

二是脾胃为“生化之源”。精、气、血、津液的生化源头均在脾胃。正如《灵枢·决气》说:“中焦受气取汁。”《病机沙篆》说:“气之源头在乎脾。”《景岳全书》说:“血者水谷之精也,源源而来,生化于脾。”《血证论》说:“脾主消磨水谷,化生津液。”精、气、血、津液的化生均来源于脾所运化的水谷精微。脾胃健运,化源充足,则气血旺盛、津液充足,机体得养。若脾失健运,运化失常,则生化无源,合成代谢不足,或阴精衰少,或阳气虚衰,或营血亏虚,或津液不足,则机体失养,百病由生。

三是脾胃是全身气机升降之枢纽。升与降,乃是脏腑阴阳气血最基本的运动形式。人体正常的新陈代谢,以脾胃为轴心,清阳自脾而升,浊阴由胃而降。两者一升一降的矛盾运动,成为人体气机升降的枢纽[5]。脾胃属土,土具有冲和之性,通过阳升阴降的枢纽机制,以调衡脏气本身及脏气之间的阴阳之气,以达到“气归于权衡”“以平为期”的生理要求,这是维持生命气化相对平衡、防止其太过与不及的重要调节机制。脾胃气机升降正常,出入有序则表现为“清阳出上窍,浊阴出下窍;清阳发腠理,浊阴走五脏;清阳实四肢,浊阴归六腑”的阴阳气化平衡状态,故《医门棒喝》说:“脾脏独主转运而升清降浊”“升降之机者,在乎脾胃之健运。”若脾胃升降失常,枢纽之机失职,则致使五脏六腑、阴阳气血平衡失调,从而导致各种气化病的发生。

四是脾主运化水湿。脾一方面将津液上输于肺,通过肺的宣发肃降使津液布散至全身;另一方面脾气也可以将津液直接向四周布散至全身各脏腑,即《素问·玉机真藏论》所说的 “以灌四傍”的生理功能。《景岳全书·肿胀》说:“水惟畏土,故其制在脾。”脾为制水之脏,若脾失健运,水液输布代谢障碍则停聚为病,或聚湿生痰为痰饮,或泛溢肌肤为水肿,或水停于中为臌胀。

3 从脾胃论治气化病的临床探索

气化与五脏六腑的生理功能密切相关,尤其与脾胃、肾、肝、肺、三焦的关系最为密切。所以治疗气化病也要从调衡上述脏腑的阴阳、气血、升降等入手,以平为期。气化理论的核心是自稳平衡的思想[6]脾胃为中土“中焦如衡”含中和之气,是人体气化之枢杻。所以在气化病治疗中更具有重要意义《万病回春》说:“调理脾胃者,医中之王道也。”多年来笔者从调衡脾胃入手论治气化病,常常获得明显疗效,现介绍如下:

3.1 阳化太过,治宜清中滋脾制阳

阳化太过为分解代谢偏亢,物质消耗增加,能量释放过多,临床以阴虚内热证最为多见。如:甲状腺功能亢进症(瘿气)基础代谢率增高,分解代谢过于旺盛。多数患者呈典型全身性高代谢症状,多以畏热、多汗、多食、消瘦、急躁多怒、瘿肿、眼突、手抖、舌红、脉数等为主要症状。其病理机制大多为肝郁化火,阴虚阳亢。糖尿病(消渴)因大量糖从尿中排出,脂肪、蛋白质分解代偿性增加,其基本病机是阴虚为本,燥热为标。燥热甚则阴愈虚,阴愈虚则燥热愈甚,燥热伤胃,胃火炽盛,发为中消,表现为胃脘嘈杂、消谷善饥、口干口渴、大便秘结、消瘦等。肺结核病(肺痨)为消耗性疾病,多表现为分解代谢增加,常出现骨蒸潮热、五心烦热、颧红升火、干咳咯血、咽干口燥、盗汗、消瘦、舌红少苔等阴虚火旺症状。总之,阳化太过之气化病的病机是阴气不足,不能制阳,阳亢生内热。脾胃为阴精阴液生化之源。正如《寿世保元》所说:“脾散于五脏为涎、为唾、为涕、为泪、为汗其滋味渗入五脏,乃成五汁,五汁同归于脾。”治疗阳化太过之气化病,宜清中滋脾以制阳,脾胃得滋则阴生,阴生则阳消,阳消则热除。纵观当代名医名方,大凡治疗甲状腺功能亢进、糖尿病和肺结核的名验方均是以养阴清热为主线[7]。笔者临床多用增液汤、玉女煎、益胃汤、沙参麦门冬汤、知柏地黄汤等加减变化,治疗阳化太过之气化病,效果明显。

案举1:黄某,男,23岁,硕士研究生,江西抚州市人,2009年8月初诊。心悸、手抖、汗多2个月。患者2个月来身体日瘦,心悸不宁、心烦易怒、抖、多汗、胃脘嘈杂易饥,口干口苦。西医诊断为甲状腺功能亢进症,在省市西医院用他巴唑、心得安、强的松等西治疗1月余,症状不减反日益加重。复查T3:40∙3nmol/L(正常值12~22nmol/L)T4:11.99nmol/L(正常值3.98~6.8nmol/L)TSH小于0∙005nmol/L。诊时舌质红苔黄,脉细滑数。中医辨证为肝郁火旺,阴虚阳亢。治拟清中养阴,泻肝降火,予增液汤合龙胆泻肝汤加减:生地15g,麦冬15g,玄参15g,龙胆草5g,黄芩10g,栀子10g,柴胡6g,当归10g,车前子12g,泽泻10g,夏枯草15g,丹皮10g,赤芍12g,钩藤30g(后下),甘草4g。1日1剂,水煎分2次服。停西药心得安和强的松。服药7剂后诸症见缓,手汗已少,心悸与手抖稍平,舌苔薄黄,脉细数。上方去车前子,加女贞子15g、旱莲草15g。服药3周后,症状均明显好转。复查T3、T4有明显下降。在此方基础上合知柏地黄汤加减变化治疗2个月后,症状基本消失,体重增加9公斤。复查T3、T4已正常。嘱减少他巴唑剂量,并服用参苓白术颗粒和知柏地黄丸以巩固疗效。8个月后随访一切如常。

3.2 阴化太过,治宜健中运脾消阴

阴化太过,为分解与合成代谢异常,有形物质化生过多,并在体内滞留或堆积。如脂类代谢障碍,体内脂肪堆积过多,可发生肥胖症、脂肪肝、高脂蛋白血症、动脉粥样硬化等疾病。上述疾患大多为痰浊积聚、血运不畅所致,痰、湿、瘀等有形之阴邪是这类气化病的主要病理因素。脾主湿,湿为阴凝之邪,脾为生痰之源,所以此类疾病与脾的关系最为密切。笔者常采用健中运脾消阴法治疗这类气化病,脾健则湿化,湿化则痰消,痰消则瘀除。常用方剂有平胃散、胃苓汤、苓桂术甘汤、防己黄芪汤、理中汤、二陈汤、温胆汤、三子养亲汤、藿朴夏苓汤等。国医大师李振华治疗肥胖症的名方理脾健运汤就是通过温中健脾、祛痰化湿来取效的[8]。胆结石的发生与胆固醇代谢和胆红素代谢障碍有关,多为脾不化湿,湿从热化,湿热壅阻肝胆,煎熬胆汁,日久结成砂石,形成胆石症。治疗胆结石症,除疏肝利胆、清利湿热外,还要重视治痰治脾。关幼波教授认为“血中胆固醇增高,中医则多从化痰论治”提出“治黄要治痰,痰化黄易散”、“治痰实为治脾”的论点[9]。痛风是一组嘌呤代谢紊乱所致的疾病,其临床特点是高尿酸血症及由痛风石而引起的反复发作性痛风性关节炎。痛风的主要病理因素是湿、痰、热、瘀,其标在筋骨关节,其本在脾肾。痰浊阻滞是最为常见的临床证型之一。国医大师朱良春善用土茯苓治痛风病,他指出:“此乃嘌呤代谢紊乱所引起,中医认为系湿浊瘀阻,停着经隧而致骨节肿痛、时流脂膏之证,应予搜剔湿热蕴毒,故取土茯苓健胃祛风湿之功,脾胃健则营卫从,风湿去则筋骨利。”[10]

案举2:赵某,男,35岁,货车司机,江西临川人,2009年8月初诊。体重剧增、胸闷、嗜睡1年余。患者素体肥胖,1年来体重增加约15kg(身高167cm,体重84kg,腰围130cm),胸闷,腹大胀满,食后脘胀,昏昏嗜睡,睡时鼾声如雷,大便不畅。舌而胖有齿痕、苔白稍腻,脉弦滑缓。因为头晕、嗑睡无法从事司机工作。血脂检查胆固醇8.7mmol/L,甘油三酯3.86mmol/L。肝脏 B超检查提示“重度脂肪肝”。西医诊断为肥胖症、高脂血症、脂肪脾;中医辨证为脾失健运,痰浊内蕴。治拟健中运脾,消痰化浊,用平胃散、二陈汤、三子养亲汤合方加:苍术12g,厚朴12g,法半夏10g,陈皮8g,茯苓15g,白芥子10g,苏子10g,莱菔子12g,山楂15g,鲜荷叶30g,葛根15g,郁金10g,石菖蒲8g。1日1剂,水煎分2次服。同时嘱病人增加运动和调控饮食。上方加减服2个月后,体重减轻12.5kg,腰围缩小5.3厘米。复查血脂胆固醇7.2mmol/L甘油三酯2.3mmol/L。肝脏 B超检查提示 “轻中度脂肪肝”。病人诉头晕消失,嗜睡明显好转,胸闷和腹胀已轻,大便正常,能胜任开车工作。

3.3 阳化不及,治宜温中益脾助阳

阳化不及多为分解代谢偏衰,放能反应不足,脏腑阳气虚衰,阳不化气,则机体机能低下,气化失职,推动、温煦、固摄作用减弱,导致气不化水,气不化汗,气不摄津,而发生水肿、痰饮、臌胀、少汗、带下、唾涎等病证。脾为中阳,是气机升降之枢,生命气化有赖于脾阳的鼓动,若脾阳不振则升发无力,或水气湿气不化而为肿、为臌为饮、为痰,或气不化津、摄津而为带下清稀、为唾涎不止等。阳化不及的气化病治宜“温药和之”以温中益脾助阳,使中阳振奋,升降相宜,诸恙自除。常用方剂有实脾饮、理中汤、小建中汤、苓桂术甘汤、五苓散、补中益气汤、升阳除湿汤等。因为肾宅元阳,能温煦脾阳,所以在助脾阳的基础上也要注意温补肾阳,以益火之源。

案例3:艾某,男,61岁,农民,江西东乡人1992年8月23日初诊。周身水肿1周。患者因早期胃癌于2个月前已做胃全切除术,手术顺利,术后胃纳欠佳,大便时泻,甚时1日4-6次。1周来,下肢及头面浮肿,午后两足肿甚,肢体沉重,步行艰难,胸闷腹胀,不思饮食,小便量少。检查:面色萎黄,颜面浮肿,腹部胀满,两小腿肿如水桶,按之难复,舌体胖大有齿痕,苔白滑腻,脉沉缓。胃X光钡餐检查吻合口无异常,心肺正常;肝功能和尿化验均正常。西医诊断为营养不良性水肿,中医辨证为脾虚水泛,治拟温中健脾、通阳利水,予理中汤、参苓白术散、五皮饮合方加减:红参6g,干姜5g,白术5g,茯苓皮20g,黄芪30g,山药15g,薏苡仁30g,扁豆15g,大腹皮12g,陈皮6g,猪苓12g,泽泻12g,大枣5枚,1日1剂。并嘱合理加强营养,进乌鱼、甲鱼之类食品。服药7剂后,水肿明显消退,纳食见增,大便转实,1日2-3次,腹胀已轻,精神好转。以上方加减连续服药1个月,水肿完全消除,大便如常,面色转红润,饮食基本恢复到病前状况,舌象脉象明显好转。停止服药,嘱注意饮食与休息。连续随访12年,一切正常,并能参加日常田间劳动。

3.4 阴化不及,治宜补中健脾育阴

阴化不及,即合成代谢减弱,精微物质生化过少,能量储存不足,机体营养状态低下。脾胃主受纳运化水谷,为精、血、津液、髓等阴性物质的生化之源,若精、血、津液的生化不足,主要责之于脾胃。脾胃虚弱,运化失司,则生化无源,或致阴精衰少,或致血液虚亏,或致营阴亏损,或致津液不足。低血糖症、低蛋白血症、营养不良症、贫血症、干燥症等阴化不足之气化病,大多与脾胃功能失调相关,临床上治疗此类疾病,多从脾胃入手,采用补中健脾育阴法,大多能取得较满意的效果,笔者常用方剂有参苓白术散、资生丸、归脾汤、薯蓣丸、健脾益营汤(笔者经验方)等。

案例4:龚某,男,24岁,大学生,江西崇仁人,2009年7月初诊。食少、消瘦、乏力10余年。患者自幼身体虚弱,食少便溏。目前因学习繁重,症状加重,难以坚持学习。症见骨瘦如柴(身高178厘米,体重54公斤)精神疲倦,四肢乏力,纳少,食后腹胀,大便稀溏,一日数行,口干,头晕,易出汗,易感冒,白天常自汗,夜间常盗汗,冬天肢冷,夏天怕热,面黄无华,唇红,舌质瘦小色偏红,苔薄少津,脉大数而无力。实验室检查除轻度贫血外无异常。西医诊断:营养不良、贫血。中医辨证:脾胃虚弱,营血亏虚。治拟补中健脾,养血益营,方用参苓白术散合健脾益营汤加减:太子参30g,党参15g,炒白术15g,茯苓30g,山药15g炒薏苡仁20g,炒扁豆15g,炒葛根15g,莲子肉15g,百合15g,五味子10g,麦冬12g,焦山楂12g,乌梅10g,陈皮6g。1日1剂,水煎分2次服,服药2周后诸症均明显改善,食欲增加,大便见实,次数减少,精神好转。仍以上方加减变化,共服药3个月,体重增加7.3公斤,体质明显好转,面色转红润,精神已佳,进食大增,大便成形,1日1-2次,已能完成各项学习任务,全家欢喜。

参考文献

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