[摘要]中医药治疗慢性萎缩性胃炎具有鲜明特色和优势。何晓晖教授从事中医临床工作五十余年，擅长治疗脾胃病,尤其是治疗慢性萎缩性胃炎学验俱丰,形成了独特的“四步六要十二法”治疗经验,创制了治疗慢性萎缩性胃炎系列经验方。何教授遵循《内经)"治未病"之旨,分四步论治慢性萎缩性胃炎,以达“未病先防,已病防变,病愈防复"之目的。即第一步:舍病从证,辨证除症;第二步:病证结合，标本同治;第三步:无证从病,逆转病理;第四步:整体调养,护胃防复。四步论治CAG实用易行,疗效确切,能有效阻止萎缩发展,截断“炎癌转化”,防止瘤变癌变,减少愈后复发。

[关键词]何晓晖;慢性萎缩性胃炎;四步论治;已病防变;病愈防复

慢性萎缩性胃炎( chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜上皮和腺体萎缩、胃黏膜变薄为特征的常见难治性疾病。CAG常伴有肠上皮化生和异型增生等胃黏膜癌前病变,因此本病被认为是胃癌的癌前疾病。本病属中医“胃痞”“胃脘痛”“嘈杂”的范畴,中医药治疗本病具有鲜明的特色和一定的优势。笔者从医五十余年,每年治疗CAG患者逾千例,在长期的医疗实践中积累了一些经验，大多数患者都有明显的疗效,其中许多患者获得治愈[1]。我将治疗CAG的经验总结为“四步六要十二法”，下面简要介绍四步论治CAG的心得体会，供同道们参考。

CAG病因病理机制复杂,其发生是多种因素综合作用的结果，如幽门螺杆菌(Helicobacter py-lori,HP)感染,食物、吸烟、饮酒、高盐、药物等物理化学因素对胃黏膜的损害,十二指肠液和胆汁反流损伤胃黏膜屏障,胃黏膜营养因子缺乏,并与自身免疫、遗传基因、年龄因素密切相关。CAG“炎癌转化”演变模式是“HP感染→慢性浅表性胃炎→CAG→肠上皮化生→上皮内瘤变→胃癌”。中医认为CAG的发病与饮食不节、情志失和、外邪犯胃、胆浊扰胃、药物伤胃以及先天禀赋不足、后天脾胃虚损等因素有关,致使脾失健运,胃失和降,中焦升降失调，从而产生气滞、食积、湿阻、痰凝、热郁、血瘀等病理变化,进而致脾胃纳运失调,脾气虚弱,气血阴津生化乏源,胃络失养,胃膜虚损。CAG的病位在胃,与脾肝肾关系密切。CAG的基本病机为脾(气)胃(阴)虚弱,湿热毒蕴，胃络瘀阻。病理特点是本虚标实、虚实夹杂,本虚多是脾胃气阴亏虚，标实主要是气滞、血瘀、热蕴、毒结、湿阻、食积、寒凝等。CAG久病必瘀，胃络瘀阻，血循不利,胃体失于气阴滋养,热毒内蕴,久之黏膜腺体萎缩、肠上皮化生,甚至瘤变癌变[2]。

CAG是一个慢性难治性疾病,病情复杂,缠绵难解,故短时间内不可能达到治愈，必须分阶段、长时间治疗(一般需3~6个月)[3]时。我遵循《内经》“不治已病治未病"之旨,分四步论治CAG,以达“未病先防,已病防变,病愈防复”之目的。即第一步:舍病从证,辨证除症;第二步:病证结合,标本同治;第三步:无证从病,逆转病理;第四步:整体调养,护胃防复。几十年临床实践证明，四步论治CAG实用易行,疗效确切,能有效阻止萎缩发展，截断“炎癌转化”，防止瘤变癌变,减少愈后复发。

1.第一步:舍病从证 ,辨证除症

治疗CAG的第一步为舍病从证,同病异治,辨证施治,消除症状。此阶段不为病拘，而是以中医整体观为指导,以辨证论治为核心,对全面、系统收集的资料包括症状、体征、舌象和脉象等进行综合分析,做出正确的辨证,施以精准的方药,消除患者的临床症状。这一阶段的主要任务是:一要在较短时间内迅速消除临床症状,解除患者的痛苦,以增强患者治愈疾病的信心;二要增加患者的饮食而促进营养的摄入,改善全身的衰弱状态。此阶段一般需要1.0~1.5个月。

辨证论治是第一步的法宝。此阶段精准的辨证和论治,是迅速取得疗效的保证。CAG常见的证型有肝胃气滞证、肝胃郁热证、脾胃湿热证、脾胃虚弱证、胃阴不足证、胃络瘀阻证等，因为病延日久,常常是脾胃同病、气阴亏虚、寒热兼夹、气血失调、阴阳互损,虚实相兼,病情错杂,故临床上以寒热虚实错杂证为常见[3]。此阶段以“衡"为主法,和胃复衡[4]。具体治法有健脾益气、滋阴养胃、清热化湿、疏肝理气、消痞除胀、行气止痛、导滞通降、运脾祛湿、活血化瘀、制酸安中等。此阶段根据不同的证候类型选用我的8个调胃经验方加减治疗,其中和中调胃汤适用于CAG属寒热虚实夹杂者,润中调胃汤适用于CAG属胃阴亏虚者,温中调胃汤适用于CAG属脾胃虚寒者,清中调胃汤适用于CAG属胃火炽盛者,清化调胃汤适用于CAG属中焦湿热者,疏肝调胃汤适用于CAG属肝胃不和者，降逆调胃汤适用于CAG属胃气上逆者,逐瘀调胃汤适用于CAG属胃络瘀阻者[5]。

人以胃气为本,开胃是治疗CAG的第一要务，开胃就是增强食欲,增加食量。CAG患者大多有脾胃虛弱,饮食不振,营养不良,故此阶段首要任务是健脾开胃,增加饮食。患者胃口好了,进食增加了,营养得到改善,气血生化有源,全身虚弱状态就能得以好转,患者就有了战胜疾病的信心,从而有利于下一步的治疗与康复。辨证论治仍是开胃的金钥匙,在辨证的基础上选用一些开胃药,如消导开胃,用谷芽、麦芽、神曲、鸡内金、莱菔子;酸甘开胃,用山楂、乌梅、五味子、甘草等;苦寒开胃,用黄连、大黄、龙胆草、蒲公英等，苦寒健胃,但剂量要小,大则反伤胃;芳香开胃,用砂仁、寇仁、荷叶、藿香、佩兰、石菖蒲等。胃主受纳，脾主运化,只有纳运相助,食物才能得以消化和吸收，所以开胃必先健脾，脾运健才能胃纳佳。

许多CAG患者以胃脘痞满为主诉,患者胃脘痞闷，如压重物,不思饮食,食后胀满,这是临床上最难以消除的顽固性症状。可依据辨证结果采用运脾除痞、祛湿除痞、行气除痞、导滞除痞、补中除痞等方法,使胃脘痞满症状得到解除。健脾消痞法适用于脾运失健，气机阻滞之胃脘痞满者,常见脘部痞满、不知饥饿、食少、食后胀甚、大便溏薄等,方用六君子汤、枳实丸加减,常用药物有红参、党参、白术、茯苓、山药、薏苡仁、陈皮、枳壳等。理气消痞法适用于肝胃失和、胃气不降之脘腹痞满者,常见胸胁胀闷、嗳气频作、嗳气和矢气则舒、脉弦等,方用柴胡疏肝汤合四磨汤加减,药用柴胡、枳实、枳壳、厚朴、青皮、槟榔、大腹皮、莱菔子等。祛湿消痞法适用于湿滞脾胃之脘腹痞满者,常见口腻或口甜、纳呆、大便溏薄或黏滞、舌苔白腻或黄腻、脉弦滑或濡缓等,方用平胃散,脾胃湿热用连朴饮,常用药物有苍术、厚朴、茯苓、半夏、陈皮、砂仁、白豆蔻、薏苡仁、羌活、佩兰等。导滞除痞法适用于食滞胃脘、积结肠道之脘腹痞满者,常见嗳腐吞酸、大便不爽或大便干结、脉象弦滑等,方选保和丸、枳实导滞丸加减,药用莱菔子、枳实、谷芽、麦芽、鸡内金、山楂、大黄、槟榔、大腹皮等。补中除痞法适用于脾气虚弱、中气下陷之脘腹痞满者,常见形体瘦弱,神疲无力,脘腹胀满,站立或食后胀甚，平卧时减轻,舌淡苔白,脉象细弱等,方选补中益气汤加减，药用人参、党参、黄芪、五指毛桃、白术、茯苓、柴胡、升麻、葛根等。痞满仍顽固不解者,可结合脐贴、针灸、耳穴、自我按摩等方法综合治疗。

HP为湿热之邪[6]，是CAG最重要的致病因素之一,此阶段先要进行HP检查,阳性者必须及时采用中西医结合方法杀灭HP,以免其对胃黏膜的损害。

2.第二步:病证结合,标本同治

治疗CAG的第二步是病证兼治,即以病证结合为路径,治标和治本相兼顾。通过第一步辨证除症的治疗,患者大部分症状得以缓解，全身状态得到改善，患者基本消除了对“癌变”的恐惧心理,治疗信心增强。此时进人第二治疗阶段,治疗要点是“病证同治”,既要盯着证,继续治证除症,又要盯着病,兼顾治病疗痿。第二阶段的主要治疗目的有二:一是进一步巩固第一阶段疗效,彻底消除临床症状;二是针对CAG病理本质,纠正病理状态(萎缩、肠上皮化生、瘤变),使症得以消除,病得以改善。此步为过渡性治疗阶段,时间一般为1个月左右。

第二步将CAG的“病”和临床所见的“证”结合起来，既抓住该阶段病机变化的主要矛盾(证),又顾及CAG的基本病理变化(病)。治疗要点是谨守病机，治标治本兼顾。治标仍是辨证用药，彻底消除患者的临床症状;治本是针对CAG的基本病机(脾胃虚弱、湿热毒蕴、胃络瘀阻)和CAG的病理变化(慢性炎症、胃黏膜萎缩、血液循环障碍、胃黏膜肠上皮化生、异型增生等)辨病用药,如健脾益气、养阴益胃、活血化瘀、清热祛毒、养胃护膜、抗萎抗化等。

此阶段治疗可参考胃镜报告用药,如胃黏膜暗红,或黏膜粗糙不平,有结节隆起呈颗粒状,多为瘀血阻滞,加蒲黄、五灵脂、丹参、三七、莪术等活血化瘀。胃黏膜充血、水肿、糜烂,多为热邪蕴胃,或湿热中阻,加蒲公英、黄连、黄芩等清热燥湿。胃黏膜有出血点,加仙鹤草、白及、三七粉或云南白药等宁络止血。黏膜有溃疡,加海螵蛸、浙贝母、白及或锡类散等生肌愈疡。也可参照病理结果用药，如有肠上皮化生或异型增生，加用薏苡仁、莪术、石见穿、土茯苓、菝葜、鸡内金、刺猬皮、龙葵、白花蛇舌草等消癥抗化。HP阳性选用一些清热解毒药,如黄连、黄芩、蒲公英、虎杖等。

3.第三步:无证从病,逆转病理

CAG治疗的第三步为无证从病，即以该病基本病机为抓手,逆转病理变化,力争痊愈目标。经过前两步的治疗,患者的临床症状得到了消除,处于无证可辨状态,故以“无证从病，逆转病理”为目标，一是针对CAG脾胃虚弱、湿热毒蕴、胃络瘀阻三大基本病机辨病用药,阻断“炎癌转化”，逆转病理变化,使胃黏膜萎缩、肠上皮化生和瘤变得到消除或逆转;二是针对患者体质类型,因人而异辨体用药。CAG患者体质常以胃阴虚质、胃气虚质、胃湿热质及胃血瘀质为多,应根据患者体质的不同，进行整体调治,改善其偏颇的体质状态,铲除CAG复发的土壤[7]。这一阶段的治疗时间一般在1~3个月。临床上不少患者体检做胃镜时发现萎缩性胃炎而没有任何临床症状,无证从病,可直接进入第三步治疗。

CAG主要的西医病理变化是胃黏膜腺体萎缩、黏膜变薄、胃酸减少;多有HP感染;胃黏膜血液循环障碍;常伴有肠上皮化生或异型增生，部分患者发生癌变。CAG主要的中医病理机制是正虚邪实,正虛主要是脾胃虛弱、胃阴亏虛,邪实主要有热蕴、气滞、血瘀、湿阻、痰凝、毒结等。所以第三步的治疗关键是抓住CAG"正虚邪实”的基本病机，治疗当扶正与祛邪相兼，扶正多以健脾益气、滋阴养胃、调补肝肾为主;抗邪方法有清热化毒、活血化瘀、行气散结、祛湿化痰、软坚消癥等。根据CAG病机病理,第三步要将健脾益胃、清热化毒、活血化瘀三大治法贯穿于全程之中。

一是健脾养胃。《内经)云:“邪之所凑,其气必虚。”脾胃虛弱是CAG发生的内在根据,包括脾气虚和胃阴虚。脾气虚则运化失司,气血和阴津生化无源,胃络血循失于畅行,胃膜失于营血濡养而萎弱。脾不运化水湿,聚湿生痰,阻滞血络成瘀,痰瘀交结,化热生毒,久之变瘤变癌。所以健脾养胃法要贯穿于治疗之始终。健脾养胃包括健脾培土和养胃滋阴两个方面。健脾培土常用方法有:健脾补气法,药用太子参、党参、黄芪、白术、五指毛桃、山药等;健脾助运法,药用苍术、白术、茯苓、陈皮、山楂等;健脾化湿法,药用薏苡仁、茯苓、厚朴、砂仁、藿香等。养胃滋阴常用方法有:甘凉养阴法,药用沙参、麦冬、生地、玉竹、石斛、花粉等;甘酸化阴法，药用白芍、乌梅、木瓜、山楂、五味子、枸杞、甘草等;益气生阴法,药用太子参、西洋参、黄芪、山药、薏苡仁、莲肉、葛根、扁豆等。

二是清热化毒。湿热毒蕴是CAG的重要病机,也是“炎癌转化”的病理推手。湿热毒产生机制,一是HP感染:80%的CAG与HP感染相关，湿热疫毒久蕴于胃,必损伤胃膜;二是邪阻日久生热:久病不愈,气滞、血瘀、湿阻、痰凝等化热生毒，热毒蕴阻胃腑,必损伤胃膜;三是热毒蕴久变癌:久病不愈,正损邪阻,热毒久蕴,炎癌转化，变瘤变癌。所以本病自始至终都要清热毒、清湿热、清瘀热。清热化毒常用方法有:清热解毒法，药用黄连、蒲公英.黄苓、大黄、虎杖等;清热化湿法,药用薏苡仁、土茯苓、菝葜等;清热化瘀法,药用石见穿、赤芍、丹参等;清热抗癌法,药用蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、半边莲、龙葵、藤梨根等。

三是活血化瘀。胃络瘀阻是CAG的重要病理变化，导致血瘀的原因:一是湿热邪毒,蕴结胃腑，灼络腐肉，导致胃络瘀阻;二是肝郁失达,气机不畅,气滞血瘀,导致胃络瘀阻;三是脾虚气弱,推动无力,血行不利，导致胃络瘀阻;四是中焦失司,湿聚生痰,痰凝血脉,胃络瘀阻。“舌为胃之镜”,胃络瘀阻的舌象特征明显,如舌质暗,舌边色紫,舌有瘀点或瘀斑、舌下脉络纡曲等。胃镜下见到胃黏膜暗红、黏膜粗糙不平、结节隆起、出血点等,病理切片见到肠上皮化生、异型增生等，都是胃络瘀阻的诊断依据。活血化瘀能改善胃黏膜血液循环,增加黏膜营养,增强黏膜免疫,促进胃黏膜萎缩修复,有助于消癥散结,逆转肠上皮化生和异型增生。

活血、化瘀、通络应贯穿该病治疗的全程。常用方法有:养胃活血法,药用鸡血藤、丹参、当归等。清胃活血法,药用大黄、赤芍、丹参、石见穿、郁金等。温胃活血法:药用桂枝、川芎、当归等。行气活血法,药用莪术、郁金、延胡索等。止痛活血法,药用玄胡索、五灵脂、蒲黄、乳香、没药、九香虫等。止血活血药法,药用三七、蒲黄、大黄等。散结活血法,药用刺猬皮、穿山甲、王不留行等。

在治疗CAG的长期临床实践中,发现有些药物具有较好的抗胃黏膜肠上皮化生和异型增生作用。大致有以下四类药物:一是活血化瘀抗化药，如莪术、三七、丹参、石见穿、王不留行等;二是清热解毒抗化药:如蒲公英、白花蛇舌草、半枝莲、菝葜等;三是健脾祛湿抗化药:如薏苡仁、土茯苓等;四是消癥散结抗化药:如刺猬皮、穿山甲、鸡内金等。我根据CAG的基本病机和数十年的临床经验,创制了用于第三步治疗的经验方双蒲散。该方由蒲公英、蒲黄、黄芪、太子参、薏苡仁、石斛、黄连、白花蛇舌草、土茯苓、三七、莪术、石见穿、刺猬皮、鸡内金、枳壳、甘草等16味药组成。本方具有健脾益气、养胃护膜、清热解毒、逐瘀散结、抗萎抗化之功效。用于萎缩性胃炎、胃黏膜肠上皮化生和异型增生等癌前病变第三阶段的治疗。经三十多年临床应用和观察，双蒲散具有良好的逆转胃黏膜萎缩、肠上皮化生和异型增生作用。主药蒲公英具有清胃、护胃、健胃、抗癌作用,并能抑杀HP;蒲黄有活血化瘀止痛、抗炎、止血作用。配伍以黄芪、太子参、石斛健脾益气养阴;莪术、三七活血通络散瘀,刺猬皮、鸡内金、土茯苓软坚散结抗化;并以白花蛇舌草、黄连、石见穿清化热毒,薏苡仁健脾祛湿抗癌,佐以枳壳宽中理气，甘草和中护膜。通过对大鼠萎缩性胃炎治疗的实验研究证实,双蒲散对大鼠CAG模型的胃黏膜有良好的治疗作用，能改善和逆转实验性萎缩性胃炎大鼠胃黏膜菱缩;其机制可能与增加胃黏膜血流量、增强胃黏膜屏障功能、调节胃酸和胃蛋白酶分泌、抗自由基损伤有关。研究表明双蒲散可能通过调节TGF-31/Smad3 信号通路调节CAG大鼠胃黏膜细胞的增殖和凋亡,抑制胃黏膜细胞的异型增生,阻断CAG向胃癌前病变发展[8-10]。

4.第四步:整体调养,护胃防复

根据我们的长期临床观察,通过前三步治疗，绝大多数患者可获得明显疗效,症状完全消除，胃镜和病理检查胃黏膜萎缩、肠上皮化生、异型增生得到逆转,降低了1~2个等级;近半数的患者黏膜腺体萎缩、肠上皮化生完全消失,大多数低级别瘤变能得以消除。但也有部分患者临床症状消除,但胃镜和病理的萎缩、肠上皮化生无好转,以老年患者为多。近十年所治疗的几千例患者中只有2例发生高级别瘤变,建议接受胃镜下手术治疗。我们也对部分患者进行了远期疗效观察,很多患者十年、二十年、三十年没有复发,也有一些患者一、二年后胃镜复查出现复发。这种复发现象引起了我们的重视与思考。“愈后防复”是中医“治未病"的重要内容，前三步论治并不是CAG防治的终结,仍需着力巩固治疗效果,防止旧病复发。由此,我们在原三步论治CAG的基础上再提出第四步——整体调理,护胃防复。

导致CAG复发的常见原因:一是患者病愈后饮食失于节制,吸烟饮酒,恣食辛辣烧烤,再伤脾胃致旧病复发;二是气郁型体质,情绪忧郁,多愁焦虑,气滞血瘀，导致旧病复发;三是年老之人,肾精亏虚,血脉失畅,气血不足,胃失滋养，易致旧病复发;四是患者同时患有其他慢性疾病,长期服用西药中药,再损胃膜引起旧病复发;五是HP重复感染,湿热疫毒再次损害胃膜导致旧病复发。因此，病愈后做好护胃防复宣教工作极为重要,我们给每一个患者发放《胃病保养须知》,指导督促患者护胃养胃,以防止CAG复发。

第四步整体调养、护胃防复的措施有:一是饮食调养,做到平衡饮食,营养合理,注意禁忌,慎寒慎热,戒烟戒酒;二是身心调养,保持心态平和,乐观向上,起居有节,适度运动，劳逸结合;三是体质调养,CAG多发生于气郁、血瘀、阴虚体质之人,要指导患者通过饮食、运动.作息、药物等来纠正偏颇体质,改良CAG复发的土壤;四是药物调养,为了防止CAG复发，平时可以服用一些保护和营养胃黏膜的药物,如胃康茶、猴头菇片、三七、维生素E丸、叶酸片、硒酵母等;五是定期复查HP,消除致复隐患;六是定期复查胃镜,监控疾病的变化;七是工作室建立CAG病案室,定期对患者进行随访和健康指导,药茶是中医传统的保健方法之一,具有价格低廉、制作简单、饮用方便、口感宜人等优点，我常用药茶来养胃护胃,防止CAG复发。我有一个经验方“养胃防复茶”,在临床上已应用30多年，效果确切。养胃防复茶组成:蒲公英10 g, 甘草3g,枸杞子5g,三七花3g[11]。一日一剂,开水泡饮。本方主药蒲公英味苦甘性寒,具有清热、解毒、养胃、健胃等多种功效,是护胃治胃的一味良药;甘草味甘性平,益气和中,具有明显的保护胃黏膜和抗溃疡作用;枸杞子甘平滋补,能养肝益胃,营.养胃腑,增强胃黏膜的抵抗力;三七花性味甘凉,具活血养血、清热生津之功;四药合用为茶饮,清胃热、养胃阴、助胃气、活胃络、益胃膜,共奏养胃护胃、防止CAG复发之功。

5.典型病案二则

病案1,患者,男,69岁,江西南昌人。2010年6月9日初诊,主诉:胃脘胀满疼痛十余年。病史:青年起在部队工作,有胃病史二十多年，十年前病情加重,经胃镜诊断为:CAG,长期中西医治疗反复不愈。1年来胃痛胃胀加重,曾到南昌、北京、广:东多家知名医院治疗效果欠佳,近在广州住院治疗1个月,重新胃镜检查为:重度萎缩性胃炎,中度肠上皮化生，慢性结肠炎、贫血等,HP(+)。经中西医结合治疗症状仍不减。目前形体消瘦,面色菱黄，胃脘胀闷,灼热嘈杂,不思饮食,少食则舒,稍食则胀,得嗳则缓,口时作苦,喜温饮,大便正常,神疲乏力,夜寐不安。舌质暗红,舌下血脉曲胀,苔黄根部腻,脉细弦略滑。辨证:脾胃虚弱,湿热中阻,胃络瘀滞。治则:清化湿热,理气活血，健脾和胃。方药:连朴饮、四君子合失笑散加减。黄连4 g,厚朴10 g,姜半夏10 g,太子参15 g,白术12 g,茯苓20 g,五灵脂10 g,蒲黄10 g,木香10 g,玄胡索10 g,赤芍12 g,枳壳12 g,刺猬皮10 g,石见穿12 g,10剂。

复诊:服药10剂后,诸症明显改善,灼热和嘈杂均缓解,纳食增进,舌苔变薄。以上方加减变化治疗1个半月后,除偶有胃脘隐痛外,其他症状基本消失。舌质偏暗，苔黄较厚略腻，脉弦稍滑。2010年8月2日复查胃镜及病理切片,为中度萎缩性胃炎伴糜烂,局限性肠上皮化生。血生化检查显示直接、间接黄疸指数偏高;血常规检查提示轻度贫血。患者症状基本消除,但中焦湿热未尽。病证同治,清化湿热以治证,逐瘀抗化以治病。处方:姜半夏10g,黄连4 g,厚朴12 g,茵陈15 g,蒲公英20 g,太子参15g,黄芪20g,茯苓20g,赤芍15 g,莪术12g,刺猬皮8g,五灵脂10 g,蒲黄10 g,鸡内金10g,石见穿15 g。

在上方基础上加减治疗1个半月,症状消失，胃无所苦,纳食增进,体重增加3 kg,面色好转,精神好转,舌质略暗,舌下络脉稍粗,脉细弦稍数。此时患者已无症状,无证可辨，根据CAG基本病机,用双蒲散治疗,为服药方便,改用颗粒剂。处方:蒲公英20 g,蒲黄10g,太子参15 g,黄芪20 g,石斛12 g,黄连3g,白花蛇舌草20 g,石见穿15g,土茯苓20g,五灵脂10g,王不留行10g,炮山甲2g,刺猬皮6g,鸡内金10g,莪术12 g,枳壳12 g。服用上方2个半月后,2010年11月4日复查胃镜及病理为:浅表萎缩性胃炎,未见到肠上皮化生，HP(一)。血常规和血生化检查基本正常。嘱仍用上方隔日一剂,再服3个月,以巩固疗效。2014 年患者来院复查,体重增加近10 kg.面色红润,精力充沛。复查胃镜及病理,为“中度非萎缩性胃炎,无肠上皮化生现象”。嘱注意饮食和休息,常饮胃康茶养胃护胃,定期复查胃镜。随访十年未复发。

病案2,患者,男，59岁,江西抚州市人。2018年8月23日初诊,主诉:胃脘刺痛、灼热.嘈杂半年余。病史:嗜好烟酒三十多年,时有胃脘胀痛。半年来胃脘刺痛、灼热、嘈杂,在当地多个医院治疗不效,前往首都医科大学北京友谊医院诊治。胃镜诊断为Barrett食管、CAG,病理诊断为食管炎、食管上皮柱状化生;胃窦及胃角中-重度CAG,中度结肠型肠.上皮化生及轻度异型增生;HP(-)。因西医无特殊治疗方法,西医专家建议中医药治疗,遂回江西求治。

诊时胃脘灼痛,日夜不休,时疼痛如锥,嘈杂易饥,稍食则胀。纳食不馨,口干,二便调,夜寐不安，疲乏无力,不能参加田间劳动。面青灰暗,舌质暗紫,两侧可见3块黄豆大小的瘀斑,舌下络脉青紫粗张,苔少薄黄少津,脉弦带滑。

辨证:脾胃虚弱,气阴亏虚,瘀血阻滞。治则:健脾养胃,逐瘀抗化。以经验方养胃调中汤合双蒲散加减治疗。处方:太子参20 g,北沙参15 g,茯苓20 g,薏苡仁30g,丹参15g,赤芍15g,莪术10g,刺猬皮10 g,穿山甲3 g,鸡内金()10 g,姜半夏8g,瓦楞子15g,蒲公英20 g,白花蛇舌草15g,大黄2g,枳壳12g,14剂,1日1剂。并对患者进.行心理开导和饮食指导。

二诊:服药2周,诸症见缓解,胃脘灼热及嘈杂明显好转,纳增,时有嗳气。大便溏,舌脉如前。初见成效,守方去大黄,加三七(冲)3 g,土茯苓30 g,21剂。

三诊:病情进一步好转,灼热已轻,体力有增，面黄转好,近8因饮食不节,胃脘时疼痛胀闷,大便已实,夜寐好转。舌暗紫见轻,脉细弦。守方去穿山甲,加干姜4 g,太子参改30 g,28剂。

四诊:时有胃脘灼热,纳食佳,睡眠安,精神已充,能下地劳动,舌紫变淡,两侧紫斑缩小。守方土茯苓改15 g,莪术改15 g,28剂。

服药近百剂，除偶有胃部灼热外，全部症状均消失,完全恢复劳动能力。面色已红润,舌色已基本正常,左侧紫斑已消失,右侧紫斑缩小且色浅,脉细弦稍滑。2019 年2月12日在南昌大学二附院复查胃镜,诊断为:Barrett食管、萎缩性胃炎伴胃窦轻度糜烂;病理诊断为:轻-中度萎缩性胃炎,轻度肠上皮化生,未见异型增生。嘱注意饮食和休息，间日服用双蒲丸3个月,常用蒲公英、甘草泡茶饮，定期复查HP和胃镜,以防复发。至今病情稳定。

参考文献

[1] 何晓晖，陈建章.萎缩性胃炎治疗三步六要十二法[J].中华中西医结合杂志,2002,1(9):7-10.

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