2022年10月31日，在江中岐黄中医门诊部诊室，何晓晖教授如期而至，这一次何老师主要与同学们对“血虚证、血瘀证”相关知识进行探讨，本次关于“血虚证、血瘀证”的主讲人：江西中医药大学研究生杨同学。
杨同学：“谈到血虚、血瘀，得先谈谈中医对血的认识：血，即血液，是循行于脉中的富有营养物质的红色液态物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。《医宗必读》言——气血者，人之所赖以生者也。外延道：①血液化生的物质基础：水谷精微、营气、津液、精髓。但津液和营气都来自于饮食物经脾和胃的消化吸收而生成的水谷精微。所以就物质来源而言，水谷精微和精髓则是血液生成的主要物质基础。②血液生成与脏腑的关系：血液是以水谷精微和精髓为主要物质基础，在脾、心、肺、肝、肾等脏的共同作用下而生成的。③血的生理功能：首先是营养滋润全身，血沿脉管循行于全身，为全身各脏腑组织的功能活动提供营养。其次血为神志活动的物质基础:古人通过大量的临床观察而认识到，无论何种原因形成的血虚或运行失常，均可以出现不同程度的神志方面的症状”。
第一部分：血虚
（一）血虚证概念：即指血液亏虚，脏腑组织失养所表现的全身虚弱性证候。其临床表现为：面色淡白或萎黄，口唇、眼睑、爪甲淡白，头晕眼花，心悸失眠，手足麻木妇女月经量少、色淡、延期或者闭经。
（二）血虚机理分析：
1）血液耗损过多，新血未及补充，主要见于各种出血之后，或久病、大病之后，或劳神太过，阴血暗耗，或因虫积肠道，耗吸营血等；
2）血液生化不足，可见于脾胃运化功能减退，或进食不足，或因其他脏腑功能减退不能化生血液，或瘀血阻塞脉络，使局部血运障碍，影响新血化生，即所谓“瘀血不去新血不生”等。
（三）发展与转归
1）血为气之母，可以导致气虚，气血两虚。
2）血不足，对内脏濡养功能明显减弱，出现心血虚，肝血虚。
3）血虚日久不能化精，可出现肝肾精血枯竭。
4）血液亏虚，筋脉失于濡养，可发生血虚生风。
（四）类证鉴别：
阴虚证——血属于阴的范畴，血虚证与阴虚证的临床症状有许多共同之处，如脉细、头晕、目眩、失眠等。但阴虚证有明显的热象，如颧红、舌红、心烦、口干、脉数等；而血虚证无热象，以面色、口唇、眼睑、爪甲、舌质淡白为特征。
心血虚和肝血虚——三证都是以血液亏虚为基本病理变化，都有血虚的症状与体征。但本证病位在全身，定位症状不明显。而心、肝血虚除一般的血亏症状外，还兼有特异的定位症状。如心血虚证兼有心悸、怔忡、不寐、多梦、健忘等；肝血虚证有胁肋隐痛、夜盲目干、肢体麻木、筋脉拘急等。
（五）相关治法：以补血调血为主
代表方：四物汤（熟地、当归、芍药、川芎）；当归补血汤（当归、黄芪）
【释义】四物汤与当归补血汤合用，有生血补血调血之用。若兼气虚者，加人参、白术；有瘀血者，白芍易赤芍，加桃仁、红花以加强活血作用；血虚有寒者，加肉桂、炮姜以温通血脉；头晕目花者，加枸杞子、旱莲草、女贞子以养肝明目。
【治疗要点】血来源于脾胃运化的水谷精微及肾藏之精，故补血要注意健脾与益肾。气能生血，故补血应兼以益气，达补气以生血之意。另外，配用一些活血之药，有利于新血的生成。
【补充】叶天士在《临证指南医案》中说：“夫精血皆有形，以草木无情之物为补益，声气必不应，血肉有情，栽培身内之精血，草木无情微功难以企及。”临床治疗上可选用此类中药如：紫河车、鹿（鹿茸、鹿角胶、鹿鞭、鹿胎等）、麋鹿（麋角胶、麋茸等）、羊肉胶、羊内肾、虎骨胶、龟甲胶、海参胶、鱼鳔胶、淡菜胶、雀卵等，常配伍熟地、肉苁蓉、枸杞、当归、山茱萸等质厚柔润之品以滋补精血，培元纳气。
第二部分：血瘀
（一）血瘀证概念：狭义的血瘀是指血液运行不畅而停滞；广义的血瘀是凡因多种病因导致血液流行不畅，或积于脉内，或溢于脉外，或形成血栓，以及导致血液相关系统异常，使血液功能、性质、成分发生改变者，都可以为血瘀。因血瘀而出现的一系列临床证候群称为血瘀证
（二）血瘀证病因：
1）气机逆乱：气为血之帅，气行则血行，肝主疏泄，主通调气机，调和气血，故久病敢于气滞，可导致血瘀
2）脏腑失调：心主血脉，为血液循环之动力，心气虚则无力推动血脉，故可导致血液停滞而生瘀；肺主气，宗气积于胸中，为十二经运动力之始，故肺气虚，可使经血运行不畅而瘀
3)外邪影响：寒邪凝滞，血遇寒则凝滞不通而成瘀外邪影响；热为阳邪，热盛则煎熬津液，易使血液粘滞经络瘀塞；湿性重浊黏滞、秽浊，故湿浊内犯，或脾肾阳虚不能气化致水湿内留，既易损阳气，又易阻塞气机，从而引起气滞血瘀
4)外伤瘀滞：闪挫仆跌、坠落撞击，皆可导致脉络破损出血致瘀、
5)体内出血：由于种种原因致内脏出血，血无直接通路外排，即可留而成瘀
（三）病因病机：
王清任从气血立论，将血瘀的病因分为虚实两类。
(1)因虚致瘀。他说：“元气既虚，必不能达于血管血管无气，必停留而瘀”。
(2)邪与血结而为瘀。邪气包括寒邪、热邪和瘟毒之邪，如“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块”；“受瘟疫至重，瘟毒在内烧炼其血，血受烧炼，其血必凝”。
（四）临床表现：痛如针刺，肿块坚硬，出血紫暗，唇舌爪甲青紫。症状：疼痛如针刺刀割，痛有定处，拒按，夜间加剧。肿块坚硬，按之不移。出血反复不止，色紫暗夹有血块，或大便色黑如柏油。面色黧黑，肌肤甲错，唇甲青紫。妇女可见闭经，或血崩、漏下。
（五）相关治法：以活血化瘀为主
【代表方】血府逐瘀汤（红花、桃仁、当归、地黄、川芎、赤芍、柴胡、枳实、桔梗、牛膝、甘草）
【释义】血府逐瘀汤是血瘀证的基础方。气虚血瘀者，可用补阳还五汤以益气活血。寒凝血瘀者，可用当归四逆汤以温经通络。瘀热互结者，可用桃核承气汤以活血化瘀、通下瘀热。瘀在膈下，可用膈下逐瘀汤。瘀在头面者，可用通窍活血汤。少腹血瘀者，可用少腹逐瘀汤。瘀血身痛者，可用身痛逐瘀汤。
【治疗要点】气能行血，活血化瘀常配理气法以行气活血。瘀血成因较多，病机有寒、热、虚、实的不同，故遣药组方应针对病因以治其本。使用活血方药时，常辅以扶正之品，使化瘀而不伤正。
【补充】王清任将整体辨证与局部辨病融为一体，根据瘀血的不同部位采用分部论治，有目的地选用相关药物治疗。并在此基础上，根据瘀血在疾病中表现出的不同特点进行灵活变化。
王氏按人体在外分头面四肢，周身血管；在内分膈膜上下两段的理论，分部立通窍活血汤、血府逐瘀汤与膈下逐瘀汤三方分别治疗人体在表、在胸中血府、在膈下肚腹部位的血瘀证，确立分部论治血瘀证的提纲。
何师点评道：杨同学这次关于血虚证、血瘀证的分享很不错，第一个课件做的很精美，给人美感，这是大家也要学习的内容，其次他在讲述中援引很多古籍中的释语，如叶天士对血肉有情之品的讲述与运用，以及王清任《医林改错》所述逐瘀汤的加减化裁运用，已经讲得很清晰了，可见杨同学对血虚、血瘀的认识很深刻。我在这里再给大家谈谈这两个证。
第一点：现在的人物质生活很不错了，为什么还有血虚证呢？1）平常临床上会遇到一些小孩表现出来脸色苍白、嘴唇淡白等血虚症状；多是因为偏食，有的偏食肉类不食素食，有的偏食素食不食肉类，引起营养不良。可用血肉有情之品治疗，此类药多动物药，血气有情，各从其类，非金石草木能比嘛。2）女性多见于月经不调，期间慢性出血。3）老年人多见痔疮失血也会表现出血虚症候。
第二点：关于指甲生长变化与血的关系：脾为气血生化之源，主统血，主四末；肝主藏血，其充在筋，爪为筋之余；肝血不足可能会出现指甲竖纹；气血不旺可表现为月牙；从虚致瘀会出现反甲、肌肤甲错；
第三点：顺便谈谈寄生虫和血的联系：例如常见血吸虫，它不吸血，其致病机理主要为虫卵沉着在宿主的肝及结肠肠壁等组织，所引起的肉芽肿和纤维化。虫卵在肝内阻塞引起肝硬化，脾肿大，肝腹水；在肠道则可以引起肠粘膜糜烂，从而出现脓血便，腹痛；名吸血但不吸血。其次钩虫，才是真正吸血，吸血部位不固定，但在十二指肠多见，以前多见于农村插秧时节，钩虫从人体皮肤侵入而致，表现为脸色苍白、双下肢水肿、黑便，严重者出现神志恍惚（血者，神气也），这才是真“吸血虫”。
第四点：血瘀证临证：临床常见的肿块、皮肤瘀斑、血管痣等都属于血瘀范畴，如何判断消化道的瘀血呢？宏观：触摸有肿块；出现柏油样大便；舌质紫暗，有紫斑，舌下脉络粗胀青；微观：胃肠镜下有巴雷特食管、息肉、瘀点、陈旧性出血、肠上皮化生等；以上都表示有瘀血。在瘀血证方面王清任贡献很大，他认为“百病有瘀，怪病有瘀”其所创逐瘀汤至今沿用至多，很值得同学们研究；其次国医大师颜德馨认为可用衡法治疗调理气血、活血化瘀治疗老年病、怪病以平衡气血；最后在血瘀证用药方面，可选用养血活血、化瘀活血、破血消癥、软坚散结、凉血活血、温通活血等药治疗。
