本期仍由江西中医药大学研究生杨同学主讲血燥证相关内容。

血燥证（即血虚内燥证）

一、概念：血燥证是由于阴血亏损，机体失于濡养而生内燥所表现的证候，其中的“燥”即是“干燥”，是指没有水分或水分很少。机体表现出一系列以“干”为主要表现的燥证，此即《素问·阴阳应象大论》所谓的 “燥胜则干” 。

现代医学认为本证常见于老年性皮肤瘙痒症、慢性荨麻疹、神经性皮炎、痒疹、鱼鳞病、银屑病等皮肤病及贫血等疾病中。中医则认为本证常见于虚劳、瘾疹、脱发等病证。

二、病因

1.生成不足：主要为年老体衰，阴血亏虚，脾胃虚弱，营血生化乏源

2.消耗过多：主要为久病不愈，精血亏损，长期慢性出血，血液耗损

3.淤血内结，新血不生

三、基本病机：

基本病机主要为血虚内燥生风内扰，阴血亏损则皮肤失养，燥从内生，血燥生风，皮肤因此则干燥脱屑、瘙痒，甚则肌肤甲错，枯皱皲裂、肌肤麻木；发为血之余，血虚则毛发干枯无光泽，甚则脱落；肢体筋脉失于阴血滋养则会消瘦、肌肤麻木、手足拘急；孔窍失于阴血濡润则鼻干、口唇干燥、舌燥少津；肝藏血，主筋主爪，血不足则爪无营，爪甲淡白无华，变脆变薄。此外血虚则脉细，同时不能濡养头部，会出现头晕眼花的症状；又因津血同源，血亏则津亏，津亏则肠燥，故使大便干结。也因此临床上多见“干燥”、“失润”等症状。此外老年或久病之人，“血虚”与“内燥”的症状共见，也可以诊断为此证。

四、转归

1.本证发展缓慢，如原发病（比如神经性皮炎、痒疹、鱼鳞病、银屑病等）好转，病情则可改善；若原发病不愈，则病情不易解除。

2.血燥证日久，血虚则伤及肾精，导致精血枯竭，预后不良。（精血同源）

五、类证鉴别

1.血燥证与血虚证

血燥证是由血虚证发展而来，两证都有机体失去血液濡养的临床表现。而血燥证主要是血虚内燥，生风内扰，以皮肤、毛发、孔窍失于濡润而干燥为主要表现。

2.血燥证与津亏内燥证

两证均是由于阴不足而产生的内燥，病机及临床表现有很多相似之处，津亏内燥证主要是津液不足，失于滋润，主症是口干、咽燥、目干涩、鼻干、大便干结、舌红而干等干燥症状；

而血虚内燥证则有虚风内扰，以皮肤干燥瘙痒为主症

3.治法：养血润燥熄风

本证以补血养血、补阴润燥及祛风止痒为主法，当归、白芍、生地、首乌是最为常用的养血润燥之药，同时可佐以防风、荆芥、白蒺藜以祛风止痒。

4.代表方：当归饮子

组成：当归、白芍、川芎、生地（四物汤）、白蒺藜、防风、荆芥、何首乌、黄芪、甘草

功效：养血活血、滋燥祛风

加减治疗：若血虚甚者，加枸杞子、女贞子、旱莲草、黄精等滋补阴血；若兼气虚者，加太子参、山药、莲子肉等补气益阴；若兼津液不足者，加用麦冬、花粉、天冬等滋阴生津药。

5.当归饮子与消风散的鉴别

二方皆有祛风止痒之功，且均用防风、荆芥以祛风走表；用当归、生地、甘草以养血扶正。在临床上均可治疗风疹、湿疹，皮肤瘙痒等病症。

当归饮子配以白芍、首乌及黄芪之属，重在养血益气而祛风，故宜用于风疹瘙痒日久，气血不足的情况，其症状表现为皮肤疮疖，或肿或痒，或发赤疹瘙痒；而消风散中配伍石膏、知母及苦参、苍术、木通等清热药，清热祛湿之功著，宜用于湿热较重者，临床表现多为皮肤瘙痒，疹出色红，或遍身云片斑点，抓破后渗出津水，苔白或黄，脉浮数等症状。

六、现代研究

近现代代对血燥证的研究发现，皮肤屏障功能异常和血液流变学改变与血燥有着紧密的关联，也可以作为临床诊断血燥证的参考。

1、皮肤屏障功能异常

（1）皮损处角质层含水量降低，

（2）经表皮水分流失（TEWL）量增加，

（3）皮脂含量减少，如神经酰胺量减少，

（4）弹性降低。

2、血液流变学异常

（1）全血黏度增加，

（2）血浆黏度增加，

（3）红细胞电泳时间延长，

（4）纤维蛋白原含量增加，

（5）免疫球蛋白增高，

（6）血细胞压积偏低。

现代药理研究发现：地黄、白术、甘草、首乌、白芨、益母草、山药、桔梗、白芷和大黄等植物或其提取物对神经酰胺（具有保持皮肤水分作用）有着明显的生成促进作用。

附：对于瘀血内结，新血不生的认识

燥证基本病机主要为阴液不足和阴液不能正常敷布，瘀血致燥无疑属于后者。《金匮要略·血痹虚劳病篇》讲到“内有干血，肌肤甲错，两目黯黑，缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。”瘀血内停，阻滞气机，气不布津，不能濡养肌肤，则肌肤枯燥如鳞甲。因此，治疗时以大队活血化瘀的药物，如大黄、桃仁、蛰虫等，去其瘀血（干血），同时配伍性润之杏仁以理气，一则润其燥，二则行其气、布其津。大黄蛰虫丸也就应运而生。

大黄蛰虫丸：

组成：大黄、黄芩、甘草、桃仁、杏仁、芍药、生地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、蛰虫

方中有着大量的活血化瘀药，其中虫类药尤多，历代医家对大黄蛰虫丸有不同的理解，《医方考》则讲到：“是方也，干漆、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、蛰虫、大黄，去干血之品也。”《兰台轨范》则讲到：“血干则结而不散，非草木之品所能下，必用食血之虫以化之。”此方专治瘀血成劳之症。瘀不除则正气永无复理，故去病即所以补虚也”，由此可见方中虫药作用重要。《血证论·瘀血》在论述瘀血引起血燥的机制中说：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴，名曰血渴”。实际是血瘀引起的血燥口渴也。说明瘀血内停，气机受阻，水津不布是瘀血而致血燥的病机所在。（也就是《伤寒杂病论》里面提及的“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄”。）

所以在治疗此类燥证时，除了一般意义上的“燥则润之”以外，行气活血、辛散通气也是重要的治疗手段。这也反证了一般认为的瘀血致病，通常都表现为血液停滞的症状，如刺痛、定痛、紫斑等，而忽视了瘀血阻碍气机，机体内会出现其它方面由于气机不畅而出现的病理变化。

何师最后点评道：燥有外燥和内燥，秋季就是外燥的季节，初秋时为温燥，深秋时是凉燥。其实不止是秋季，其它季节也有燥邪的存在，不过这些大部分都是人为因素造成的，比如说空调，空调会使房间湿度降低同时就会产生燥邪。内燥的发生有三种情况，分别是血虚、阴虚、肾精亏虚，其中三者相互关联。

今天同学主要讲的是血虚引起的内燥，“血燥证”是一种复合证，其中分成了两个证，分别是“血虚证”和“内燥证”。血虚证主要有血虚的症状，而内燥的症状最主要的特点就是“干”，在全身症状上可见为口干、咽干、皮肤干、大便干。其中临床上最多见的症状是皮肤干，在慢性荨麻疹、老年性皮肤瘙痒症上多有体现；其中当归饮子对慢性荨麻疹的治疗效果显著，此方是由四物汤加防风、荆芥、黄芪、白蒺藜、何首乌组合而来。同时在应对皮肤病中瘙痒的情况，常常会运用一些抗过敏的药物，常见的有乌梅、防风、甘草。之前讲到的消风散主要应对的是急性荨麻疹，以湿热为主。苦参也是临床上治疗皮肤瘙痒上非常好的一味药，但是苦参有毒，甘草正好能解苦参毒，所以临床上应用苦参时要与甘草配伍。忍冬藤对皮肤瘙痒，急、慢性荨麻疹均有效（但是临床上用量要超过30g）也是一位止痒凉药。夜交藤也可以祛风止痒通络的作用，凡是藤类均有通络的作用，此外夜交藤也可以养血安神（但是临床上有报道说，夜交藤也可以引起肝损伤）。

在脾胃病中“血虚内燥”症状主要见于便秘，便秘分为实秘便秘和虚性便秘。实性便秘分为寒秘、热秘、气秘；而虚性便秘则有气虚秘、血虚秘、阴虚秘、阳虚秘，津亏秘。其中临床上血虚便秘往往和阴虚便秘同时存在，所以我在临床上治疗血虚便秘时常常会血虚和阴虚常常兼顾。在治疗血虚便秘中有一些中药是有能够养血通便的效果，比如说当归、芍药、何首乌（生首乌效果更佳，但是现代药理学发现生首乌能够引起肝损伤）、黑芝麻、蜂蜜等。阴虚便秘主要应用是增液汤，常用的药物有玄参、麦冬等。气虚便秘则可以用黄芪、白术（大剂量使用）等。阳虚便秘则可以用肉苁蓉、锁阳、胡桃肉等。

大黄蛰虫丸主要是用于治疗由血瘀引起的皮肤病，常见的有牛皮癣、皮肤上的结节，增生性的病变，也包括“肌肤甲错”（皮肤就像尼轮一样，且皮肤没有弹性，同时还有脱屑的情况）。在治疗上除了运用养血的药物上还得运用活血化瘀的药物，特别是一些虫类的药物。在活血化瘀的药物中分为了以下几类药物，首先是养血活血的药物，常见的有当归、赤芍、川芎（养血的作用稍差）、夜交藤、鸡血藤、丹参等。第二类是理气活血药，常见的有川芎、郁金、玄胡索、乳香、没药、姜黄等。第三类是凉血活血药，常见的有赤芍、丹参、牡丹皮、大黄、石见穿（紫参）等。第四类是化瘀活血药，常见的主要有红花、桃仁、乳香、没药、五灵脂、蒲黄等。最后一类是逐瘀活血药，常见的有水蛭、土鳖虫、虻虫、斑蝥、蜂房等，这一类的药物大部分都是虫类药且基本上都有毒性，临床上应用方面比较窄，主要是治疗一些顽固性的淤血，如结节、肿瘤等。此外穿山甲、地龙也有活血化瘀的功效，且临床上比较常见。

阴虚也会生内燥，在人体中血、精、津、液都是属于“阴”的物质，其中的精是元阴。人到了五十岁以后“阴”开始衰弱，阴虚则燥，老年人的皮肤相比于年轻人的更加干燥，也因此容易引发老年性的皮肤瘙痒症和慢性荨麻疹等皮肤病。