本次主题为“水饮证”。主讲人：江西中医药大学研究生肖同学。

（一）概念：水饮证是由于饮邪停聚于心肺、胃肠、胸胁、肌肤等处所致的证候。

《内经》有积饮之说，而无痰饮之名。痰饮名称始见于《金匮要略》，这里虽名曰“痰饮”，实质上重在论饮，而”痰“字只是修饰限定“饮”的形容词。因为在汉代，“痰”字与“淡”“澹”相通。《说文解字》：“澹，水动貌”，说明水饮具有运行流动之特性，正如丹波氏所谓；“痰本作淡，澹动，澹水动也。”故此痰饮实为《千金方》中的“淡饮”，与宋·杨仁斋《仁斋直指方》中“稠浊者为痰，清稀者为饮”的概念是不同的。

（二）临床表现

主症：咳逆倚息不得卧，或胃肠间有水声，或咳唾引痛胸胁，或四肢重肿。

症状：咳嗽气喘，痰多质稀色白，胸闷心悸，喉中痰鸣，倚息不得平卧；或脘腹痞胀，泛吐稀涎清水，胃中有振水声，肠间漉漉有声；或胸胁饱满，支撑胀痛，随呼吸、咳嗽转侧而加重；或小便不利，肢体浮肿，沉重酸痛。

舌象：水舌：水饮内蓄，饮聚寒凝，其人多舌体胖大，边有齿印，舌苔白而水滑。若水饮化热，则可见黄腻苔。

脉象：沉弦或弦滑。

望诊：水色：因水饮阻遏营卫气血，清阳不升‚浊阴不降，其人面色常青暗或黧黑，或两目眶呈现一黑圈，乃水寒郁遏之象，故谓之“水色”。黑为肾之色，水色多见于水饮证的慢性迁延期或危重症侯。

水斑：水饮内阻日久，气血瘀滞，面部可出现青黑斑点，谓之“水斑”。

（三）辨证要点：本证饮停部位不同，可见不同症状。苔白腻、脉弦为舌脉特征。

（四）病因病机

1、病因：外感寒湿，伤及肺脾，水湿不化，停聚为饮。

食生冷水饮，中阳暴遏，脾不能运，湿停生饮。

劳倦久病，脾肾素虚，中阳虚弱，水液失于输化成饮。

2、病机：

主要病机：三焦气化失职，肺脾肾三脏的气化功能失调。

水饮的形成与三焦、脾胃、肺肾有着密切的联系，脾胃功能正常，则水谷入胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，痰饮无自而有；脾胃功能失常，则胃不能散其精，脾不能输其气，水谷所化，难以上归下输，灌溉周身，于是滞膈留中，致成水饮之患。

饮邪停聚为患，停于胸肺，肺气上逆则咳嗽气喘，痰多清稀色白；水饮凌心迫肺，则心悸，倚息不得平卧，谓之“支饮”。

饮在肠胃，气机不畅，故脘腹痞胀；水饮上逆，则吐清水痰涎；饮停于胃，则胃中有振水声，饮停在肠，则肠间水声滤漉，谓之“痰饮”。

饮停胸胁，气道受阻，络脉不利，故胸胁胀满，牵引疼痛，谓之“悬饮”。

水饮泛溢四肢肌肤，则小便不利，肢体浮肿，沉重痠痛，谓之“溢饮”。

舌苔白腻，脉弦为水饮内停之象。

（五）发展与转归：

饮邪留滞，影响气机升降和水道通行，而造成脏腑功能障碍。

饮为阴邪，伤人阳气，故饮证日久，可伤及心、肺、脾、肾之阳气，最终导致脾肾阳虚或心肾阳虚。

《金匮》有关篇章在首分四饮之后，接着就提出水在五脏的病症；

水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

水在肺，吐涎沫，欲饮水。

水在脾，少气身重。

水在肝，胁下支满，嚏而痛。

水在肾，心下悸。

水饮郁而化热，或外感热邪，热邪与水饮搏结，成为饮邪化热证。

（六）疾病范围：

中医：本证见于痰饮、咳嗽、喘证、哮证、呕吐、胃痞、胃缓、胁痛、水肿等病证中。

西医：支饮见于慢性支气管炎、支气管哮喘等，痰饮见于胃肠功能紊乱及不完全性幽门梗阻、肠梗阻等，悬饮见于渗出性胸膜炎，支饮见于急性肾炎或慢性肾炎急性发作等。

（七）类证鉴别：

1、支饮，病位在心肺，病机为饮停心肺，凌心迫肺，肺气上逆，临床表现为咳嗽气喘，痰多质稀色白，胸闷心悸，咳逆依息不得卧；

2、痰饮，病位在胃肠，病机饮在胃肠，气机不畅，水饮上逆，临床表现为脘腹痞胀，泛吐稀涎清水，胃中有振水声，肠间漉漉有声；

3、悬饮，病位在胸胁，病机为饮停胸胁，气道受阻，络脉不和，临床表现为胸胁饱满，支撑胀痛，随呼吸、咳嗽、转侧而加重；

4、支饮，病位在肌肤，病机为宿有寒饮，外邪客表，饮溢肌肤，临床表现为小便不利，肢体浮肿，沉重痠痛。

（七）治法：温阳化饮

（八）主方：

痰饮：偏寒饮：苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤、甘遂半夏汤

偏热饮：己椒苈黄丸、厚朴大黄汤

悬饮：十枣汤

溢饮：偏寒饮：小青龙汤（兼表）

偏热饮：大青龙汤（兼表）

支饮：偏寒饮：茯苓杏仁甘草汤合橘枳生姜汤

偏热饮：葶苈大枣泻肺汤

寒饮伏肺：小青龙汤

水饮在心：（1）水气偏盛，茯苓甘草汤

（2）心阳偏虚，茯苓四逆汤

（3）热饮伤心，木防己汤/木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之

水饮在肺：（1）水气偏盛，茯苓杏仁甘草汤合苓甘五味姜辛汤主之

（2）肺气偏虚，茯苓杏仁甘草汤合厚朴生姜半夏甘草人参汤

水饮在脾：（1）水气偏盛，泽泻汤

（2）脾气偏虚，防己黄芪汤

水饮在肝：初起可先与十枣汤，服药不解者，可考虑柴胡桂枝干姜汤化裁

水饮在肾：（1）水气偏盛，五苓散

（2）肾气偏虚，肾气丸      

（九）治疗要点：饮为阴邪，故其治疗当以“温药和之”为原则，借以振奋阳气，开发腠理，通行水道，临症应分别标本缓急，根据表里虚实不同，采取相应的治疗。水饮壅盛者祛饮治标，阳微气虚者温阳治本，在表者宜温散发汗，在里者宜温化利水，正虚者宜补，邪实者宜攻，如属邪实正虚，治当消补兼施。

（十）延伸拓展：姚荷生从三焦论水饮

三焦的实质是人体躯廓之内遍布胸腔、腹腔的一大网膜，最主要的功能是运行水液而为水火升降之道路，水得火之作用，在其上中下得不同历程中，会产生“上焦如雾”，中焦如沤，下焦如渎“的气化生态，所以它的病变机转以火失气化、水饮内停为主要类型；病变范围多起于中焦之枢而又可上传下达、互相牵涉，甚至弥漫三焦，进则可以内犯诸脏；致病来源既可由外邪经腠理深入而发于三焦本部，亦可因瞧膜连裹关系而由不同地带的相邻脏腑累及 而致。所以水饮病变成为其最主要的证候类别之一。

姚老认为：水饮病变，不论其来去途径怎样，标本兼涉如何，总以三焦焦膜为其基本的病灶部位，进而根据饮邪流注、停聚的地带不同，可以产生痰饮、悬饮、支饮 与溢饮这4种基本类别，继而会因停滞过久而内犯五脏，结合成多种较为固着的夹杂病证。总而言之，要注意以下几点：

（1）饮证虽有偏寒偏热之分，但到底以寒饮为常，热饮为其变例。 因为饮为阴凝之邪，病必始于阳气失布，又寒为水之气，自然易于动水； 热为火之气，本身并不助水，其所以有热饮形成，也因于阳气失布，水饮先停，继而郁阳化热，与饮相搏。 因此，在治疗上，热饮虽不好直接温化，但也必清而兼通，或略佐辛温，而苦寒凝闭则不可轻用。

（2）饮邪内停之处虽然不离三焦瞧膜地带， 但致病之由、病机之重心，也有不尽属于三焦自身气化受阻者。若源于外感引发，自当治饮从于治外；本于内伤脏气而影响三焦，又当治腑从于治脏。

（3） 饮停瞧膜与饮犯五脏，虽然有外内浅深的相对分别，但由于三焦与诸脏以膜包裹而紧 密相连，故而在实际病例中，自然会互相牵涉而难以单纯，因此临证之际，既要注意联系，又应分辨标本主次。 如病由腑及脏，腑为主，不妨急治三焦，由脏及腑，脏为本，终需缓图固本。

（4） “病痰饮者，当以温药和之。”此虽为从本治饮之法，但在病势较急而水饮太盛之际，还 当佐以祛饮直出之治。 虽然三焦仅为水道而并无出窍，但仍可根据因势利导，就近而出的原则，借助发汗、利尿和通便之剂，隔膜而治。如四饮之中，溢饮、悬饮多属外感续发，故以汗、下为主；支饮、痰饮则兼有内伤自生而会病势缠绵， 故用温化较多，至于饮犯五脏，尤其是脏气偏虚者，自然又当主施温化而兼补其虚。