本次主题为“火毒证”。主讲人：江西中医药大学研究生胡同学。

（一）概念：火毒证是火热毒邪侵袭人体，蕴藉肌肤或者内陷营血所表现的证候。

（二）火与毒的鉴别：

很多时候我们会认为“久热为火，火为热之极，毒为火之聚，两者都属于火淫的范畴”，因为疮疡等很多时候表现为红肿热痛、溃腐流脓滋水浸淫等阳性症状，多数是火毒之邪所致。但是，毒不只有火毒，还包括寒毒、热毒、温毒、风毒、湿毒、疫毒等。所以，火是火，毒是毒，“火≠毒”。

（三）火邪致病和毒邪致病的区别：

《中医学对“毒”的认识》一文中总结了毒的致病特，从中可以看出一些区别：

1、突发性：发病急，来势猛，传变快，病情重，多直中脏腑，卒伤正气，病情呈进行性加重。

2、暴烈性：致病力强，卒然而起，危害严重，病重多变，元气易伤，凶险莫测。甚至短时间内即出现衰竭或休克征象。预后不良，致死率高。

3、火热性：毒之致病，临床表现多为火证、热证。且邪化为毒，多为火化、热化。往往初见毒壅气分，随之毒燔营血，身炽灼手，表现出一派高热火盛的火毒症、热毒症的征象。

但正如前面所说的，毒不只有火毒，还包括寒毒、热毒、温毒、风毒、湿毒、疫毒等。但大多数情况下表现为火热之象。

4、兼杂性：毒之致病，很少是单一病邪，往往是多种邪毒相兼为病。临床表现为寒热错杂、湿热互结、浊毒不分、风火交织，复杂难辨。如寒湿毒、湿热毒、湿浊毒、风湿毒、风热毒等。

5、趋向性：叶天士说：“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”毒之病邪性多暴烈，毒势内向，入营入血，直中肺心。热盛于内，燔灼气血，耗血伤阴，损害脏腑，致病情加重，不断恶化，甚则出现神昏、痉厥等证。

6、顽固性：病证迁延。症杂多变，病情缠绵，顽固难愈，毒邪难祛，耗气伤正，病程漫长，易于反复，久治不痊。形成难治顽疾，多有后遗症。

综上所述，毒之致病具有暴戾、顽固、多发、内伤等特点，但还要具体分析，并非所有的毒邪致病均同时含有6个特点；而且其证候有凶险、怪异、繁杂、难治的特点。

（四）历史沿革：

1、《黄帝内经太素·十二水》曰: “火毒入身，诸骨枯槁，经脉溃脓，名为恶火之病。火无善恶，火壮伤多，故名恶火也。”首次提出 “火毒”一词。（“火毒入身，诸骨枯槁” 提示火毒致病之酷烈。古代医家多用火毒描述 “疮疡脓介” “痈疽” “痘” “疫”等病病因病机。）

2、《圣济总录·伤寒发豌豆疮》曰:“凡伤寒热毒内盛，多发疱疮者……其毒则轻，若紫黑色作根，隐隐在肌肉里者，其毒则重，甚者周匝遍身，五脏七窍皆有也”，提出疱疮由热毒所致，且根据疱疮表象可辨毒之轻重。

3、《验方新编·疔疮部》曰: “上中下三发背，皆由火毒而成……总以高肿、红活、焮痛者为顺，若漫肿塌陷、焦枯紫黑者为逆”，概括了火毒致病特点，说明火毒的发病趋势之顺逆。

以上论述说明，火毒致病具有弥漫性、酷烈性特点。

（五）临床表现：

1、主症：疮疖疔痈，红肿热痛，或壮热神昏

2、症状：疮疖疔痈，红肿灼痛，化脓溃烂，或壮热烦渴，神昏谵语，斑疹紫暗，便秘尿赤

3、舌象：舌红或者绛，苔黄

4、脉象：数或者细数

（六）病机：

火热邪毒，凝聚肌肤，营血不和，气血瘀滞，腐肉败血——发为疮疖疔痈，化脓溃烂；

《灵枢·痈疽》：“大热不止，热胜则肉腐，肉腐则为脓，故名曰痈。” 火毒内灼——红肿灼痛，火热之邪内炽，灼伤津液——壮热烦渴，便秘尿赤，邪毒内陷营血——斑疹紫暗，舌红或者绛，脉数，营血耗伤——脉细，火热与心相通应，故火热易扰心神，热入心包——神昏谵语，《素问·至真要大论》：“诸热瞀瘛，皆属于火。”“诸躁狂越，皆属于火。”

（七）辨证要点：本证以肌肤疮疖疔痈或者火毒内陷营血为审证要点。

（八）病因：

1. 感受火热毒邪，蕴结肌肤，血肉腐败成脓。

2. 正气不足，疔疮走黄，疽毒内陷，毒入营血

正如《医宗金鉴·外科心法要诀·痈疽总论歌》 云: “痈疽原是火毒生。”火毒蕴于肌肤，荣卫不和，气血凝结，经络阻隔则生痈疽疮疡。火毒、热毒是疮疡发生最常见的病因。

1、最常见的导致火毒的病因便是食物，正如《素问·生气通天论》所说的：“膏粱之变，足生大疔”。

生活中常见的导致火毒的食物：胡椒等辛辣食物，虾、狗肉等发物致使体内有炎症的人吃了会使伤口化脓。

2、还有外部致病因素导致火毒，比如蛇毒咬伤等。

（九） 发展与转归：

1.疔毒走散入血，内攻脏腑，引起全身性危险症候，称为走黄。

2.疮疡：正不胜邪，毒不外泄，反陷入里，客余营血，内传脏腑，引起的全身性危险症候，称为内陷。

3.热毒内蕴，损伤阴血，致阴伤胃败，出现舌光如镜、口舌生糜、舌红绛等。

走黄与内陷的鉴别：

相同之处：都是疮疡阳性疾病过程中，因火毒炽盛，毒邪走散，或正气不足，正不胜邪，客于营血，内攻脏腑引起的危重病证。

不同之处：病因上，继发于疔疮的病变，内陷是因疽毒或者除疔疮以外的其他疮疡引起的病变。

病性上，走黄是正盛邪实（多因疔疮早期失治或者误治而未能及时控制毒势，相反误食辛辣、酒肉鱼腥，或者加艾灸更增火毒，或者挤压碰撞促使火毒鸱（chī）张，迫毒横行走散，毒入营血，内攻脏腑而发）；内陷是正虚邪实（正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，邪反陷入里，客于营血，内攻脏腑而成）；

表现：走黄是正盛邪实，正邪斗争激烈，因此发病快、变化快、来势凶。内陷是正虚邪实，正不胜邪，因此变化较缓，多见于老年体弱之人。

（十）疾病范围：

1. 中医：疖、痈、疔、疽、丹毒、疔疮走黄、疽毒内陷等外科病证；

2. 西医：疖、痈、蜂窝组织炎、丹毒、急性乳腺炎、骨关节化脓性感染、败血症、毒血症、脓毒血症等细菌性感染性疾病的主要证型。

火毒证与炎症的鉴别

细菌性感染性疾病很多都有炎症，要用抗生素治疗，使炎症消退，在中医里面则经常用清热解毒药治疗细菌性感染性疾病，很多时候会认为“火毒证=炎症”、“清热解毒法=抗菌”。但这是误解。

1、因为清热解毒药对病毒、支原体、螺旋体等微生物感染导致的疾病也有一定效果，所以“清热解毒法≠抗菌”，两者只是有部分重合而已。

2、炎症是机体对致炎因子产生的一种反应，其特征是炎症区组织产生渗出、变质、增生的病理过程，临床常常表现为红肿热痛和机能障碍。微生物引起的炎症病变可能导致菌血症、败血症、毒血症、脓毒血症，临床上表现为休克、高热、寒战、神昏谵语等，其中有些可能表现为“恶寒、肢冷、肤冷、大汗淋漓、气息微弱、脉微欲绝等亡阳证，这与火毒证完全不相关。所以炎症不一定表现为火毒证，火毒证只是炎症的一种一个证型。

（十一）类证鉴别：

疖：临床上分为头疖、暑疖、多发性疖病，临床表现为肿势局限（1寸以内=3cm以内），色红，热痛，根浅，出脓即愈，一般不伴有全身性症状；

疔：临床上分为颜面部疔疮、手部疔疮、红丝疔、烂疔、疫疔，临床表现为发病急，变化快，初起如粟，疮形虽小，坚硬根深，有如钉丁之状，继则焮红发热，疼痛剧烈，全身症状明显，可发生“走黄”；

痈：临床上分为内痈（肠痈、肺痈、肝痈），外痈（颈痈、腋痈、胯腹痈），临床表现为发病迅速，局部光软无头，红肿热痛，肿胀范围2-3寸（=6-9cm），易肿，易脓，易溃，易软。

疽：临床上分为有头疽：发疽、脑疽，无头疽：附骨疽、环跳疽、足踝疽，临床表现为有头疽：初起即有粟粒状脓头，焮红肿胀疼痛，溃破之后形如蜂窝，范围较大（3-4寸以上，超过9cm，甚至在30cm以上）。无头疽：发于骨骼肌肉深处，漫肿色白，疼痛彻骨，难消，难溃，难敛。

《灵枢·痈疽》提到痈和疽的区别：“黄帝曰：夫子言痈疽，何以别之？岐伯曰：营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜，则肉腐，肉腐则为脓。然不能陷，骨髓不为焦枯，五脏不为伤，故命曰痈。黄帝曰：何谓疽？岐伯曰：热气淳盛，下陷肌肤，筋髓枯，内连五脏，血气竭，当其痈下，筋骨良肉皆无余，故命曰疽。疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮。痈者，其皮上薄以泽。此其候也。”

所以区别在于：

1、毒邪有没有内陷肌肤筋髓骨肉之中并向里累及五脏，痈虽然有热胜肉腐化脓，但是不会内陷肌肤于骨髓里面，骨髓不干枯，五脏不受伤，表现为皮薄而色光亮；

2、疽是热气大盛，毒邪下陷肌肤筋髓骨肉之中，向里累及五脏，固而血气枯竭，表现为皮色黑暗不润、坚厚，形状象牛颈下的皮。

(十二)治法：

清热解毒（“热者寒之”的原则）；主方：五味消毒饮，黄连解毒汤，两方合用能清热泻火解毒，主治一切火毒之证。

（十三）治疗要点：

1.火毒证以解毒泻火为治疗大法，常用黄连、黄芩、连翘、金银花、蒲公英等药。

2.热在气分，用泻火药，热在血分，用凉血药；

3.注意：清热解毒药多大寒大苦，易伤脾胃，用时应注意用护胃药，控制剂量大小、控制清热解毒药的使用时长，脾胃气虚、食少便溏慎用；

4.火毒极易内陷，特别注意，防止传变；

5.旴江医家陈自明《外科精要》治疗疮疡要用芳香药调理气血，“大抵疮疡多因荣气不从，逆于肉理，郁聚为脓，得香味，则气血流行”，陈氏善于运用香药，如木香、丁香、麝香、乳香理气，气行则血行，再加行经活血药作为辅助，从而使毒邪外泄。

（十四）现代研究：

何晓晖教授《革兰氏染色细菌的致病特点与中医病邪辨证关系的初步探讨》一文指出：导致疖、痈、脓肿的金黄色葡萄球菌以及导致丹毒、蜂窝组织炎、淋巴管炎等的链球菌，两种革兰氏阳性菌的致病特点类似于火热之邪，都表现为红肿热痛、尿赤、出血、疮疡等。