本次主题为“心脉痹阻证”。主讲人：江西中医药大学研究生彭同学。

一、概念

心脉痹阻证是指瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，以心悸怔忡、心胸憋闷疼痛为主要表现的证。

二、病因

多因正气先虚，心阳不振，运血无力，逐渐发展而成，常因血瘀、痰阻、寒凝、气滞等诱发，多属本虚标实。年老体衰或劳倦内伤，心阳不振，复感寒邪，阴寒凝滞，血脉挛缩；饮食不节，脾失运化，痰浊内生，阻痹血脉；忧思恼怒，七情内伤，气机郁结，气滞血脉，心脉不畅；寒凝、气滞、气虚，致血行不畅，日久成瘀，淤血痹阻心脉。

根据病因的不同，临床常见证型可分为血瘀心脉证、痰阻心脉证、寒凝心脉证和气滞心脉证

三、临床表现

心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背内臂，时作时止；以刺痛为主，舌质晦暗，有青紫斑点，脉细、涩、结、代（血瘀心脉证）；以心胸憋闷为主，体胖痰多，身重困倦，舌苔白腻，脉沉滑或沉涩（痰阻心脉证）；以遇寒痛剧、得温痛减为主，形寒肢冷，舌淡或青紫苔白，脉沉迟或沉紧（寒凝心脉证）；以胀痛为主，与情志变化有关，喜太息，舌淡红，脉弦（气滞心脉证）。

四、辩证要点

以心胸憋闷疼痛，心悸怔忡为主症，与血瘀、痰阻、寒凝或气滞症状共见。

五、证候分析

心阳不振，失于温运，心脉失养，心动失常，故见心悸怔忡；阳气不运，心脉痹阻不通，故心胸憋闷疼痛。手少阴心经直行上肺出腋下，循内臂，故其疼痛牵引肩背内臂；淤血内阻，则痛如针刺，口唇青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩或结代；寒凝血脉，寒主收引主痛，故痛剧，得温痛减，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧；痰湿阻滞，阻遏阳气，故闷痛，身重，苔白腻，脉沉滑；气机不畅，气滞则血阻，故疼痛且胀。喜太息，舌淡红，脉弦。

六、发展与转归

1.本证多危重，如痹阻甚时，而不能及时抢救，可致心阳暴脱，以至不救。

2.本证治疗得当，痹阻畅通，可使病情缓解，但不易根治，必须长期坚持治疗。

3.部分病人的病情缓解后，表现为心阳虚证、痰湿证、气滞血瘀证等。

七、疾病范围

中医：本证多见于胸痹、厥心痛，心悸，怔忡，厥脱等病证。

西医：本证常见于冠心病，心肌梗塞引起的心绞痛，也可见于心包炎，心肌炎，心肌病，心脏神经官能症引起的心前区疼痛。

八、治法方药

以活血通脉，宣痹止痛为大法

附：名家经验

1.路志正教授提出“调中央以达四旁”,路老说:”脾胃一调,则周身气机皆调;脾胃一健,则五脏六腑俱健。并认为饮食失调损伤脾胃是发病的关键;兼顾虚实转化, 时时以调理脾胃为主, 调中健脾降胃才是治本之道。临床治法有六：

①健脾益气鼓舞宗气②调理脾胃滋养营血③芳香醒脾运化水湿

④理脾化痰通阳升痹⑤温中健脾散寒宣痹⑥调中重升降谨记畅气机（来自宋军 ，路志正.路志正教授调理脾胃法治疗胸痹的经验）

2.陈新宇教授认为胸痹心痛的发作和气、血的关系十分紧密。反观现代人生活节奏快、压力大、情绪不畅者居多，以致肝失条达，气机不畅，木旺克土，则脾胃运化功能失调。饮食水平提升，过食肥甘厚味、辛辣之品，聚湿成痰，痰浊壅塞血脉，则气血运行不畅。且大多数人缺乏锻炼，室外活动少，以致阳气不足，气不足则心脉失养，虚则致瘀。故在治疗此类胸痹心痛时以行气活血，通阳止痹为主，兼顾益气温阳。（来自贾伊昕等.陈新宇教授运用血府逐瘀汤治疗胸痹心痛临床经验）

3.栗锦迁教授治疗胸痹心痛经验（来自陈玲等.栗锦迁教授辨治胸痹心痛临证撷萃）

首先重视温阳。阳气是一切生命的本源,在生命中居主导地位,人的生、老、病、死及一切生命活动依赖于阳气。血运行于脉中,无不依赖于阳气的推动及温煦作用。心居胸中,为阳中之太阳,为君火,阳气之主,与脾阳、肾阳关系密切。脾阳为后天阳气之本,升举及输布水谷精微至心肺,心肺得以濡养,则气血旺盛。肾为相火,为阳气之根,心阳得肾阳温养,则心肾交济,心阳振奋。此外,若心、脾、肾三脏阳虚,则寒凝、血瘀、痰湿痹阻,流连难去。在治法上,正如《类证治裁·卷之六·胸痹论治》云:“胸痹,胸中阳微不运……以《金匮》《千金》均以通阳主治也。”栗教授所云温阳包括通心阳、温脾阳、补肾阳,而当以通心阳为立法立方之根本。通心阳以桂枝为主,量多为10～25g,常用方剂如桂枝甘草汤、桂枝加桂汤、桂枝加黄芪汤、苓桂术甘汤、枳实薤白桂枝汤等;温脾阳,常加干姜、炮姜、肉豆蔻、吴茱萸,补肾阳则常用淫羊藿、菟丝子、沙苑子、巴戟天,而温阳甚少用附片、人参、肉桂等其性大辛大热之品,是为防其悍利之性化燥伤阴,途生变证。其次,无论胸痹心痛之标本虚实,治疗应重视脾胃。

脾胃为气血生化之源。胸中之宗气,肾中之元气,脉中之营气,与气血行脉道,胸阳振奋息息相关,而三者无不依赖于脾胃化生精微的作用。同时,脾胃还是调节气机升降之枢纽,《四圣心源》云:“脾主上升,脾升则肾肝亦升,故水木不郁;胃主下行,胃降则心肺亦降,金火不滞……此外,脏腑之气的升降变化,亦根于中气。”由此可知,五脏之气,离不开脾之升清,胃之降浊。且心与脾胃关系密切,心主血,脾统血,血运脉中,心与脾共同维持。心属火,脾胃属土,两者为母子关系,心病可及脾胃,在临床上常发现患有冠心病者,合并有腹胀、痞满、便溏之脾胃病症。胸痹之病,痰湿停聚与脾胃相关,因脾为生痰之源,健脾运胃有助于祛痰化饮,若只用活血化痰,而不健运脾胃,则难治其根本。

对于益气的理解,不仅包括补气,还包括理气、敛气3个方面,即调理气的功能多从脾胃入手。补气用生黄芪、党参、白术以益气健脾,依患者的病情轻重,特别是舌中间有纵裂纹者,黄芪可从30g逐渐序贯加量至50g,伴有扩展性心肌病或肥厚性心肌病者可增至100g,方用四君子汤、当归补血汤等;调理气机用枳壳、桔梗、木香、陈皮、厚朴以健脾理气,常用方剂异功散、香砂六君子汤、枳术丸、逍遥散等;同时在健脾调气时,还常配五味子、酒萸肉勿忘敛心气、纳肾气,但此法需辨清虚实,以防关门留寇。

坚持以活血化瘀之法贯穿胸痹心痛病始终,皆因瘀阻心脉为本病的核心病机。以王清任《医林改错》之血府逐瘀汤中川芎、赤芍、当归、红花为活血化瘀的主药,有实验研究表明,其有效成分能明显降低血小板聚集,改善阿司匹林抵抗。凡瘀重者可加桃仁、三七粉以加强破血逐瘀,活血养血之功。同时,他还喜用红景天益气活血加强疗效,特别对于支架术后者,能有效改善血管内皮损伤以及提高心肌细胞活性。平时老师极少用虫类药活血通络及三棱、莪术破血逐瘀之品,皆因其易耗气伤气,损伤脾胃。

在整体治法上,还特别强调以下内容:①顺应时令变化,夏季伴暑湿者常配藿香、佩兰。②方中常酌加养阴之品,如玄参、生地黄、麦冬、石斛、女贞子、何首乌等,第一防止温阳药物化火伤阴,第二可防止化痰燥湿药物过燥伤阴,第三起到从阴引阳的效果,有助于温阳。③寒热错杂者,分清寒热轻重,调整温化和清化的药物比重;虚实错杂者,先祛实再补虚,避免补虚过早,余邪难去。特别是伤阴者,应注意是否有痰饮,化燥祛痰同时,勿忘养阴,燥湿药容易加重伤阴,而养阴同时又容易引起痰浊胶固,故宜用少量温阳药,从阳引阴,有助于化痰,且栗教授甚少用熟地黄这类滋腻补益之品,补阴效果强但又易使痰浊难去,避免出现如油裹面的局面。故在治疗中应通过辨证,权衡轻重缓急,配伍应用。④胸痹心痛非短期可痊愈,需待病情改善后,多以配制丸药来巩固疗效,长期服用效果理想。