本次主题为“痰蒙心神证”。主讲人：江西中医药大学研究生彭同学。
一、概念
痰蒙心神证又称痰迷心窍证，是指痰浊蒙蔽心神所表现的以神志异常为特点的证候。
二、临床表现
神志昏糊，言辞颠倒，甚则昏不知人；或精神抑郁，表情淡漠，喃喃自语，举止失常；或猝然扑倒，不省人事，手足抽搐，口吐涎沫；并见面色晦暗，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉滑等痰浊表现。
三、辨证要点：神志抑郁、痴呆、昏迷与痰浊症状并见。
四、成因
1.外感湿邪，阻遏气机，酝酿成痰，痰浊随气上蒙心窍；
2.情志不畅，肝气郁结，克伐脾土，痰浊内生，上蒙心窍；
3.肝肾阴亏，素有痰浊，肝风挟痰浊上蒙心窍；
4.脏腑功能失调，气机不畅，痰浊内生，随气上蒙心窍。
五、证候分析
本证主要病机是痰浊蒙蔽心窍。痰浊蒙蔽心窍，则神明失司，故见神识昏糊，言语不清；气郁痰凝，痰气搏结，闭阻神明，则见精神抑郁，表情淡漠或神志痴呆，喃喃自语，举止失常；若肝风挟痰浊闭阻心窍，则突然昏倒，不省人事，口吐涎沫；痰浊内阻，清阳不升，浊气上泛，故见面色晦滞；痰阻胸阳，气机不畅，胃失和降，则胸闷呕恶；舌苔白腻，脉滑，为痰浊内盛之征。
六、疾病范畴
中医：本证为癫证、痫病、中风、痴呆、肺胀等病证的主要证型。
西医：见于癔病、精神分裂症、癫痫、脑血管意外、老年痴呆、肺性脑病等疾病中。
七、发展转归
1.若痰气郁结化火，则发展为痰火扰神证；
2.迁延日久，可累及脾肝肾等脏，成为脾气虚证、肝肾亏损证。
八、类证鉴别
1.痰蒙心神证VS痰火扰神证
相同点：
均为病位在心，神志异常的病变。
不同点：
痰蒙心神证是痰浊蒙蔽心神，以神志抑郁，错乱，痴呆，昏迷为主要表现，表情淡漠，喃喃独语，举止失常，喉有痰声，面色晦暗，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉滑无热证表现。
痰火扰神证是痰火扰闭心神，以狂躁、神昏为主要表现，兼见发热，口渴，胸闷，气粗，咯吐黄痰，喉间痰鸣，心烦失眠，面赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数。既有痰浊又有火热表现。
2.痰蒙心神证VS肝风内动证
相同点：
均可出现神昏、肢体抽搐的症状。
不同点：
痰蒙心神证是以神志异常为特点，兼见痰浊的一类证候。
肝风内动证是以肢体动摇为主症。
九、治法方药
1.治法：涤痰开窍
2.代表方：涤痰汤
3.组成：制南星，姜半夏，炒枳实，茯苓，橘红，石菖蒲，人参，竹茹，甘草。
4.功效主治：治中风痰盛之痰迷心窍证。症见突然晕倒，不省人事，喉有痰声或吐涎沫，舌强不能言，口眼歪斜，半身不遂，苔厚腻，脉弦滑。
5.方义：《开宝本草》评方中胆南星“除痰,下气,破坚积”,可清化顽痰固浊,攻体内即成或久郁不化之痰浊,可使壅滞于上焦心、脑之痰去除。韩懋言:“痰分之病,半夏为主。”痰病不离半夏,其为燥湿化痰、温化寒痰之要药,尤善治脏腑湿痰。胆南星与半夏相伍,辛润化痰,去顽痰,破坚积,以为先遣。竹茹、橘红、枳实宣肺理气,竹茹清金化痰,除烦止呕,甘寒而降,善除阳明一切火热痰气为疾。枳实功主破气除痞,化痰消积。朱震亨言:“枳实泻痰,能冲墙倒壁,滑窍破气之药也。”故枳实助君药攻逐顽痰,开气机,郁可得化。橘红药入中焦,行气健脾和中。理脾胃之气,与枳实相伍,行气化痰。茯苓、人参、甘草健脾益气,其中茯苓渗泄水湿,使湿无所聚,痰无由生;人参“补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智”,可使脾健以绝生痰之源,心之气血充足则神可安居。全方以甘草、生姜为使,一者生姜和胃,杀南星、半夏之毒;二者甘草补脾益气祛痰,调和诸药。诸药合用,全方共奏祛痰益气、化浊开窍之功。（引自张瑞杰.加味涤痰汤治疗痰浊阻窍型血管性痴呆疗效观察）
十、临床应用
若为寒痰内闭心窍，加苏合香丸温通开窍；痰热闭窍者，加安宫牛黄丸清心开窍；伴肝风内动，肢体抽搐者加钩藤、地龙、全蝎凉肝息风止痉；伴有舌质紫暗，淤血之征加桃仁、红花、川芎、地龙活血通络。
十一、现代研究
1.顾超等基于文献检索和统计分析的研究,共统计轻度认知障碍中医证型19个,统计频次490次,收集药物117种,总频次1 735次。痰浊阻窍症在轻度认知障碍的统计的19个中医证型中位居第一,痰浊在13个病因病机中居于首位。
2.炎症与血管性痴呆的发生发展关系密切，是造成脑实质缺血缺氧性损伤的主要原因之一。脑组织缺血后再灌注损伤可刺激血管内皮细胞产生并释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-6以及C反应蛋白等大量炎症因子，并介导慢性炎症应答对神经细胞产生直接毒性或间接毒性作用。既往临床研究指出，涤痰汤加味能够抑制血管性痴呆患者大脑海马组织区相关炎症因子的表达，改善脑组织缺血，从而提升患者的学习、记忆及认知功能。（引自丁瑞丛，王峰等.涤痰汤加味方对血管性痴呆患者认知功能及相关炎性指标的改善及影响作用）
十二、关于心主神明、心藏神及其相关
《素问·灵兰秘典论》：心者，君主之官，神明出焉。心主神明，指心具有主宰五脏六腑、形体官窍等生命活动和意识、思维等精神活动的功能。将精神活动分为神魂魄意志，此五者分藏于五脏，《素问·宣明五气》：心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，肾藏志。精神活动与五脏有关，但都发于心神，以心为主宰，故称心藏神。
附赵捷等.基于《灵枢·本神》探讨从“心-脾-肾”轴认识与治疗阿尔茨海默病一文中关于《灵枢·本神》的原文浅析：
《灵枢·本神》对神志系统相关定义进行了详细描述，书中载之：“所以任物者谓之心，心有所忆谓之意，意之所存谓之志，因志而存变谓之思，因思而远慕谓之虑，因虑而处物谓之智”。
首先，文中对于心进行论述，将其定义为“所以任物者”，《类经·本神》将其解释为“心为君主之官，统神灵而参天地，故万物皆其所任。”因此，心之“任物”功能可以概括为心以君主之能主宰五脏六腑、四肢百骸、肌肤官窍，使其各司其职、感受自然万物并形成视听嗅味触等不同感觉，然后复传于心，为“君主之官”在神志系统中的作用形式。其次，内经对“意”和“志”分别进行了定义，意为“心有所忆”，志为“意之所存”。“忆”繁体字写作“憶”，即心中存有“所意之事”，为思考、记忆、回想之义。“忆”的结果为“意”，即心在感知世界万物并进行思考后形成的意识和思想。当“意”形成之后，机体便会对其进行选择和处理，能够被保存的便成为“志”，即意识和思想中较为固定、不易更改和遗忘的部分。到此为止，神志系统对于外界事物的认识活动基本完成，之后便应当运用所形成的认识对外界环境做出反应。“思”者，“因志而存变”者也。在感知外界事物的过程中，由“意”所形成的“志”具有局限性和碎片性，往往只针对某一事物的某一方面，难以对大千世界形成全面而系统的认识。因此，只有将所形成的志进行整合和梳理，再通过反复不断地实践加以验证和调整，使之能够应对各种不同的变化，才可以称之为完整的、能够指导实践活动的“志”。上述对于“志”的完善过程，即为“思”。虑者，思之慕长远者也；智者，处物皆为长远谋也，因此，虑与智均为思的高级表现形式，均属于“思”。
综上所述，神志系统的功能活动起源于“心”，以“意”和“志”为基础，通过“思”来完成。由于中医认为心藏神、脾藏意，且在志为思、肾藏志，因此神志系统的功能活动主要受心、脾、肾三脏的调节，“心-脾-肾”轴在神志活动中具有主宰作用。
