本次主题为“水气凌心证”。主讲人：江西中医药大学研究生郭同学。
一、经典回顾
（1）水饮来源：
1.误用吐下
28条-服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。
67条-伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
2.素有水饮、中焦虚弱
40条-伤寒表不解， 心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
82条-太阳病发汗， 汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。
96条-伤寒五六日中风， 往来寒热，胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。(若心下悸小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。)
（2）治则：《金匮要略》中记载着病痰饮者，当以温药和之。”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。从以上两条可以看出《伤寒杂病论》对水饮病的治则，一是以温药和之，二是利小便。水为阴邪，以温药和之，体现了阴平阳秘，精神乃治的中医思想。利小便，使邪有出路，水饮得治。
（3）论治：在《伤寒论》条文中明显提及的治疗水饮的方：桂枝去桂加茯苓白术汤、小青龙汤、苓桂术甘汤、真武汤、小柴胡汤去黄芩加茯苓、茯苓甘草汤、理中丸加茯苓。在《金匮要略》中也提到了不少能够治疗水饮凌心证的方，其中有:小青龙加石膏汤、茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤、苓桂术甘汤、肾气丸、木防己汤、小半夏汤、小半夏加茯苓汤等。
二、概念及疾病范围：
概念：水气(饮)凌心证是指水饮内停而泛滥，侵凌心脏，以致心脏功能减退而表现出的一系列症征。
疾病范围:
1、中医本证多见于心悸、喘证、水肿、痰饮等病证。
2、西医本证常见于风心、肺心、冠心、高心病等所致的心功能衰竭、慢性肾炎、肾功能衰竭、肾病综合征等危重病中。
三、临床表现及辨证要点：
主症：心悸，喘息，不能平卧，周身浮肿。
症状：胸脘痞满，形寒肢冷,小便不利，面色晚白，或咳嗽痰多，或眩晕；
舌象：舌质淡，舌胖大，苔白滑；
脉象：沉缓。
辨证要点：水气凌心证以阳虚水泛和心脏受凌的症状并见为辨证依据。
四、成因：
1.脾肾阳虚，气化不利，水湿停聚，饮邪上逆，侵凌心脏。
2.肺脾气(阳)虛，宣降失职，运化失司，痰饮停于中焦；泛滥上逆，侵凌心脏。
3.素有痰饮，日久损伤心阳，心阳不振，推动无力，水饮内停为患。
五、病机：阳气不足，水气泛滥成灾。
——心受水气侵凌则悸动不安；
——饮邪停蓄、胸阳不运，故喘息不得平卧，胸脘痞满。
——水饮泛滥则周身浮肿，小便不利。
——饮邪上逆，清阳被遏则眩晕。
——饮邪犯肺，肺失宣降则咳嗽痰多，痰量多色白。
——心阳不足则形寒肢冷，面色晚白。
——水停阻遏，阳气虚弱，故舌淡体胖苔白，脉沉缓。
六、类证鉴别：
1、心阳虚证：
本证与心阳虚证均是心的阳气不足，都有心悸、胸闷气促、面色晄白、形寒肢冷、舌淡脉弱等症。但心阳虚纯属虚证，而本证尚有水饮泛滥之实邪。临床区别重在有无周身水肿和小便不利两症，本证必有浮肿和小便不利。
2、肾虚水泛证：
肾阳虚水泛证与水气凌心证二者病机上有密切联系，两证均为阳气不足，水饮为患，肾阳虚水泛证不及时治疗可以发展为水气凌心之危证。肾阳虚水泛证除见阳虚内寒、肢体浮肿等症状外，还有腰膝酸冷等肾亏之象；而水气凌心证则有心悸、喘息、胸闷等心肺被扰之象。
七、发展与转归：
本证多为危重证，如治疗不当，可致心气衰竭或心阳暴脱。病情若缓解，水邪逐渐消退，可转化为全身性阳气不足之虚寒证。饮邪心犯肺日久，痰饮也可化热化火，而转为痰热证。
八、相关治法：
【治法】温阳利水，宁心安神
【主方】真武汤(附子、茯苓、白术、白芍、生姜)真武汤为温阳利本之代表方。
【功效】温阳利水
【方义】以附子为君药，其辛甘性热，用之温肾助阳，以化气行水，兼暖脾土，以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；白术健脾燥湿。佐以生姜之温散，既助附子温阳散寒，又合苓、术宣散水湿。白芍亦为佐药，其义有四：一者利小便以行水气，《本经》言其能“利小便，《名医别录》亦谓之“去水气，利膀胱" ；二者柔肝缓急以止腹痛；三者敛阴舒筋以解筋肉瞤动；四者可防止附子燥热伤阴，以利于久服缓治。如此组方，温脾肾以助阳气，利小便以祛水邪。
【临证加减】若心气不足，加人参、黄芪益气助阳；心悸不宁，加酸枣仁、柏子仁、龙骨、牡蛎以安神宁心浮肿甚者，加猪苓、泽泻、桂枝、车前子以利水消肿；眩晕、胸闷、痰多者，加半夏、陈皮、瓜萎、薤白等化痰降逆，宽胸理气。
【治疗要点】本证为虚实夹杂证候，要注意处理好标与本，扶正与祛邪的关系。水邪阻碍，血脉不利则瘀血，水饮是本，瘀血是标，水饮消退，血行则利。水饮是肾不化气或脾失运化所致，水饮是标,脾肾失司是本，故要温肾健脾，利水化饮。
