本次主题为“小肠实热证”。主讲人：江西中医药大学研究生郭同学。

一、基础回顾

一）内经描述：

《素问.灵兰秘典论篇第八》:小肠者，受盛之官，化物出焉。

《素问.五藏生成篇第十》所谓:“夫胃、大肠、小肠、三焦、膀胱，此五者，天气之所生也，其气象天，故泻而不藏，此受五藏浊气，名日传化之府，此不能久留，输泻者也。”

《素问.气厥论篇第三十七》:膀胱热移于小肠，鬲肠不便，上为口麋(便秘、口疮)。小肠热移于大肠，为虑瘕，为沉(腹中积块、痔疮)。

《灵枢.胀论第三十五》:咽喉、小肠者，传送也。小肠胀者，少腹膜胀，引腰而痛。

《灵枢-本脏第四十七》:心合小肠，小肠者，脉其应。心应脉。--心 与小肠互为表里，应脉主要是心的关系，就是心主血脉。

二）生理功能：

1.主受盛化物：小肠主受盛化物，指小肠接受盛纳食糜并对食糜作进一步消化的机能。 主要表现于以下两个方面:一是小肠接受由胃腑下传的食糜而盛纳之，即受盛作用;二是食糜在小肠内必须停留一定时间，由脾气与小肠的共同作用对其进一步消化， 化为精微和糟粕两部分，即化物作用。小肠受盛化物机能失调，表现为腹胀、腹泻、便溏等。

2.主泌别清浊：小肠主泌别清浊，指小肠对食糜作进一步消化， 并将其分为清浊两部分的生理机能。其中清者，即谷精和津液，由小肠吸收，经脾气转输至全身，灌溉四旁;浊者，即食物残渣和部分津液，在胃与小肠之气的作用下经阑门传送到大肠。小肠泌别清浊的机能正常，则精微与糟粕各走其道而二便正常。若小肠泌别清浊的机能失常，清浊不分，就会出现便溏、泄泻等症。

3.小肠主液：小肠主液，小肠在吸收谷精的同时，吸收了大量津液的生理机能。小肠吸收的津液与谷精合为水谷之精，由脾气转输到全身，其中部分津液经三焦下渗膀胱，成为尿液生成之源。如《类经.藏象类》说:“小肠居胃之下，受盛胃中水谷而分清浊，水液由此而渗于前，糟粕由此而于后，脾气化而上升，小肠化而下降，故日化物出焉。

二、概念及疾病范围：

概念：小肠实热证是心火亢盛，移热于小肠，以小便赤涩、灼痛为主症的证候。

疾病范围：

1、中医本证常见于血尿、淋证、不寐、口疮、小儿夜啼等病证。

2、西医本证多发生于急性泌尿系统感染、尿路结石、口腔溃疡、鹅口疮、小儿夜啼等疾病中。

三、临床表现及辨证要点：

主症：心烦口渴，口舌生疮，小便短赤。

症状：心烦，口渴，口舌生疮，小便短赤，尿道灼痛，甚则尿血。

舌象：舌红，苔黄；

脉象：细数。

辨证要点：本证以小便不利、短赤灼痛兼见心火亢盛症状为诊断依据。

四、病因：

1、心火亢盛，心热移于小肠。

2、感受温热病邪，火热炽盛于小肠。

五、病机：小肠泌别清浊，与心相表里，主液，与二便生成关系密切。

——小肠实热或心火循经，移热于小肠，致泌别清浊失职，热灼津液，故小便赤涩不利。熏灼尿道则尿道灼痛。

——火热灼伤血络则尿血。

——本证多同时兼有心火亢盛，故心烦，口舌生疮。

——热盛伤津，则口渴。

——里热炽盛，故舌红苔黄，脉数。

六、类证鉴别：

1、心火亢盛证

两证病理变化密切相关，临床表现常常相互兼见。但心火亢盛证以心神扰乱症状为主;本证以小便赤涩、尿道灼痛、尿血等下焦热盛之证为主。

2、膀胱湿热证

两证均有排尿异常，如小便赤涩、尿道灼痛等，但膀胱湿热证多有小腹胀痛、腰酸等症，尿频、尿急症状更为突出，一般无心火亢盛之表现。

七、发展与转归：

本证与心火亢盛证密切相关，小肠实热，可以上炎于心，转化为心火亢盛证。膀胱贮藏、排泄尿液，小肠实热，可影响于膀胱，致膀胱气化不利，故本证有时可转变为膀胱湿热证。

八、相关治法：

【治法】清心利水养阴

【主方】导赤散(生地、木通、竹叶、甘草梢)

【功效】清心热，利小便，导热下行

【方义】方中生地甘寒而润，入心肾经，凉血滋以制心火；木通苦寒，入心与小肠经，上清心经之火，下导小肠之热，两药相配，滋阴制火而不恋邪，利水通淋而不伤阴，共为君药。竹叶甘淡，清心除烦，淡渗利窍，导心火下行，为臣药。生甘草梢清热解毒，尚可直达茎中而止痛，并能调和诸药，还可防木通、生地之寒凉伤胃，为方中佐使。四药合用，共收清热利水养阴之效。

【临证加减】若心火较盛，可加黄连，黄芩以清心泻火；小便不通，可加用车前子、赤茯苓以增强清热利水之功；口渴甚者，加用芦根、白茅根等生津利尿；血尿者，加旱莲草、小蓟、仙鹤草等以凉血止血。

【治疗要点】本证为心火下移于小肠，故治疗时要清心泻火，方可收效。火热易伤阴液，利水亦易伤阴，故处方用药时，须清热与养阴并用，做到利水而不伤阴，泻火而不伐胃，滋阴而不恋邪。