本次主题为“脾阴虚证”。主讲人：江西中医药大学研究生刘同学。

1.概念：脾阴虚证是指脾阴不足，影响脾的濡养与运化功能而表现的证候。

临床表现

主症：食少，食后腹胀，大便秘结，涎少唇干。

症状：食欲不振，食后腹胀，大便秘结，体瘦倦怠，涎少口燥，唇干色红，或有低热。

舌象：舌红少津，苔少。脉象：细数。

辩证要点：脾气虚证与阴虚内热证共见为本证的审证依据。

2.病因

1）过食煎炒炙煿之物。伤及脾胃之气，又耗伤脾胃之阴津，致脾之气阴两伤。

2）思虑过度，气机阻滞，郁而化热，热伤气阴。

3）脾胃病证日久不愈，伤阴化热而致。

3.病机

本证的病机为脾的气阴两虚，临床表现由脾气虚和脾阴虚而引起。脾气虚弱，运化失司，故食欲不振，食后腹胀，肌肉四肢失于营养则体瘦倦怠。脾阴不足，失于濡润，肠道传导失畅，则大便秘结。津液生成不足，则涎少口燥。脾其华在唇，脾有虚热，则唇干色红，脾虚生内热，故或有低热，舌红少津，苔少，脉细数，均为阴虚内热之象。

4. 发展与转归

脾胃同属中焦，脾阴虚证可影响胃阴，导致胃阴虚证。

气虚日久发展为阳虚，从而出现阴阳两虚的复杂证候。

本证与肺阴虚，心阴虚，肝阴虚，肾阴虚之间可以互为因果。

在临床上脾阴虚在发展过程中常可兼夹它脏之阴虚，如兼心阴不足之不寐、多梦；兼肝阴不足之眩晕、耳鸣、胁痛、目涩等；兼肺阴不足之干咳、痰少、咽干、口燥等；兼肾阴不足之腰膝酸软、形体消瘦、五心烦热等。

5. 疾病范围

中医：本证见于便秘，胃痞，呃逆，口疮等病症。

西医：本证多见于慢性萎缩性胃炎、慢性浅表性胃炎、胃下垂、胃肠功能失调、习惯性便秘、老年性便秘、白塞氏综合征、干燥综合征等消化系统慢性疾病中。

6. 鉴别探讨

从脾胃的生理特性而言，脾阴主升，胃阴主降；脾阴主营血，是脏中之阴，性藏而不泻，主运化；胃阴为腑中之阴，性传化物而不藏，主滋养胃体，受纳、腐熟水谷。 脾胃共同完成受纳、运化的功能。

杨天谷等认为脾阴虚一般多见于内伤、劳倦、久病、热病等。

表现为面色无华，不思饮食，脘腹痞胀，食后更甚，肌肉消瘦，四肢无力，疲倦嗜困，皮肤干燥，头目晕眩，大便秘结或先坚后溏等，常会累及五脏导致阴虚，甚至会出现热伤脉络，迫血妄行等症状；

胃阴虚多为急性起病，其症状为舌质光红少津有裂纹，或舌苔花剥，脉象细数无力，心情烦躁，神疲乏力，口燥咽干，口渴或渴不欲饮，欲冷饮，或多饮，或消谷善饥，或纳食减少，胃脘或灼热，或痞满，或隐痛，或嘈杂不舒，或干呕呃逆，食道干涩，或口淡乏味，咽食不利，大便干结等。

魏贻光等提出胃阴虚多见阴虚阳亢的病理，而脾阴虚多见阴损及阳而气液两虚的证象。

7.脾气虚证与脾阴虚证鉴别：

同：均有食欲不振，食后腹胀，四肢无力、精神疲惫等中气虚弱的症状。

异：脾气虚证则必有纳少、腹胀、便溏等脾失健运的症状。

脾阴虚证则包含脾气虚的见症之外，还兼有阴虚与虚热之象。

胃阴虚证与脾阴虚证鉴别：

同：均有食少，食后上腹部不适，口干，大便干，舌红少苔等表现。

异：脾阴虚证则有神疲乏力等气虚表现及唇干色红之象。（热象较轻）

胃阴虚证则有胃痛、烧心、干呕等胃部症状。（热象较重）。

治法及代表方

治法：滋养脾阴，益气补中

代表方：参苓白术散加减

(党参、白术、茯苓，甘草，山药，炒扁豆，莲子肉，薏苡仁，砂仁，桔梗)

方解：本方以四君子汤健脾益气；山药、扁豆、莲于肉、薏苡仁四药甘缓滋阴，既能健脾助运，又能益阴补脾；佐以砂仁醒脾和胃，桔梗宣通气机。若兼胃阴虚者，合用沙参麦冬汤；大便秘者，加火麻仁、瓜蒌仁；脘腹胀甚者，加枳壳、佛手。

治疗要点：脾阴不足，养以甘淡，不可过于滋腻，以免助湿碍运，故多用山药、扁豆、苡仁、莲肉、太子参等甘缓平补之品。阴阳互根，脾阴亏而脾气(阳)损，故既要滋阴，又要辅以益阳(气)。补阴难以速效，故应图缓功。

8.医案一：

孙某，女，46岁，农民，江西崇仁人。

主诉：脘痞、口干、便结1年。

病史：胃镜及病理检查诊断为“慢性萎缩性胃炎”，治疗近一年未效。

刻下：胃脘胀闷不适，不思饮食，食后胀甚；口干，咽喉干燥，吞咽食物艰涩不畅；面色淡白而口唇色红干裂；大便干结，一周一行。舌质偏红，苔少无津，脉细略弦。

治疗经过：

辩证：脾胃阴虚，燥邪内生，

方：参苓白术散合沙参麦冬汤。

药用：

太子参30g，白术15g，茯苓15g，山药30g，薏苡仁30g，扁豆15g，北沙参15g，麦冬12g，生地黄20g，白芍15g，山楂15g，枳壳15g，蒲公英15g，莱菔子15g。

1日1剂。服药1周后，自觉腹胀明显减轻，纳食增加，口干咽燥见轻，吞咽已无障碍，大便3日1次，解之不畅。仍以上方加制首乌、石见穿、刺猬皮等继续治疗约3个月，上述症状基本消失，精神好转，食欲旺盛。将上药制成丸药口服，半年后复查胃镜及病理检查，诊断为“慢性浅表性胃炎”。

医案分析：

脾为消化系的中心，为胃行其津液，开窍于口，主涎，主肌肉，与食管、胃、小肠、大肠等器官联系密切，若脾的津液不足，可导致这些器官失于滋润，而产生一系列的病证。脾主涎，涎为脾阴所化，脾阴不足，则涎生化无源而分泌减少，口失其润泽而口干舌燥；若脾阴枯耗，不能上泽于食道，则纳食不畅，日久发生噎膈重症；脾阴不足，又常并见胃阴亏虚，胃腑失润，通降不利，则食少、食后腹胀；脾阴不足，不能下润大肠，出现“脾约”之证，表现为肠燥便秘。

故脾虚生燥的治疗，宜甘润养阴，选择温而不燥、凉而不寒、淡而不利的药物。常用药物有山药、茯苓、太子参、扁豆、莲子肉、黄精、薏苡仁、玉竹、葛根、天花粉、北沙参等。脾阴虚多兼见脾气虚，故补脾阴应与补脾气兼顾，如《慎斋遗书》言：“用四君子汤加山药引入脾经，单补脾阴，再随所兼之证而用之。”何师多以参苓白术散（人参易太子参或西洋参）治疗脾虚内燥证，每获佳效。

9.参苓白术散拓展

1）泄泻

脾胃气虚证，用于脾胃虚弱，食少便溏。

2）良性胃息肉

胃息肉是指胃黏膜表面长出的突起状乳头状组织，可能是胃肠道长期受到炎症刺激，或者饮食不当导致的。胃息肉与脾胃虚弱密切相关，因此服用参苓白术散可以起到辅助治疗作用。

3）肾盂肾炎慢性期

慢性肾盂肾炎是由多种原因、多种病理类型组成的原发于肾小球的一组免疫性疾病，分属于中医的水肿、腰痛、尿血、虚劳等范畴。中医认为尿蛋白是脾气虚，不能够升清气，食物中的精华不能到达肺部，出现食物精华下流，从小便出则形成蛋白尿。而参苓白术散可以益气健脾，提高人体的中气、控制尿蛋白。

4）儿童腹泻

参苓白术散适用于脾虚泄泻，较多见于迁延性或慢性腹泻。

5）咽喉反流

适用于劳累过度、烟酒过量、饮食不洁等引起的反流性咽喉炎。

6）口腔溃疡

口腔溃疡是由于脾胃虚弱、饮食不节、情绪不调等因素导致心火旺盛、内分泌失调造成的。参苓白术散具有益气健脾的功效，主治脾胃气虚证，对脾胃虚弱引起的口腔溃疡有一定的疗效。

7）糖尿病性腹泻

本症系糖尿病日久，损伤脾胃，加之饮食不当或过服苦寒药物等所致。糖尿病性腹泻一般属脾气虚弱或脾肾阳虚之症，参苓白术散具有补脾胃，益肺气之功效。

10.拓展之脾阴学说

脾阴和脾的气、血、阳一样，是构成脾并维持脾生理功能的基本物质。 《内经》 对脾阴的论述只是论及脾的生理、病因和病理方面。 《灵枢·本神》谓：“脾藏营”，营指的是阴血，实质上就是脾阴。

《灵枢·邪客》进一步指出“脾藏营” 的生理作用：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以营四末，内注五脏六腑”。

《素问·厥论》简要描述了脾阴虚所致人体虚衰的病理过程：“酒入于胃，则络脉满而经脉虚，脾主为胃行其津液者也，阴气虚则阳气入，阳气入则胃不和，胃不和则精气竭，精气竭则不营其四支也”。 可见《内经》虽然没有正式提出脾阴的概念，但是对脾阴已经有了初步的认识。

张仲景在《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》中论及脾约时，提出脾约的症状、病机和治法方药：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏， 大便则坚， 其脾为约， 麻子仁丸主之”，脉浮为肺胃燥热，脉涩为气血涩滞，由于胃喜湿恶燥，如脾为胃热所约制，脾升降功能失常而致浊气不降则大便硬，脾不能行津液而偏渗膀胱则小便数。 此处提出了脾有输布津液的作用，为脾阴虚证出现口干、咽干、便干等阴伤症状奠定了病机基础。

在《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中谓：“ 虚劳诸不足， 风气百疾， 薯蓣丸主之”。 从薯蓣丸组方来看，方中重用薯蓣为君；以理中丸加茯苓补脾气为臣；君臣以补土生金，肺气盛则风邪不侵；以四物汤加麦冬、阿胶补营血为佐；以桂枝、曲、杏仁、柴胡、桔梗、白蔹、防风祛风行气为使，制蜜丸以缓治。 此补土生金法的组方原则，为后世医家治疗肺脾阴虚证所习用。

缪希雍（1546—1627年），明末医药学家，为虞山医派代表性人物，精通医学和药学，有多本著作留世，其中以《先醒斋医学广笔记》最有名。 书中所载医案，内容详实，理法方药完备，切合临床实际，对后世医林产生很大的影响。 缪希雍倡脾阴虚证，提出“甘寒滋润益阴”的治疗大法，补充了前贤治脾仅从脾阳虚论治的不足，为后世所遵从。

（1）甘寒滋润益阴

缪氏：“世人徒知香燥温补为、治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之法有益于脾也。” 并提出以甘平、酸寒、淡渗补脾阴，兼制肝清热，如酸枣仁、白芍、石斛、莲子肉、橘皮、山药、苏子、五味子、木瓜、桑白皮、茯苓等。 缪氏认为在饮食消化过程中，胃主受纳，脾主消化，脾主消化是脾阴和脾阳共同作用的结果。 如果脾阴虚证投以香燥温补之药，会导致治疗无效而有伤阴耗气之弊，使得脾阴更虚而不能运化水谷；反之亦然。

（2）缪氏创立资生丸。方用怀山药、莲肉、芡实、扁豆、薏苡仁以悦脾滋阴；人参、白术、茯苓、炙甘草健脾益气；桔梗、麦芽升清助运；山楂、神曲、蔻仁、陈皮、藿香理气醒脾；少佐黄连清脾和胃。合方清补脾阴，佐以补气行气清火，使脾健运而阴火熄，脾气旺则阴液生。 这种充满辩证的配伍原则使得阴阳皆调，但以滋阴为主，防治咸宜，功效卓著。

此外，脾气虚与脾阴虚皆能导致脾失健运而生腹胀，缪氏在《神农本草经疏》中指出其辨证关键：“昼剧夜静，属脾气虚；夜剧昼静，属脾阴虚”。