本次主题为“脾不统血证”。主讲人：江西中医药大学研究生余同学。

血生成的物质基础

血液生成的物质基础：水谷精微+肾精

《灵枢·决气》：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”此处所受之“气”，主要是指水谷中的精专之气（营气）；这里所取的“汁”，即津液（营气和津液皆为水谷精微）。

“血即精之属也”《景岳全书》。

故血液化生之源：水谷之精化生的营气+津液+肾精

血生成的过程

1.水谷精微化血（直接影响）：营气和津液都来源于脾胃水谷精微，脾气散精，上输肺，结合肺中吸入的自然界清气，过心化赤注于脉，化而为血。《灵枢·营卫生会》说：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”血液化生依赖于饮食营养的优劣和脾胃功能的强弱。

营气化血：营气经脾运输，上输心肺，肺吐故纳新后，注入心脉化血。

津液化血：津液渗于脉中成为血液的组成成分，维持、调节血液浓度。

2.肾精化血：肾藏精，通过骨髓的生血作用来实现。肾精化髓，髓充骨，骨髓为生血之器。

脾胃为“气血生化之源” “血之源头在乎肾”

血的循行

血液运行：脉为血府

血液循行基本条件：

心主血脉：心气为血液循行的动力，“人心动，则血行诸经”。

肺朝百脉：肺主一身之气而司呼吸，可调节气机，参与宗气的生成，而宗气能贯心脉而行血，周身血脉最终都会汇聚于肺，在肺中进行气体交换后输布全身。

脾主统血：脾可运化水谷，为气血生化之源，维持血液充盈。脾气可统摄血液，使得血液行于脉中而不溢于脉外。

肝藏血主疏泄：肝能贮藏血液、调节血量，以此来防止出血。另外，肝的疏泄能够维持人体血液通畅运行。

推动力（心气推动、肺助心行血、肝气疏泄）

固摄力（脾统血、肝藏血）

概念

脾不统血是指脾气亏虚不能统摄血液，而表现出以出血为主症的证候。又称脾不摄血证。

临床表现

主症：食少便溏，神疲乏力，出血。

症状：食少便溏，神疲乏力，气短懒言，面色萎黄或苍白无华，并见出血或便血，或溺血，或肌衄，或鼻衄，或妇女月经过多，崩漏等。

舌象：舌淡。

脉象：细弱无力。

辨证要点

本证以脾气虚证和出血并见为审证要点。

损及脾多由脾气虚发展而来。

久病气虚，或劳倦过度，损伤脾气。

思虑内伤，损及脾胃，致脾气不足，摄血无力。

脾生气，气摄血。脾气亏虚，统血无力，则血溢脉外而见出血诸症。

血溢肠胃，则见便血；溢于膀胱，则见溺血；溢于肌肤，则见皮下出血。

冲任不固，则妇女月经过多，甚或崩漏。

脾气虚弱，运化失职，故食少便溏。气虚则脏腑功能衰弱，故神疲乏力，短气懒言。气不上荣，则面色萎黄或苍白无华。舌淡苔白，脉细无力，为脾气虚弱，化源不足之象。

发展与转归

大出血时，气随血脱可能出现脱证。

血溢于脉外，离经之血不能及时排出或消散，积滞于体内则成瘀血。

本证日久不愈，反复出血，可导致心血虚，或肝血虚，或全身性气血不足证。

疾病范围

中医：本证为各种出血的常见证型之一。

西医：本证多见于胃及十二指肠溃疡、功能性子宫出血、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜及各种出血性疾病。

与肝不藏血证鉴别

肝不藏血的出血，限于月经过多或崩漏，常伴有肝气郁结、肝热或肝阴虚的见症，如少腹胸胁做胀、精神抑郁、急躁易怒、头痛、便秘、舌红、苔黄等症；而本证则伴有气虚、阳虚见症。

与血热妄行鉴别

在血证诸因中，脾不统血和血热妄行最为常见。血热妄行不论是实火，还是虚火，均有明显的热象，血色鲜红；而脾不统血证多见气虚阳虚之象，血色淡红或暗红，病程较长。

治疗：健脾益气摄血

归脾汤（黄芪、人参、白术、茯神、龙眼肉、酸枣仁、木香、当归、远志、甘草）

归脾丸能益气健脾，脾旺则生气，气旺则摄血。便血者加炮姜、白芨、乌贼骨；鼻衄者加侧柏叶、茅根、藕节；尿血者加蒲黄、仙鹤草、槐花；紫斑者加仙鹤草、紫草、棕榈炭；月经过多者加艾叶、炮姜、血余炭。

脾不统血证表现不一，在上有吐血、咯血、齿衄、鼻衄，在下有尿血、便血及崩漏。治疗时以益气摄血为大法，但应根据出血部位适当选用引经药，如在上者引之于牛膝，在下者升之于柴胡、升麻；肺胃出血多用白芨，大肠出血选用地榆、槐花，尿血用小蓟、茅根，崩漏加艾叶等。出血之证，离经之血可致瘀血内阻，故宜加用一些止血而又化瘀的药物，如三七、蒲黄、茜草等。

消化系统疾病脾不统血证的治疗：消化系统疾病脾不统血证主要见于消化性溃疡并发出血(便血多见)、溃疡性结肠炎。刘学峰治疗脾胃虚寒、脾不统血型胃溃疡便血1例,用乌贝散加三七、血余炭、香附、丹参止血瘀治其标,用补中益气汤合香砂六君子汤治其本,标本兼顾,疗效显著。曹国星治便血采用清利、清凉、归脾3法,其中脾不统血型代表方为槐榆归脾汤(槐花、地榆、党参、白术、黄芪、当归、甘草、茯神、远志、酸枣仁、木香、龙眼肉、灶心土),往往能收到较好的疗效。谢苗苗总结其师陈华治疗脾胃病经验,临床以四君子汤加味(太子参、白术、茯苓、乌贼骨、浙贝母、白及、玫瑰花、代代花、三七、延胡索、炒麦芽、陈皮、炒谷芽)治疗肝气犯胃,脾不统血型胃溃疡并发便血1例,方中补中有消,开中寓阖,标本兼治,因此药到病除。

内分泌疾病脾不统血证的治疗：内分泌系统疾病脾不统血证主要见于慢性肾小球肾炎。王琴辨证治疗小儿血尿,临床分为4型,其中脾不统血证治以健脾益气养血,方用四君子汤合归脾汤加减,疗效显著。张淑兰用益气止血法治疗崩漏,药用党参、焦白术、炙黄芪、茯苓、白芍、当归炭、木香、阿胶、元肉、升麻、炒酸枣仁、炙甘草治疗,临床疗效显著。朱晓塞总结曹式丽治疗肾性血尿经验,脾不统血证选用归脾汤进行加减,在疾病后期适当施以补肾益气之品进行调理,提高机体免疫功能,此举可巩固疗效,减少复发。景晓平等总结丁樱治疗小儿紫癜性肾炎的经验,以“清热养阴,化瘀止血”为大法,脾不统血者去滋阴清热之品,加用健脾补肾之品,使气充血统,则尿血乃止。

妇科生殖系统脾不统血证的治疗：妇科生殖系统疾病脾不统血证主要见于功能失调性子宫出血、月经过多。李郑生总结李振华治疗崩漏经验,脾虚失统是崩漏发病之本,其病机主要为脾胃虚弱,中气下陷,导致脾不统血,气不升摄,血海不固,气虚血脱而成,因此李振华在补中益气汤和归脾汤基础上加减变化而成健脾止血汤(黄芪、党参、白术、茯苓、当归、醋白芍、远志、炒酸枣仁、醋柴胡、黑地榆、阿胶、砂仁、甘草、米醋)。郑丽总结郑邦本补中益气汤治疗脾不统血所致各种血证,治疗功能失调性子宫出血脾不统血证兼肾阳虚者常用本方进行加减治疗,疗效显著。李殿杰等认为崩漏多由劳倦过度伤脾,而致脾不统血,脾虚则不能化生气血,精气不足则肾虚。因此临床用止崩汤治疗妇女崩漏症。

脾的功能外延：

《素问·经脉别论篇》“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……”,《脾胃论》“夫饮食入胃……脾禀气于胃，而浇灌四旁，营养气血者也”,表明气血津液的生化均赖脾胃运化的水谷精微，故称“脾为气血生化之源”。《难经·四十二难》“脾主裹血”,裹：包裹，勿使外溢，表明脾统血的概念。除解剖学特点外，胰腺与脾的运化功能具有类似性,其通过外分泌功能分泌的淀粉酶、蛋白酶以及脂肪酶等将食物中碳水化合物、蛋白质及脂肪进行化学分解成葡萄糖、氨基酸及脂肪酸等可供小肠吸收的营养成分，内分泌功能则通过分泌或合成如胰泌素、胰岛素、胰高血糖素及生长抑素等激素类物质，从而调节和维持机体日常和生长发育的平衡。肝脏作为人体最大的消化腺以及化学加工场所，具有合成、加工、解毒等生理功能。糖原、蛋白质及脂肪等宏量营养素均在肝脏中合成、储存，并且经过肝脏处理和再加工转化后输送至全身组织，以供日常生理所需，体现了脾运化水谷精微的功能；肝细胞又分泌胆汁，可乳化脂肪助其在肠内消化吸收，又可助肝脏排出代谢产物，体现了“脾助胃消磨水谷”的功能；此外，肝脏还可通过氧化还原反应、分泌、蓄积以及吞噬等作用为机体解毒、排毒，体现了“脾泌糟粕”的功能。肠道菌群寄居于人体胃肠道内，参与机体消化、吸收及合成，如分解复杂的碳水化合物、蛋白质、脂类，合成多种维生素、胆汁酸以及短链脂肪酸，以及促进铁等微量元素的吸收等，均属脾的运化功能范畴。且研究发现当肠道菌群失调时，可影响自身免疫稳态,以致感染性DIC（弥散性血管内凝血）。而脾虚证大鼠肠道菌群多样性显著降低，使用健脾中药干预，可有效改善肠道菌群失调。因此，中医脾应当是一个完整的功能系统，其生理功能为多脏器功能的集合，具有整体性和模糊性的特点,其范围应至少涵盖生血、统血、胰腺内、外分泌功能，肝脏合成、解毒功能，肠道菌群的营养、维持肠道稳态等，从而维持着人体的生理平衡。

脾统血的现代医学内涵：

一是脾通过运化水谷精微化生充足的血液，这是血液正常运行的前提。从现代医学角度言，饮食摄入的铁、维生素B12、叶酸均是血红蛋白合成必不可少的原料，而上述物质吸收均依赖脾的“运化”。若脾运化功能失常，会影响血细胞的数量和功能。黄贤樟等对脾虚患者血液流变学进行检测，发现脾虚患者血液呈高黏状态，红细胞变形性差，不能通过某些细血管的管腔，而影响组织供血供氧，红细胞易被破坏，具有出血倾向及贫血现象。此外，人类脾脏在胎儿时期具有造血功能，即使是成人，脾脏仍保留有很少量的干细胞，在机体严重缺血或某些病理状态下可恢复髓外造血功能(两栖类动物的脾为终生性造血器官)。

二是能防止出血。朱凌凌等认为，脾血窦储存血液，可在人体需要时释放入血循环，但脾贮藏的血液有限，肝藏血和调节血流量的能力远大于脾，故贮血、调节血量应主要责之于肝。与血液正常运行最密切的功能是“心主血”“肝藏血”“脾统血”,心的收缩与舒张作为血液运行的原动力，肝藏血包括调节循环血流量和防止出血，前者依赖于肝丰富的血窦，后者可能与肝合成凝血因子有关。而脾防止出血的功能很可能与血小板、血管内皮功能与微循环、红细胞清除三方面有关。

出血是胃肠道肿瘤的主要临床表现，肿瘤的直接浸润、转移、手术治疗、术后应激等易引起消化道大出血，加重病情，甚至加速患者死亡。脾虚为胃肠道肿瘤发生之根本。胃肠道肿瘤的核心病机是脾气亏虚，又阳气受损而聚阴成形，导致体内痰浊、瘀血、寒凝、毒邪等病理产物堆积，日久成瘤。研究还发现，脾阳虚会影响人体代谢功能，使体内脂肪酸水平下降，刺激癌细胞，使之更具侵略性，更容易增殖或转移。而随着胃肠道肿瘤不断生长，逐渐破坏正常组织，损伤血络，血溢脉外，营血渐损，病程日久耗伤人体正气，气虚不能摄血，则出血加重。临床上，胃肠道肿瘤患者往往还会经历化疗，化疗药物大多性热，作为火毒热邪，极易灼伤阴血，耗伤人体气阴，以致阴血亏虚，夹杂瘀热，迫血妄行，而至出血。当瘤邪肆行，使脾胃功能受损的同时，也会影响其他正常脏腑的功能，如引发肝藏血功能障碍，使之难以维持正常的血行，血溢脉外而出血。现代医学研究证实，脾脏能及时破坏并回收衰老的血细胞，以供人体再利用，脾亦是人体最大的外周免疫器官，胃肠道肿瘤患者免疫功能低下、脾功能异常，则衰老的血细胞会进入血液循环，而这些细胞的细胞膜很脆弱，容易受力而破碎，其内容物渗出血管，即发生出血。

脾对血的统摄作用，是由脾阳与脾阴共同完成的，脾阴可以保持血液之“形”，摄血向内而不外溢；脾阳可保持血液流动，防止血液凝滞，温通向外而不内滞。正如清·唐宗海在《血证论·脏腑病机论》中所言：“脾统血，血之运行上下，全赖乎脾。脾阳虚则不能统血，脾阴虚则不能滋生血脉。”进而把脾主统血理论在治疗失血及其他血证中的运用，由单纯的补脾益气，扩展至温脾助阳、健脾养阴，进一步拓宽了脾主统血理论之内涵。

胃肠道肿瘤治疗：“虚则补之”，中医主张以扶脾摄血为核心进行治疗。

原方中药物可分为三类，一类是扶阳药，如附子、白术，一类是益阴药，如干地黄、阿胶、黄芩，一类是调和之药，如甘草。君药取灶心土，温暖脾阳，恢复脾运，又能止血；白术健脾益气、燥湿利水，附子补火助阳、散寒止痛，两者共为臣药；干地黄、阿胶、黄芩为佐，干地黄滋阴养血，阿胶补血、滋阴、止血，黄芩苦寒清热，一则苦以坚阴，一则制约阳热亢极；甘草为使，其性能缓急，调和诸药。以上药物合用可达温补脾阳、养血止血的功效。

药理学研究证实，灶心黄土能抑制纤维蛋白溶解酶，增加血小板第三因子活性，发挥止血作用；附子、白术具有抗菌、抗炎的作用，可改善胃内酸性环境，有效止血，抑制炎症因子释放，促进胃肠黏膜屏障修复，改善胃功能。阳虚甚而有畏寒肢冷者，去黄芩、干地黄，加鹿角霜、艾叶、炮姜等温阳止血之品；气虚较甚者酌加人参益气摄血；出血量多者加白及、海螵蛸收敛止血。