本次主题为“脾虚水泛证”。主讲人：江西中医药大学研究生彭同学。
一、诸湿肿满，皆属于脾
1.“诸湿肿满，皆属于脾”出自《素问·至真要大论》,为“病机十九条”之一，意为多种水湿引起的周身水肿或腹内胀满等症多与脾相关。
2.《内经知要·卷下》曰：“脾司湿化，又主肌肉，内受湿淫，肌体肿满，故属于脾。土气太过则湿郁盛行，其病骤至，法当分疏。土气不及，则木乘水侮，其病渐成，法当培补，二者易治，比于操刃。”不仅解释了“湿”“肿”“满”属于脾的机理，还论述了脾土太过与不及的治疗方法。
3.《素问玄机原病式》曰：“诸湿肿满，皆属脾土；诸般肿满者，水湿在肉也，肉者脾土之所属也，此为其接之理。”
均认为脾为“湿肿满”的核心病位。
二、概念：脾虚水泛证是由脾气虚弱，运化失职，水液内停所表现的证候。
三、临床表现
主症：全身性水肿，食少，便溏。
症状：面目浮肿，甚则全身水肿，或有腹水；食少，腹胀，便溏，尿少，神疲乏力，面白。
舌象：舌淡胖，苔白滑。
脉象：濡或弱。
四、辩证要点：全身性水肿并见食少，腹胀，便溏等脾虚症状。
五、病因
1.久居湿地或冒雨涉水，水湿内侵困脾，脾失健运，成脾虚水泛。
2.脾气虚证或脾阳不振证，运化失司，气不化水，致水湿泛滥。
六、病机
脾主运化而制水，脾气虚弱，气不化水，水湿泛滥则面目浮肿，甚则全身水肿。水停于腹则出现腹水。脾不运湿，膀胱气化不利则尿少。脾气虚弱，运化失司，则食少、腹胀、便溏。气虚则神疲乏力，面失荣润则色白。水气停留，出现舌淡胖，苔白滑。脉弱或濡为脾虚之象。
七、疾病范围
中医：水肿常见证型之一
西医：营养不良性水肿、慢性肾炎水肿、心源性水肿、肝硬化腹水等疾病。
八、发展与转归
1.水湿内泛，又可郁遏脾阳，脾阳不振，进一步加重水气泛滥，出现高度水肿或大量腹水。
2.水湿伤阳，脾阳虚弱，久病及肾，而出现脾肾阳虚。
3.水气泛滥严重，可上迫于肺或上凌于心，出现心悸、胸闷、短气等症。
九、类证鉴别
1、肾虚水泛证
同：均有水肿。
异：肾虚水泛证以下肢为甚，伴有畏寒肢冷、腰膝酸冷、脉沉迟无力等肾阳虚症状；本证有纳少、腹胀、便溏等脾虚症状。
2、寒湿困脾证
同：均有脘腹胀、食少便溏。
异：寒湿困脾证为实证，多为外湿所致，有泛恶欲吐、头身困重、苔白腻等湿困症状，可无水肿症状；本证脾虚为本，水湿为标，有水肿症状。
十、治法：
温阳健脾，行气利水
十一、方药：
实脾饮
【组成】附子 干姜 白术 茯苓 草果 大腹皮 木瓜 厚朴 木香 生姜 大枣 甘草
【功用】温阳健脾，行气利水。
【主治】脾肾阳虚，水气内停之阴水。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦而迟。
【方解】方中附子温肾阳、助气化以祛湿，干姜暖脾阳、助运化以制水。二药相合，温肾暖脾，扶阳抑阴，共为君药。茯苓、白术健脾渗湿，利水消肿，同为臣药。君臣相协，补火助阳，崇土实脾，利水渗湿。厚朴、木香、大腹子（槟榔）行气利水，使气行则湿化，气顺则胀消；木瓜除湿和中；草果温中燥湿，俱为佐药。甘草、生姜、大枣益脾和中，生姜兼能温散水气，甘草亦可调和药性，同司佐使之职。诸药合用，辛热与淡渗合法，纳行气于温利之中，脾肾兼顾，主以实脾，共奏温阳健脾，行气利水之功。吴谦曰：“气者水之母也，土者水之防也，气行则水行，土实则水治，故名曰实脾也。”
加减：
水肿较重加泽泻、车前子、五加皮等；
兼气虚者加党参、黄芪；
大便溏泻加炒扁豆、炒薏苡仁；
兼肾阳虚加巴戟天、仙灵脾。
治疗要点：
以“虚则补之”“寒者温之”为治疗原则，当温阳实脾，肾宅元阳，能温煦脾阳，所以在助脾阳的基础上，也要注意温补肾阳，以益火之源。气能行津，故兼以行气利水。脾阳虚者，脾气必虚，故加健脾益气药。
十二、水肿案
患者甲，女，71岁。初诊时间：2020年12月7日。主诉：双下肢水肿、肌酐升高1周。现症见：贫血貌，双足水肿，胸闷气短，活动后尤甚，胸背部疼痛，胃脘部胀痛不适，时有咳嗽，痰多色白，饮食及睡眠欠佳，小便量少，但夜间尿频，可达5～6次，大便黏腻不畅，无身痒，无手足抽搐；舌质淡，苔白厚腻，中部稍有裂纹，脉沉弱微滑；此前患者在当地医院检查肾功能，提示肌酐509μmol/L。四诊合参，中医诊断为：水肿病（阴水），证属脾虚湿阻证；治法：补气养血、健脾祛湿；方用行湿补气养血汤加减：党参30 g，生白术15 g，盐菟丝子10 g，炙甘草10 g，炒莱菔子10 g，炮姜10 g，土茯苓30 g，紫苏梗10 g，浙贝母10 g，瓜蒌10 g，薤白10 g，当归15 g，川芎10 g，大腹皮10 g，法半夏10 g，茯苓30 g。共7剂，水煎服，每日1剂，每日2次。
2020年12月14日二诊：患者诉服药后水肿较前消退，胸腹部满闷感及咳痰稍减，初诊时所见诸证仍在。实验室检查示：中性粒细胞百分比73.6%、血红蛋白65 g/L、红细胞计数2.04×1012/L、胱氨酸酶抑制剂C 4.35 mg/L、β2微球蛋白13.27 mg/L、尿素15.6 mmol/L、肌酐423μmol/L。随后以此方为主，随证加减月余，水肿消失，实验室检查提示阳性指标下降。
按：水肿证属阴水脾虚湿阻证者，多由饮食失节，久病耗伤，禀赋素虚等诸多因素所致。《临证指南医案》：“纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和。”《四圣心源·水胀》中认为“水病之作，虽在肺肾两脏，而土湿木郁，乃其根本也”；《四圣心源·劳伤解》：“四维之病，悉因于中气。”因此若中土一衰，脾胃升降功能失常，胃失其腐熟水谷之职，脾失其运化传输之责；土气一衰，四维失其正常运转，三焦壅而不通，水液停滞，泛溢肌肤而成水肿。脾主四肢，水为阴邪，易袭阴位，故中土虚而不能制水，形成水肿，多见于四肢尤其以下肢为主。患者双下肢水肿，胸腹部胀满不适，咳嗽咳痰色白、疲乏，小便量少，夜尿频多，大便不畅等诸多病症及舌脉综合均属一派脾虚不能制水而致水液泛滥之象。故此患者属水肿而脾虚湿阻者无疑，应以培植中土以制水气为治则。方中用行湿补气养血汤健脾祛湿，补养气血。患者脾胃虚弱而为湿阻，故去性寒之白芍；脾胃之气既虚，再加行气之药恐使其更虚而犯虚虚之戒，故去温燥之木香及苦燥之厚朴；加入炮姜，取其温中之功；浙贝母、法半夏一同入药以共奏化痰降气止咳之功；“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之。”故加入瓜蒌薤白半夏汤以治其胸背部满闷疼痛，取其豁痰宣痹之意。总以培土制水为治疗大法。
十三、拓展
（一）心受气于脾
近年来越来越多的证据表明“脾-线粒体-心”轴理论的存在，中医药可以通过调控“脾-线粒体-心”轴改善心衰等多种心血管疾病。
1.“脾-线粒体”轴
（1）脾与线粒体功能相似
（2）线粒体功能的正常发挥依赖以脾的正常运化
（3）脾虚会导致线粒体损伤及功能障碍
2.“线粒体-心”轴
（1）线粒体参与心脏能量代谢
（2）心衰疾病中存在线粒体功能障碍
（3）改善线粒体功能可以改善衰败的心脏功能
3.“脾-线粒体-心”轴是心受气于脾的理论内涵
（1）脾是心衰的重要病变脏腑
心与脾位置毗邻，经络相通。心为君主之官，居上焦，脾胃仓廪之官，居中焦，二者位置相近，出现疾患时易相互影响。《备急千金要方》：“心劳病者，补脾以益之，脾旺则感于心矣。”《灵枢．经脉篇》提到：“脾足太阴之脉......其支者，复从胃别上膈，注心中”。足太阴脾经在心中与手少阴心经相交接，心主血，足太阴经有支脉与心相通，脾之大络包罗诸络之血，又“虚里”属胃经，乃心尖搏动的地方，故脾脏与心之搏动、气血循环息息相关。
（2）脾气旺，则心脏得安
“五脏之气，皆绕于脾”，心脏的正常运行及心气的充盈尤其离不开脾的运化。若运化功能失常，则气血津液生成乏源，水谷精微及津液输布受阻，五脏六腑缺乏营养因而功能失常，出现倦怠乏力、嗜睡嗜卧、胸闷气喘、周身困重等证候。《医宗金鉴》载“一有此身，必资谷气，谷入于胃，洒陈于六腑而气至，和调于五脏而血生，而人资之以为生者，故曰后天之本在脾”。脾气充盈，运化水谷、气机升降功能正常，正气存内，邪不可干，则机体康健，五脏得安，故“四季脾旺不受邪”。
（3）脾失健运，则发为心水
“诸湿肿满，皆属于脾”。脾通过心肺将水液运至四肢百骸，滋养人体。脾虚则水液运化失常，无力推动循行，《金匮要略》“血不利则为水”，故生瘀血、痰饮。所生痰饮、瘀血等病理产物反过来又会妨碍脾之运化，加剧气滞血瘀状况。外来之邪，如寒邪困脾，易致肢体浮肿；脾阳不足所致内湿，易致体内水饮停聚胸胁，痰饮积聚可致中焦乃至全身胀满浮肿。脾失健运，则水湿停滞体内易积聚为痰。《石室秘录》中：“肥人多痰，乃气虚也，虚则气不运行，故痰生之”。叶天士：“夫肌肤柔白属气虚，外似丰溢，里真大怯，盖阳虚之体，惟多痰多湿……”，肥胖是心血管发病和死亡的独立危险因素，会加重心衰的发生风险。
（4）脾主肌肉，影响心肌收缩
《素问·痿论》：“脾主身之肌肉。”《素问·太阴阳明论》：“脾病而四支不用何也？……今脾病不能为胃行其津液，四支不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨、肌肉皆无气以生。”《内经·本神篇》指出“脾气虚则四肢不用，五脏不安”。肌肉丰盈，赖以脾气所运化的水谷精微，四肢强健有力，赖于水谷精微所化之阳气输布。脾气虚弱，身体肌肉乃至心肌萎缩，舒张收缩功能均受到影响，泵血无力，易出现疲劳乏力症状。
（二）名医经验
国医大师邓铁涛教授基于多年临床实践提出五脏相关学说,该学说是五行学说的继承与发扬。邓老指出,在生理情况下,脏腑系统、人体大系统、自然界、社会之间,存在着多维联系,相互制衡,协调一致;而在病理情况下,互为影响,阴阳失衡。邓老认为,心衰病位在心,涉及肺、肾、脾、肝。心为大主,心气不足为心衰病之根本;而肺主一身之气,肾为气之根基,肺失肃将,肾不纳气,心气更为虚弱;脾失健运,则气血生化无源,无以充养心脉;肝主疏泄,肝之功能异常则心气滞而不行,心衰加重。邓老认为,“五脏之气,互为相使”,“五脏中皆有脾气,而脾胃中亦有五脏之气”,“善治脾者,能调五脏即所以治脾胃也,能治脾胃使食进胃强即所以安五脏也”,故邓老尤其重视顾护脾胃之气。
邓老治疗心衰,在辨证论治同时,强调调脾护心法的运用,收到较好疗效。邓老认为治疗心衰重点必须调补心脾之气血阴阳。而气属于阳,温阳即补气;血属于阴,滋阴以养血。因此,心衰主要可分为2种类型,即心阳虚型与心阴虚型,故立温心阳和养心阴为基本治则,代表方为暖心方(红参、熟附子、薏苡仁、橘红等)与养心方(生晒参、麦冬、法半夏、茯苓、三七等)。阴阳分治, 又以益气温阳为要,心为火脏, 属阳中之阳,气阳为其根本,益气温阳应贯穿心衰病治疗始终。暖心方与养心方,皆以人参为君,益气固本。暖心方佐以附子加强温阳之功,附子小剂量(3～5 g)使用,取“少火生气”之意,炒薏苡仁配合橘红共凑健脾祛湿之功。养心方配伍麦冬提高滋阴之力,取生脉之功;半夏制约养阴药之滋腻,并结合岭南人易生痰之体质,取未病先防之意;三七活血化瘀。
邓老结合岭南地质与气候特点,将中药代品运用于临证治疗心衰领域。黄芪为最常用的补气药,然而邓老临证发现,多数患者在使用黄芪后出现“虚不受补”的表现,如口舌生疮、鼻衄、咽喉肿痛等,邓老使用“南芪”之五指毛桃代替“北芪”之黄芪,此类症状明显改善。附子因辛燥之性而难以耐受小剂量附子的患者,邓老多用桂枝加炙甘草代替。此外,温阳以狗脊、仙茅代鹿茸、海狗肾,减轻温燥伤津;滋阴以女贞子、墨旱莲代阿胶、石斛,缓解滋腻碍脾;利水以玉米须、薏苡仁代泽泻、木通,以防泻利过度;活血以鸡血藤、三七代三棱、莪术,活血而不耗血;安神以合欢皮代朱砂,化痰以贝母、瓜蒌代南星、马兜铃,减毒不减效。
国医大师伍炳彩教授辨治慢性心力衰竭，提出五脏相关诊疗体系，认为心力衰竭的病位在心脾，以心为本，五脏阴阳气血相关，终致心脾气虚。脾虚气血生化乏源，心脉失养；脾失健运，水液代谢异常，水湿不化，停聚于内，湿邪为患；病机表现为心脾气虚、水湿内停。临证治疗心脾气虚、水湿内停型慢性心力衰竭，多从湿论治，心脾同调，通过辨小便清浊、汗出情况、面色、口中味道、脉象以及按肌肤，鉴别湿邪之深浅轻重；重视培补后天脾土，心脾同调，多用李氏清暑益气汤、茯苓杏仁甘草汤等方剂，达到益气健脾化湿、清热养阴宁心之效。
病案举例
患者，女，51岁，2016年7月4日就诊，因“胸闷气短2年，再发加重1周”来诊。现病史：患者于2年前开始出现胸闷气短，活动后出现，休息或服药后能缓解，曾多次住院治疗，诊断为“高血压、冠心病、心力衰竭”,病情时有反复。1周前因劳累后再发胸闷气短，发作频繁，持续时间较长，至某院诊治，予以西药对症治疗，效果欠佳，故至我院门诊就诊。现症见：精神疲倦，胸闷气短，乏力，活动后更加明显，伴有大汗出，以上半身出汗为主，汗后怕冷，心情烦躁，偶有心慌心悸，口黏，食后腹胀，纳差，寐欠安，小便调，大便偏稀，舌质红，苔白厚，脉细软。查体：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，每分钟心率85次，心律齐，心音正常，未闻及异常心音及心脏杂音。双下肢浮肿。既往高血压、冠心病、心力衰竭、心功能Ⅱ级病史，长期服用苯磺酸氨氯地平、阿司匹林、阿托伐他汀钙片、琥珀酸美托洛尔、麝香保心丸等药物。
诊断：心衰。
辨证：心脾气虚，水湿内停。
治则：益气健脾化湿，养阴宁心。
处方：党参10 g, 黄芪15 g, 甘草6 g, 当归6 g, 麦冬6 g, 五味子6 g, 青皮10 g, 陈皮10 g, 神曲10 g, 葛根6 g, 白术10 g, 泽泻10 g, 生姜1片，大枣1枚，法半夏10 g, 厚朴10 g。7剂，水煎服，每日1剂，分两次早晚温服。
2016年7月11日复诊，患者自述：平素正常活动无胸闷气短，连续长时间活动后仍可出现，乏力好转，仍有汗出，双下肢浮肿消退，仍觉精神疲倦，乏力，腹胀好转，纳食好转，二便调，舌质红，苔白厚，脉弦细。上方加浮小麦10 g, 大枣改用3枚。继续服用14剂后诸症消失，正常生活不受影响。
按语：患者因胸闷气短就诊，伴见精神疲倦、乏力、纳差、寐不安、大便偏稀，为心脾气虚的表现；胸闷气短、乏力、心慌心悸是心气虚的表现；纳差、食后腹胀、舌苔白厚是脾虚湿邪偏重且夹痰的表现；口黏、半身汗出、双下肢浮肿、大便稀亦为脾虚湿阻。脾气虚，运化失职，水液代谢失常，形成湿邪停滞于内。心情烦躁、心慌心悸是湿阻于内，津不上乘，阴液亏虚，心失濡养所致。故治疗应予以益气健脾、祛湿利水，兼以养阴宁心。方以李氏清暑益气汤加减治疗。方中生黄芪甘温即可补益肺脾之气，又可利水消肿；党参甘温补益心脾之气，人参效更佳；白术、泽泻苦燥淡渗，可醒脾燥湿，渗湿利小便；葛根甘辛微寒，可发汗解肌以清热祛湿；五味子、麦冬酸甘化阴，可养心阴、敛心神、益心气；当归补血和血通络；神曲、陈皮、青皮辛苦性温，可运脾、理气、化痰，消食除胀；厚朴、法半夏寓二陈平胃散之意，燥湿化痰，消胀除满；生姜、大枣辛甘微温，调补脾胃以助脾运。全方共奏益气健脾、祛湿利水、养阴宁心之效，脾健则湿去，湿去则心阳振作，气血运行通畅，通达四肢。二诊患者脾虚水湿之证候明显减轻，但汗出乏力仍明显，汗乃心之液，说明心之气阴不足，故在原方基础上增加大枣用量且配以浮小麦，合甘麦大枣汤之意以健脾益气、宁心安神收尾。本病案中，患者为本虚标实之证，本虚为心脾气虚，标实为水湿内停，治疗予以标本兼治，泻实的同时予以补虚，祛邪不伤正；心脾同治，从湿论治，故疗效显著。
