本次主题为“寒湿困脾证”。主讲人：江西中医药大学研究生彭同学。
一、概念：寒湿困脾证是指由于寒湿内盛，中阳受困所表现的证候。
二、临床表现
主症：脘腹痞闷，口腻纳呆，头身困重。
临床症状：脘腹痞闷或痛，口腻纳呆，泛恶欲吐，口淡不渴，腹痛便溏，头身困重，或肢体浮肿，小便短少，或身目发黄而晦暗，或妇女白带量多。
舌象：舌体胖，苔白腻或白滑。
脉象：脉缓弱或沉细。
三、辩证要点：以脾胃纳运功能障碍与寒湿内盛的表现共见为辩证依据。
四、病因
1.饮食失节、过食生冷，以致寒湿停滞中焦
2.冒雨涉水、久居潮湿、阴雨天气，寒湿内侵伤中。
3.嗜食肥甘，湿浊内生，困阻中阳。
五、病机
寒湿内盛，中阳受困，脾胃升降失常，运化失司，则脘腹痞闷或痛，纳少，便溏。胃失和降，胃气上逆，故泛恶欲呕。若阳气被寒湿所遏，不能温化水湿，泛溢肌肤，则可见肢体浮肿，小便短少。湿邪阻遏清阳，故头身困重。寒湿困阻中阳，肝胆疏泄失职，胆汁外溢，则见面目肌肤发黄，其色晦暗不泽。若寒湿下注，损伤带脉，带脉失约，可见妇女白带量多。口淡不渴，舌体胖，苔白滑或白腻，脉缓弱或沉细，均为寒湿内盛之象。
六、疾病范围
中医：多见于腹胀、胃痛、胃痞、泄泻、痢疾、呕吐、水肿、黄疸、臌胀、带下等病证。
西医：常见于急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、急慢性肠炎、慢性痢疾、慢性肝炎、肝硬化腹水、慢性肾炎、盆腔炎等疾病中。
七、发展与转归
1.寒湿中阻，可损伤脾气，脾虚则生湿，转为脾虚湿困证。
2.寒湿为阴邪，易伤阳气，本证日久必伤脾阳，导致脾阳虚证。
3.寒湿内困，郁久化热，转为湿热蕴脾证。
4.阴黄日久，可致肝气郁结，脉络瘀阻，成为臌胀、积聚证。
八、类证鉴别
1.脾虚湿困证
同：均以湿为患，均有湿邪困阻阳气的临床表现。
异：脾虚湿困证是脾虚生内湿，病程较长，多为本虚标实证。本证是感受外邪，病程较短，多为实证。两证可以相互转化。
2.湿热蕴脾证
同：均属湿邪困脾之证，均见脘腹痞闷、肢体困重、大便溏薄等症状。
异：湿热蕴脾证兼有口苦、小便黄赤、苔黄脉数等热象；本证兼有四肢水肿、尿清色白、苔白、脉缓等寒象。
九、治法：温中化湿
十、方药
1、胃苓汤
【组成】白术 桂枝 猪苓 茯苓 泽泻 苍术 厚朴 陈皮 甘草
五苓散合平胃散
【功用】祛湿和胃，行气利水。
【主治】夏秋之间，脾胃伤冷，水谷不分，泄泻如水，以及水肿、腹胀、小便不利者。
2、藿香正气散
【组成】藿香 半夏 白术 茯苓 白芷 紫苏 陈皮 大腹皮 厚朴 桔梗 生姜 大枣
【功用】解表化湿，理气和中。
【主治】外感风寒，内伤湿滞证。霍乱吐泻，恶寒发热，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，舌苔白腻，脉浮或濡缓。以及山岚瘴疟等。
【方解】方中藿香辛温芳香，外散风寒，内化湿滞，辟秽和中，为治霍乱吐泻之要药，重用为君。半夏曲、陈皮理气燥湿，和胃降逆以止呕；白术、茯苓健脾助运，除湿和中以止泻，助藿香内化湿浊以止吐泻，同为臣药。紫苏、白芷辛温发散，助藿香外散风寒，紫苏尚可醒脾宽中、行气止呕，白芷兼能燥湿化浊；大腹皮、厚朴行气化湿，畅中行滞，且寓气行则湿化之义；桔梗宣肺利膈，既益解表，又助化湿；煎加生姜、大枣，内调脾胃，外和营卫，俱为佐药。甘草调和药性，并协姜、枣以和中，用为使药。诸药相合，表里同治而以除湿治里为主，脾胃同调而以升清降浊为要。使风寒外散，湿浊内化，气机通畅，脾胃调和，清升浊降，则寒热、吐泻、腹痛诸症可除。感受山岚瘴气以及水土不服，症见寒甚热微，或但寒不热、呕吐腹泻、苔白厚腻者，亦可以本方散寒祛湿，辟秽化浊，和中悦脾而治之。
治疗要点：
1.治湿有芳香化湿、运脾燥湿、利水渗湿，治疗时应酌情并用。
2.脾恶湿，湿易困脾，故治湿均以健脾为中心，治疗时要注意处理好脾困与湿阻关系，使湿去脾健，脾运湿去。
3.湿为阴邪，无温不化，故用药应兼以温运。
十一、小儿泄泻案
刘某，男，1岁，2008年1月14日初诊。
主诉：腹泻半月余，加重2天。
现病史：患儿半月前开始腹泻，大便色黄，为水样便，日7～8次，伴发热，体温波动于37℃～38℃，家长予小檗碱、蒙脱石散、双歧杆菌乳杆菌三联活菌片，症状减轻，但仍腹泻，日3～4次；2天前患儿外出受凉，腹泻加重，日10余次，遂来诊。刻下症见：腹泻，蛋花汤样便，无黏液，纳差，无呕吐，睡眠安，小便可。查体：精神欠佳，营养一般，口唇淡红，咽淡红，扁桃体无肿大，呼吸略促；心、肺、腹未及异常。大便常规、小便常规均未见异常。舌脉：舌淡，苔白，指纹淡红。
中医诊断：泄泻。辨证：寒湿困脾。
西医诊断：婴幼儿腹泻。
治法：燥湿健脾，化气行水。
处方：胃苓汤加减。苍术6g，厚朴3g，陈皮6g，茯苓9g，泽泻9g，猪苓9g，肉桂3g，诃子1g，炙甘草3g。3剂，日1剂，水煎服。嘱莲子肉、薏米、红枣少许煮粥喂服。
复诊（2006年1月16日）：症状明显减轻，大便日3～4次，呈糊状，无腹胀、腹痛，无呕吐，无发热，纳少，眠可，小便可，舌淡，苔薄白，指纹色淡。寒湿困脾渐化，湿困脾胃犹存。守法继调，上方去诃子，加砂仁、藿香各9g,以增醒脾化湿之力，5 剂，日1剂，水煎服。尽剂而愈。
按语：
婴幼儿腹泻为儿科常见病之一，与成人腹泻每有不同，主要表现为以下四点：①发病率高，年龄越小，发病率越高；②季节性强，以夏秋暑湿季节发病最多；③饮食不节者居多，小儿脾常不足，若饮食不慎，喂养不当，以致损伤脾胃运化功能，乳食不化而成腹泻；④发病容易，若治疗不当或不及时，容易引起其他变证。
小儿泄泻的病位在脾胃。胃主受纳腐熟，脾主运化水湿和水谷精微，若脾胃受病，则水谷不化，精微不布，清浊不分，合污而下，以致泄泻。如《幼幼集成·泄泻证治》云：“夫泄泻，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行荣卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能化，乃至合污下降，而泄泻作矣。”
胃苓汤出自《丹溪心法》，为平胃散与五苓散的合方，适用于病位在脾肾，病性属寒，基本病机为寒湿困脾、肾失气化、水液失调者。本方常用于以下四类见证：①水泻，大便清稀如水，一日数次；②水泛为肿，下肢尤甚；③湿阻中焦，脘痞腹胀，食少便溏；④湿滞体表，肢体重痛。上述病证以舌淡、苔白、脉缓为辨证要点。
本案患儿腹泻每日数次，为水样便，臭味不著，为水泻，审其舌脉，均为胃苓汤适应证，方中茯苓、泽泻、猪苓淡渗利湿，利小便而实大便；陈皮、厚朴既可醒脾化湿，又可疏畅气机；苍术燥湿健脾；肉桂既可助肾化气，又可温通经脉；稍佐诃子涩肠止泻，以缓泻下急迫之势。
关于收涩药在小儿腹泻病中的应用，在临床上把握以下3个指征：苔净，腹软，溲清。以上指征提示邪去或邪少，此时运用收涩药不会有闭门留寇之虞，但也不绝对，患儿一日内腹泻次数多，泻下急迫时，即使没有以上3个指征，亦可稍佐收涩药，以缓泻下急迫之势，保护气阴，以防变证。
十二、叶天士治疗脾脏寒湿
1.运补脾阳，理气化湿法
此法用于脾阳伤，阳气不司流行，寒湿浊阴乘阳而成䐜胀、跗肿等肿胀病证。常以生白术、附子、茯苓、厚朴四味药为基础方，可认为是四君子去参草加附子厚朴方。
加减:若本有食积，或运化无力，出现食下胀满，可佐陈皮；太阴之气郁闭，出现䐜胀与便溏或大便不爽同时出现时，喜加荜茇；若寒湿困脾无以转运阳气于四肢、肤表，而出现四肢麻木、肌腠有气瘿结等症时，加桂枝通行四肢肌腠阳气。
2.温脾燥湿，淡渗利水法
此法常用于寒湿郁脾，脾阳失运之泄泻等证，常以胃苓汤去甘草为基础方加减。与上证脾阳不足、寒湿内生相比，此证偏实，以寒湿困郁脾阳为主。因此上方用白术以补，亦可除胀；此方以苍术以运，亦可燥湿止泻。上方用及附子、干姜等补火温阳之品，本方则用厚朴、茯苓、陈皮、泽泻等温脾燥湿分利之品。若寒湿浊阴之气深伏太阴、固结不解，出现四肢冷、神倦不语、 腹满胀等症，则加草果、荜茇等，《本草汇言》云:“草果气味香辛而热，香能达脾，辛能破滞，热能散寒与湿......是皆寒与湿之为病也，用草果并能治之” 。
加减:对此方的加减更侧重于温阳化湿，而减弱健中消食理气的作用:若寒湿太盛，久泄不愈而伤肾，则加益智仁，此药通涩兼备，既可温脾燥湿又可温摄止泻；若治泄泻时须用分利之法，但并无小便不利、小便全少等症时，常去猪苓，恐其渗利过度；若寒湿郁结，脾阳不升，胃气不降，出现恶心、微呕等症时，常佐藿香梗。
3.开宣脾阳，辛燥化湿法
常用此法治疗脾疟，可见舌白、脘闷胸痞、渴不欲饮或喜热饮或肢厥等症，方用四兽饮加减。四兽饮方见《三因极一病证方论》:“治五脏气虚，喜怒不节，劳逸兼并，致阴阳相胜，结聚涎饮，与卫气相得，发为疟疾，悉主之。兼治瘴疠最效”，组成:半夏、茯苓、人参、草果、陈皮、甘草、乌梅肉、白术、生姜、大枣。加减：常去方中人参、乌梅、甘草、白术、大枣等阴柔补药，再加厚朴，即以厚朴、草果、陈皮、半夏、获苓、生姜为基础方，变原方通补之剂为宣通之剂，正符合叶天士:“太阴脾疟，必有寒湿凝阻其运动之阳”之论。 若又兼有肠胃饮食积滞，加木香、香附理气化滞；如确有脾阳虚损而有气闷胀满等症,则保留白术以补虚兼治虚胀,但仍不用人参，如叶天士所云:“浮肿腹胀，人参未能多用，权以生术代之”;若出现脘闷者，说明脾阳不宣影响上焦胸院气机，则加杏仁宣降肺气;若脾阳受损出现恶心呕吐、不饥纳呆、泄等症而无胀满气闷时，加人参，或用四兽饮原方。
