本次主题为“胃火证”。主讲人：江西中医药大学研究生李同学。

概念：胃火证是由于胃中火热炽盛，胃受热灼，失于和降所表现的实热证候。

临床表现

主症：胃脘灼痛嘈杂，或消谷善饥、齿龈肿痛出血。

症状：胃脘灼痛，嘈杂泛酸，渴喜冷饮，或消谷善饥，或口臭，或牙龈肿痛、出血、溃烂，大便干结，小便短黄。

舌象：舌红，苔黄

脉象：滑数

辨证要点：本证以胃脘灼痛及实火内炽见症为辨证要点

病因：

恣食辛辣、高粱厚味，嗜食烟酒，酿成内热，热郁化火

五志过极，情志不舒，化生火热，热炽于胃

热邪犯胃，或六淫之邪不解，日久化燥化热，以致胃火亢盛

病机：

胃脘灼热则胃火内炽，灼烧胃体；消谷善饥为胃火亢盛则机能亢进；渴喜冷饮为胃火灼伤胃津；嘈杂泛酸为火热内扰，胃气上逆；口臭为胃中浊气上逆；肿痛溃烂为胃络于龈为胃火循经上熏，熏灼腐蚀牙龈；牙龈出血为胃火灼伤血络；便干，尿短黄为胃火伤津，下伤于肠，肠道失润；舌红苔黄为邪热内盛，脉滑数为热加速气血流行。

发展与转归：

胃热内炽，伤及于肠，燥屎内结，转变为胃肠热结证

胃热日久伤阴，出现咽干口燥、舌红苔少，成为胃阴虚证

胃热严重，热邪循足阳明经的别经上熏于心，影响心神，成为胃热熏心证

疾病范围：

中医 本证常见于胃脘痛、消渴、呕吐、牙龈肿痛、吐血等病证中

西医 本证多见于急慢性胃炎、胃溃疡、胃出血、牙龈炎、急性口腔炎、糖尿病等疾病中

类证鉴别:

阳明经证 两证均为胃脘实热证。但阳明经证是无形之邪热弥漫蒸腾于表里内外所致，以大热、大汗、大渴、脉洪大为临床特征；而胃火证是热炽盛于胃，熏灼胃体及胃络所致，以胃脘灼痛、消谷善饥、嘈杂口臭、牙龈肿痛为临床特征

胃肠热结证 两证都属于胃的热证，均有便秘、口臭、口渴、尿短黄等热象。但胃火证的病变部位是胃腑及胃经循行的头面部，病邪是无形热邪，胃脘灼痛嘈杂并无拒按；而胃肠热结的病变部位在胃与肠，病邪是有形热结，脘腹疼痛并拒按，大便秘结更为突出

胃阴虚证 胃阴虚证与胃火证都有热象，但胃阴虚证是虚热证，常见胃痛隐隐，食少或饥而不食、干呕、舌红少苔、脉细数；而胃火证是实热证，常是胃痛急迫、多食易饥、口臭口渴、牙龈肿痛、舌红苔黄、脉滑数

治疗:

治法：清胃泻火

主方：清胃散（黄连、生地、丹皮、当归、升麻）

玉女煎（石膏、熟地、知母、麦冬、牛膝）

两方合用，清胃火、养胃阴。若多食善饥，嘈杂口干者，去升麻加玄参、石斛、花粉；若牙龈肿痛、口臭便秘，加大黄；鼻衄、齿衄者，去升麻加白茅根、龙胆草；胃脘灼痛、吐血紫暗或鲜红者，加服大黄粉或三七。

治法要点:

本证因于胃中实火，故清胃泻火为正治之法，多用黄连、山栀、大黄、石膏、知母等药。胃火炽盛者，常易引起出血，治疗一要治火，二要治气，因为气有余便是火，降气就是降火，气降则胃和，大黄治疗胃热出血疗效显著。胃火若属中消者，虽为胃热，但阴虚是本，在清胃热时应滋润胃肾。治本证的药物多为大苦大寒，“寒凉败胃”，要注意药物配伍，且不宜久服。

病案:

方某，女，36岁，农民，江西南城县人。2005年4月12日初诊。

主诉：胃脘胀痛、胸骨后灼热1月。

病史：一月来胸骨后烧灼如焚，胃脘胀闷疼痛，饮冷水方舒，嘈杂易饥，嗳气时作，口苦口干，尿时前阴灼痛，大便正常，纳可，头晕，欲寐。舌质偏红，苔黄，脉细数稍弦。胃镜诊断为食管广基息肉(0.4cm×0.4cm)、浅表性胃炎，Hp(+)。

——《何晓晖论治脾胃病》

辨证：胃热炽盛，胃络瘀阻。

治法：清胃泄热，散瘀和中。

处方：清胃调中汤主之 黄连4g，黄芩10g，大黄3g，蒲公英30g，半夏10g，白芍15g，白术15g，北沙参g，丹参15g，石见穿15g，枳壳12g，厚朴10g，海螵蛸15g，莱菔子12g，14剂。

二诊：胃脘痛缓解，嘈杂已除，灼热减轻，尿痛消失，咽喉时痛。守方去黄芩，加肿节风15g，白花蛇舌草15g。14剂。

三诊：灼热已轻，胃胀消失，纳增，精神好转，舌质淡红，苔薄黄，脉细稍数。前方去肿节风，加党参10g，蒲公英改20g，14剂。

四诊：胃已无不适，时有头晕。复查胃镜：浅表性胃炎，息肉消失，Hp(-)。病已痊愈，再服下方2周，以补益脾胃，和胃调中，巩固疗效。处方：姜半夏8g，党参15g，当归10g，白术15g，茯苓15g，白芍12g，黄连4g，蒲公英15g，石见穿15g，丹参12g，海螵蛸15g。

按语：本方为何师的清中调胃汤加减，由经方大黄黄连泻心汤和戊己丸加味而成。胃为中焦燥土，胃有炽热，必及心肝。苦寒三黄配以蒲公英泻胃热，兼以清心、肝之火，佐以辛温之半夏、吴萸辛开苦降，开郁降逆，以助解郁火清蕴热；白芍、沙参酸甘柔润，既可润养肝胃以缓其急，又能制约苦寒、辛温诸药燥烈之弊；枳壳、厚朴、莱菔子行气导滞以助通降，石见穿、丹参活血化淤止痛，海螵蛸收涩和胃以制酸。全方寒温相伍，升降相成，刚柔相济，苦寒而不碍阳，燥烈而不伤阴。

拓展延伸——胃热常用药

蒲公英

性味归经:苦、甘,寒。归肝、胃经。

功效:清泻胃火。

主治:胃火炽盛证。蒲公英以其功专阳明,清胃中之火，又不损土而著称，无论外火内火、实火虚火均可使用，可常用、久用和大剂量用。

《医林纂要》云:蒲公英“补脾和胃,泻火”。

《本草新编》:“蒲公英亦泻胃火之药,但其气甚平,既能泻火,又不损土,可以长服、久服而无碍。凡系阳明之火起者,俱可大剂服之,火退而胃气自生。但其泻火之力甚微，必须多用,一两,少亦五六钱,始可散邪辅正耳。”

配伍：常与栀子、黄连、石膏等配伍，以增强清胃火之效；或单独使用，用于素体脾胃虚弱，而胃火炽盛者。

拓展延伸——胃热外治法

皮硝(或芒硝)外治。用皮硝(或芒硝)30g，以薄纸包成方形，外加一层纱布，敷于胃痛部，再用布带围裹固定，卧时加盖衣被。翌晨取下，清洁皮肤，如法再敷。如属卧床患者，不分昼夜均可外敷，凡得温而使皮硝(或芒硝)潮解者效果尤佳。潮解后取下，再如法外敷，直至疼痛控制后再用药1~2次。适用于胃病消化不良，因食滞内停而诱发疼痛者，或胃中郁热，脘痛有灼热感的患者。

——《徐景藩脾胃病治验辑要》

拓展延伸——胃蕴热质调养

饮食调养：饮食宜清淡，多吃寒性食物，如豆腐、青菜、莴笋、芹菜、银耳、苦瓜、丝瓜、冬瓜、绿豆、赤小豆、西瓜、鸭肉、鸭蛋等。少吃辣椒、花椒、胡椒、大蒜、姜等辛辣之品，忌食狗肉、羊肉、鹿肉等热性食物。禁喝白酒。

运动调养：热性体质者多为燥热亢奋，体育锻炼以柔缓清静或动静结合的运动为佳，如散步、太极拳、气功、瑜伽等。运动时不宜出汗过多，运动后要注意及时补充水分。

药物调养：清泻胃热，育阴养胃。代表方为清胃汤、泻黄散等。

清热调胃茶：蒲公英10g，莲子心3g，甘草3g。泡茶饮用。

拓展延伸——吴瑭“胃体阳用阴，重在滋胃阴”

吴瑭《温病条辨》对胃的生理特点二处提出“体阴用阳”

胃之体阳，是指胃的组织结构和生理功能具有温热、运动的特性。水谷之所以能腐熟，必需胃体充足的阳气，清代程郊倩云：“无消磨则不化。”“消磨”的过程，即是胃体之阳所体现的功能。

胃之用阴，是指胃需腐熟水谷的重要物质，具有液伏而濡润的特性，亦即是胃中之津。吴瑭曾论述胃津的重要性，认为“十二经皆禀气于胃，胃阴复而气降得食，则十二经之阴皆可复矣”。

胃阳亢盛则呈胃热之证。又因肝胃密切相关，肝火犯胃，胃阳有余，出现肝胃郁热，治宜清胃或泄肝和胃。阳盛则阴虚，胃阳有余者，易耗胃阴，导致胃用不足。故清热之中常佐以护阴、养阴之品。清热药物本身也具有护阴之意，当然，清热不能过于苦寒，以免苦燥耗阴。

治疗外感温热病或内伤杂病，均应重视胃阴。对外感温热病吴氏强调“滋阴不厌频繁”，对内伤疾病特别是胃病，也要处处维护胃阴。

拓展延伸——吴瑭“甘凉、酸甘”滋阴

甘凉滋阴法

吴氏立益胃汤(沙参、麦冬、冰糖、生地、玉竹)，是甘凉养胃的代表方。吴氏认为“欲复其阴，非甘凉不可…·取益胃，用之义也”，对甘凉法滋养胃阴的机理和益胃汤的方义，作了恰当的概括。

甘能入脾胃经，凉能制其郁热，甘凉相合，能清养脾胃。不仅如此，甘凉亦能作用于肺，养肺清金。盖脾胃为后天之本，精微气血上奉于肺，故吴氏谓“胃土为肺经之母也”。“凉”次于“寒”，凡内伤杂病的郁热证候，运用凉法较广而且较安全。故益胃汤既可用于胃病阴虚证候，却又不局限于胃病。诸凡肺胃阴虚或肝胃阴虚之证，均可据证参用。即使胃阴虚的临床表现不甚显著，肺阴虚或肝阴亏虚之证亦可参用。一般笼统所说的阴虚证候，基本上都包含胃阴的不同程度亏虚。言“益胃”是通过胃阴的来复，使阴液输布全身以滋养他脏。于此可见，养阴者必须养胃，故益胃汤的适应证也比较广泛。

吴氏甘凉法适用于肺阴虚者，尚有清燥汤(麦冬、知母、生地、玄参、人中黄)。适用于脾阴虚者，尚有三才汤(人参、天冬、干地黄)。

甘凉、甘寒，药性相似而程度有所差异。然而，吴氏立“甘寒法”数方如沙参麦冬汤、玉竹麦冬汤、五汁饮等，所列不少药物仍以甘凉为主，梨汁、鲜苇根汁和天花粉等，虽有甘寒之名，实无寒凝之性，故亦可认为属于甘凉法的范畴。

酸甘滋阴法

吴氏在上述甘凉药物中参用酸昧药物如乌梅、白药、木瓜、开味子等，称为酸甘法，并据酸甘药物具有化生阴液的效应而称为“酸甘化阴”法。此法不仅可适用于外感温热病，也较广泛地适用于内伤杂病，酸甘相合，气阴兼顾。

吴氏“酸甘化阴”法之方剂有加减生脉散(沙参、麦冬、五味子、丹皮、生地)、麦冬麻仁汤(麦冬、麻仁、白芍、首乌、乌梅、知母)、人参乌梅汤(人参、乌梅、莲子、木瓜、山药、甘草)等。酸味药具有柔刚、敛液的作用。酸属阴，与人体之阴(液)同类。胃用阴，其液酸，故酸味药具有养胃滋阴之功用无疑。

酸味药能柔肝体(阴)而制肝用(阳)。既可用治肝阴不足，肝阳有余之证，又能通过制肝用而消除对胃腑的病理影响，故酸剂能兼治肝胃同病。胆附于肝，共主疏泄，肝经湿热久蕴而成结石者，酸药借其柔能制刚之性，而利于结石之溶解。

酸能敛液、生津，津液得以维护。酸亦能敛气，凡证见肺气亏耗者，酸药亦能敛摄肺气之耗散。老年阳常有余，阴常不足，酸药敛阴摄气，酸甘可以化阴，故具有抗老防衰的药理作用。

甘入脾胃，甘温者主要补脾气，温脾阳。甘而微凉者，主要入胃，清养胃阴。甘而微温者如党参、怀山药、莲子、炙甘草等，补而不滞，味甘而不燥。若与酸药相合，酸甘既能差阻，兼能补气，有利于气化功能的增强而达到滋生阴液的目的。所以“化阴”二字，立意曲妙。“化”有化生之意，使甘药具有配伍酸剂以化生阴液之功，成为别具特色的一种治法为酸甘化阴法。