本次主题为“胃寒证”。主讲人：江西中医药大学研究生李同学。
概念：胃寒证是指由于寒邪侵犯胃腑，表现为脘腹冷痛为主症的实寒证候。
临床表现：
主症：突然出现的胃脘冷痛与呕吐；
症状：胃脘冷痛，甚如伏冰，痛势暴急剧烈，遇寒加剧，得温则减，恶心呕吐，吐后痛缓，口淡不渴，泛吐清水，肢冷不温；
舌象：舌淡苔白；
脉象：弦或沉紧；
辨证要点：本病发病急骤，以胃脘冷痛剧烈和实寒证共存为特征。
病因:
1.过食生冷、寒凉之品，使胃阳被困，寒凝气滞；
2.夏暑之季，贪食生冷或夜卧风凉，寒邪直中积于胃腑；
3.过用寒凉克伐之药，使胃阳受损。
病机:
胃脘冷痛剧烈，甚如伏冰，遇寒则剧，寒主凝滞收引，寒邪犯胃；痛减，寒得温则散；痛势暴急，证属实；恶心呕吐，胃气上逆；痛减、吐后气滞暂时舒缓；泛吐清水，口淡不渴 ，寒伤胃阳，水饮不化而随胃气上逆，肢冷不温 寒邪伤阳，阻遏阳气，不能外达，舌淡苔白润，脉弦或沉紧 阴寒内盛，凝滞气机之象。
发展与转归:
反复感受寒邪，可使胃阳受损，若出现空腹冷痛，得食得温则减，提示已发展成为胃虚寒证。
寒邪损伤胃阳，阳不化水，可转化成为饮停胃肠证。
疾病范围:
中医：本证常见于胃脘痛、呕吐、泄泻等病证中。
西医：本证见于急性胃炎、溃疡病急性发作、胃痉挛、急性肠炎等疾病之中。
类证鉴别:
胃阳虚证：本证与胃阳虚证性质同属胃寒，两者的胃痛均是冷痛喜温，均因受寒而发作或加剧、并有全身的寒象。本证属于外寒、实寒证，胃阳虚属于内寒、虚寒证。本证发作突然，病程短，与受凉及饮食有关；胃阳虚证疼痛多发生在空腹，进食则缓解，病程长，病势缓。
寒饮停胃证：两证均有寒邪犯胃所致脘腹胀满，泛吐清水，遇寒则重等。但寒饮停胃证为阳虚饮停，重在于饮，故胃中有振水声、呕吐清涎、头晕目眩等；而胃寒证为寒邪犯胃，重在于寒，故以胃脘冷痛为主症。
治疗:
治法：温胃散寒
治方：良附丸（高良姜、香附）
方中高良姜味辛大热，温中暖胃、散寒止痛；香附疏肝开郁、行气止痛，两药相配，一散寒凝，一行气滞，共奏温胃散寒止痛之功。寒甚者，加吴茱萸、干姜以增加温中祛寒之力；形寒身热者，加紫苏、藿香以疏散风寒；兼见胸脘痞闷，加木香、枳壳以行气除胀。
治疗要点:
本证属实寒之证，法当温中散寒，但寒邪可凝阻气机，故应辛温散寒与理气止痛之品合用，如选用高良姜、香附、荜茇、吴茱萸等。因本证起病急，病情短，用药多辛温，故应中病即止，以免辛温香燥耗伤阴血。
病案:
王xx，女，40岁，农民，住咸阳市秦都区钓台乡。
1990年1月3日初诊:胃脘疼痛30余年加剧一年。患者自幼即患胃脘疼痛，30余年来曾多方治疗，时轻时重，终未根治。近年余，突然加剧，发作时，如刀割锥刺，难以忍受，痛不欲生，即往西安某军医大及某医科大等附属医院经B超、胰胆造影、X片等检查，诊为“先天性肝总管左肝管扩张”，经治乏效。二月前，于西安某军医大学附院住院，行“胆囊切除术及胆肠吻合术”，术后疼痛不仅未减，反益增剧，呈持续性疼痛，阵发性加剧，发作时翻滚呼号，如历酷刑。迭经更医，竟无寸效，患者遂有弃生之念。
今特来诊，刻证:胃脘胀闷疼痛，波及右胁，掣于肩背。昨夜剧烈发作两次，疼如刀绞，令人窒息。伴有口苦，食后呃逆阵作。大便干燥，2~3日一行。患者泣述剧烈发作，冬季较频，经期、劳累、食不易消化食物后易诱发，痛时局部拘挛胀闷并引及少腹，有欲小便感，必登厕解溲，历时约1~6小时，用“阿托品”后可暂轻缓，少时又复痛如故，现每日皆发，实难忍受。
舌淡红暗，苔薄白腻，脉沉细无力。
——《杜雨茂奇难病临证指南》
辨证：证属寒瘀内凝之胃脘痛
治法：治宜温中散寒，化瘀止痛
处方：桂枝8克，白芍15克，炙甘草5克，附片8克(先煎)，炒枳实10克，香附10克，元胡10克，丹参18克，檀香6克，砂仁8克，炒川楝10克，虎杖10克 。 3剂，水煎服
复诊(元月7日):药后脘痛略减，纳食觉香，矢气频转而便通，余证基本同前。拟上方加制川乌4克(先煎)，细辛3克，虎枚改为12克。 6剂，水煎服。
三诊(元月14日):药后疼痛发作频率明显降低，程度亦减轻，可以忍耐，仅前天及昨天夜间发作两次，呃逆未作，仍以上方继服30余剂，疼痛逐渐消失。
2月15日患者一展愁容，欣告，疼痛已除。为巩固疗效，处方:制川乌6克(先煎)，附片10克(先煎)，桂枝10克，炙甘草6克，生姜3片，白芍15克，细辛4克，元胡10克，台乌10克，砂仁8克，降香8克，苡仁30克，桑寄生15克，香附10克，7剂。
一年后随访，病未复发，身体康健。
按语：本例胃脘疼痛30余年,近年来加剧,曾在某院手术治疗,术后疼痛反增剧,观其痛势剧烈,且有口苦,大便干燥难行，胃脘胀闷,颇似热结胃脘,腑气不通之阳明燥结所致。但仔细推敲,病人剧烈疼痛而不伴有热感,且冬季易发,舌淡红而暗，苔白不黄，脉沉细无力,当是寒证可知,乃因寒凝胃脘，气机不通,久而不散,气滞血瘀,寒瘀交阻,气机凝滞,故痛痛剧烈而作。胃脘胀闷不舒,寒为阴邪,易伤阳气,阳虚肾关不固,故痛时小便自遗。寒凝气机不通,加之阳虚不温,便行迟滞,故大便结而难行。寒凝胃脘,胃气不降,浊阴上犯,而作呃逆。可见,寒热之证仅在毫厘之差,若误寒为热,投以苦寒通络之品,雪上加霜,祸不旋踵。故治用温中散寒化瘀,方遵乌头桂枝汤之意化裁，以桂枝、白芍、炙甘草、附片、砂仁温中散寒,通阳散结,加枳实、香附、檀香,理气止痛,加延胡索、丹参、炒川楝,活血化瘀,通络止痛,少佐虎杖,行瘀兼通导大便。3剂之后,虽矢气得通,纳食觉香,但疼痛略减,说明药已中的,然力弱病重,寒凝未解,故加川乌头、细辛、乌头与附子同用,以增强散寒通阳之力,守方继服30余剂,30年之顽固疼痛顿消。故将上方稍作更改继服7剂,以巩固疗效。
拓展延伸——胃病用“姜”选择
姜有生姜、干姜、良姜、炮姜之别,同具温中祛寒之性。胃病用姜,有单用，也可合用。
(1)胃寒用良姜或干姜,外寒犯胃用生姜。内外俱寒者，良姜(或干姜)与生姜同用。
(2)胃中有饮，饮水即吐,干姜与生姜可以同用。
(3)凡胃病见呕吐者,生姜打自然汁滴入汤剂中,并可先滴于舌上少许，然后服汤药。或将生姜切片，嘱病人嚼姜，知辛时吐渣服汤剂，可防药液吐出。
(4)脾胃气虚,腹痛隐隐,畏寒喜暖,大便溏泄,良姜可与炮姜(或炭)同用。
(5)脾胃气虚,不能摄血,脘痛便血色黑而溏，腹中鸣响,宜用炮姜或炮姜炭。
上述用姜的量,根据病情并参考患者平素饮食习惯,如喜吃辛辣者,用量适当加重。
——《徐景藩脾胃病治验辑安》
拓展延伸——胃寒外治法
丁桂散加胶布外贴 用公丁香、肉桂等量研成极细粉末。令病人仰卧，先用热毛巾擦上腹胃脘部，俟皮肤已干，将药粉少许掺于中脘穴或痛处皮肤上，外贴约4cm×4cm白胶布1~2层。至翌日揭去胶布，清洁皮肤，隔半小时许再敷药贴胶布。如果痛较著者，还可在所贴胶布处加艾条灸或热水袋贴慰，以助药力内行，但应注意艾灸勿烧焦胶布，热水不必过烫。适用于胃寒或气滞胃痛。
——《徐景藩脾胃病治验辑要》
