本次主题为“肝郁气滞证”。主讲人：江西中医药大学赖同学

源流：肝郁气滞证的最早记载可追溯至《黄帝内经》,该书虽未明确提出证名,但对其症状描述、发病原因以及治疗都有论述。尤其提出情志不舒可以引起气郁,认为“忧愁者,气闭塞而不行”。金元医家朱丹溪,在《内经》基础上,综合了六淫、七情等内外病因,创立了六郁学说,明确指出,六者之间,先为气滞,而后为其它。《景岳全书》进一步阐发,提出五气之郁,因病而郁,情志之郁,因郁而病。

总之,历代医家对肝郁气滞证的认识有个逐渐深入的过程,认为郁“非一病之专名,乃百病之所由起也”。也就是说,肝郁气滞证是许多种疾病的早期表现,包括广义郁证的早期表现。如果在此阶段给以足够的重视和治疗,可以防止证候进一步衍化而成挟邪之郁证。

概念：广义是指人体脏腑气机阻滞所产生的诸多证候;狭义是指气郁,主要为情志不舒所导滞肝失疏泄，气机郁滞不畅的证候。

临床表现：

主症：精神抑郁，胁肋胀痛，胸闷，太息

症状：情志抑郁，胸胁或少腹胀满窜痛，善太息，或有咽部异物感。 妇女乳房作胀疼痛，痛经，月经不调，甚则闭经。病情与情志变化关系密切。

舌脉：舌苔薄白。脉弦。

辨证要点：本证多为情志所伤，以情志抑郁，肝经所过部位发生胀闷 疼痛，以及妇女月经不调等，作为诊断的主要依据。

病因：情志不遂，或突然精神刺激，使肝气失于疏泄，形成肝气郁结。 湿热疫毒，侵犯机体，使肝疏泄不及。气机郁滞。

病机：肝性喜条达恶抑郁。肝失疏泄，气机郁滞，经脉不利,故胸胁或 少腹胀满窜痛,情志抑郁.善太息。肝气郁结，气不行津，津聚生痰，肝气夹痰循经上行，携结于咽喉，可见咽部有异物感（梅核气）。女子以血为本，冲任属于肝，肝郁气滞，血行不畅。气血失和，损伤冲任，故见乳房作胀或痛，痛经，月经不调，甚则闭经，苔白，脉弦，为肝气郁滞之象。

发展与转归：①本证日久不解，可郁而化热，成为肝郁化火证；若肝火炽盛而气火上逆，可成为肝火上炎证。②肝气郁结，可横逆犯胃乘脾，出现肝脾不和证和肝胃不和证。③肝郁则气机升降失调，上逆侮肺，肺降不及而咳嗽、咯血。④肝气郁结日久，气机不畅，血行瘀滞，形成气滞血瘀证，可出现胁下癥块等。

疾病范围：

中医：本证常见于郁证、胁痛、胃痛、腹痛、呕吐、呃逆、噎膈、吐酸、积聚、瘿病、疝气、痛经、闭经、月经失调、乳癖等病证中。

西医：本证主要见于抑郁性神经症、神经官能症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、慢性肠炎、肠易激综合症、慢性肝炎，慢性胆囊炎、肋间神经痛、更年期综合症、妇女痛经，月经不调、乳腺小叶增生等多种疾病过程中。

类证鉴别：

①肝郁化火证

同：都具有肝郁气滞证的临床表现

异：还有由郁而化火所致的热象，如心烦易怒、胁肋灼痛、口苦、舌红苔黄等。

②肝气横逆证

同：两证都与情志内伤密切相关，病机皆为气机失调。

异：肝气横逆证是肝的疏泄功能过亢，引起气机紊乱的病理表现。病势呈亢奋状态，极易犯胃乘脾侮肺，表现为情绪激动、急躁易怒，胸腹胀痛及胃脾肺被犯的症状。而本证是肝的疏泄不及，气机郁滞，病势呈抑制状态，如情志抑郁、沉闷寡欢、胸胁满闷等。

治法：疏肝解郁

主方：柴胡疏肝散（柴胡、白芍、枳壳、川芎、香附、陈皮、甘草）             【功用】疏肝行气，活血止痛

【主治】肝气郁滞证。胁肋疼痛，胸闷喜太息，情志抑郁易怒。

【方解】方中白芍养肝敛阴，和胃止痛，与柴胡相伍一散一收，助柴胡疏肝，相反相成共为主药；配枳实泻脾气之壅滞，调中焦之运动与柴胡同用一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；白芍、甘草配伍缓急止痛，疏理肝气以和脾胃，且具有保护胃粘膜屏障和修复粘膜之作用；川芎行气开郁，活血止痛；香附、陈皮理气和胃止痛，且有助于消除上腹痛不适等症。诸药合用辛以散结，苦以降通，气滞郁结方可解除

加减：若痛甚者，酌加当归、郁金,乌药以增强其行气活血之功；肝郁化火者，可加山栀、川楝子以清热泻火；兼梅核气者，加半夏、厚朴、苏梗；月经不调者，加丹参、玫瑰花。

治疗要点：本证多为情志所伤，故首先要进行心理治疗。肝喜条达，用药重在疏畅肝气，但不可尽用耗气、破气之药，以免攻伐太过，耗损气阴。肝体阴而用阳，故应兼以养肝柔肝。

拓展：

从脑神与五脏神相关学说探讨郁证的证治原则

人的精神、意识、思维活动，包括“神、魂、魄、意、志 ”五 志，是 大 脑的生理功能，七情 （ 喜、怒、思、忧、悲、恐、惊）则是大脑对外界客观事物刺激的不同反应的在外表露。“心者生之本，神之处也”、“为五脏六腑之大主，神明之所舍”、“五志为心所使”的心神（即神明之心）的论述，也有“脑为髓海”“脑为元神之府以统全身”的脑神论述，张锡纯更进一步指出“神明之体藏于脑，神明之用发于心”、“心与脑，原彻上彻下，共为神明之府”，因此，在脑神和心神统辖下，通过五脏神的协调作用，人们才得以维持正常的情志活动。

在生理上心神、肝魂、脾意、肺魄、肾志等五脏神的活动受制于脑神的调控，而五脏神所产生的气血精液又给脑神以物质基础，同时在病理上两者功能失调所造成的病变亦是互相影响的。 所以，“脑神－ 心神－五脏神－ 情志活动”这一轴心作为精神意识思维活动的信息反馈轴是可取的，并且容易与现代精神病学取得一些新的观点。

郁证是由于内伤七情导致气机紊乱，脑失所控而出现精神抑郁、焦虑、忧郁一类情志障碍的疾病。历代医家对郁证的分类很多。《内经》有“木郁达之、火郁发之、土郁夺之、金郁泄之、水郁折之”五郁治则，相应为心、肝、脾、肺、肾五郁之证治，但实非专指情志而言。 丹溪则有“郁病大率有六，曰气郁、曰湿郁、曰热郁、曰痰郁、曰血郁、曰食郁”，专从病因角度加以分类，而治法则语焉不详。

郁证是因忧思过度或喜怒无节或心情压抑久不得舒致使气机紊乱，脑失所控所致病变，其病位在脑，兼及心、肝、脾、肾诸脏。 在病机上首伤于肝，而心、脾、肾均可影响脑神调节控制五脏神之功能而导致郁证的产生。 因而在临床上便有抑郁寡欢、烦躁少寐、焦虑不安，甚则长吁短叹、兴趣索然，或自罪自责、阳痿遗精、月事失调诸症之产生。在治疗上当以调整阴阳，疏理气机，安定脏腑，或理气疏郁，或养血安神，或健脾滋肾，皆以通达脑气为原则，使脑神得调，则郁自解，神自宁。