本次主题为“肝郁化火证”。主讲人：江西中医药大学赖同学

概念：肝郁化火证是指由于肝气郁结日久，郁而化火内扰所表现的证候。

临床表现：主症：胸胁胀满灼痛，心烦易怒，口苦。症状：两胁胀闷灼痛，精神抑郁，胸闷喜叹息，心烦易怒；或胃脘灼热，嗳气吞酸；或有低热，口苦咽干，尿黄短，寐差多梦。 舌象：舌红，苔黄。 脉象：弦数。

辩证要点：本证以肝郁气滞证与内热证共见为审证要点。

成因：本证多为肝郁气滞证日久不解，郁而化热而成。

病机：本证的主要病机是肝气郁结，气郁化火。肝气失于疏泄，气机不畅，故两肋胀闷，胸闷喜叹息。情志失于调畅，则精神抑郁。热郁于内，灼于肝络则胁肋灼痛；横逆犯胃，灼于胃腑则胃脘灼热。气火内郁，不得宣泄，故心烦易怒，或有低热。热扰胃胆，气机上逆则嗳气，吞酸，口苦。热伤津液则咽干，尿黄短。舌红苔黄，脉弦数为郁热之象。

发展与转归：1.肝郁化火证进一步发展，气火上逆，而成为肝火炽盛证。 2.肝郁化火证日久必伤肝阴，致肝阴虚；阴不制阳，又可成为肝阳上亢证。3.热可煎熬津液为痰，气热痰三者交结为患，成为肝郁痰火证。

疾病范围：1.中医：本证常见于郁证、胁痛、胃痛、内伤发热等病证中。2.西医：本证主要见于神经官能症、抑郁性神经症、慢性胃炎、慢性肝炎、慢性胆囊炎、功能性发热、更年期综合症等疾病过程中。

类证鉴别：1.肝火炽盛证：同：均为肝郁发展而来，病机基本相似，均有明显热象。 异：肝火炽盛证的特点是火势炎上，热象主要在头面部，如头痛头晕、面红、目赤耳鸣、吐血衄血等；而本证头面部热象不明显，而表现为胁肋灼痛、胃脘灼热、心烦易怒、身有低热等，热势较缓。

2.肝郁气滞证：肝郁气滞证是肝郁化火证的病理基础，因为尚未化火，故热象不明显。 

3.胃火证：肝郁化火证可以影响于胃，出现胃部灼热、吞酸、口干等，故应与胃火证鉴别。胃火证有消谷善饥、口臭、牙龈肿痛出血、便结等胃火炽盛的症状；而本证有明显的精神抑郁、胁肋胀闷、心烦易怒、口苦等肝经郁热症状。

治法：疏肝解郁清热

主方：丹栀逍遥散（丹皮、栀子、柴胡、白芍、当归、白术、茯苓、薄荷、炙甘草、生姜）

【功能】疏肝解郁，健脾和营，兼清郁热。

【主治】肝郁化火，潮热颧红，月经不调，少腹胀痛，经行乳胀，崩漏，带下。

【方解】柴胡疏肝解郁，当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。炙甘草益气补中，缓肝之急，生姜，温胃和中，薄荷少许，助柴胡疏肝郁，又能透达肝经郁热。丹皮、栀子，清热泄火。如此配伍既补肝体，又助肝用，气血兼顾，肝脾并治，立法全面，用药周到，故为调和肝脾之名方。

加减：肝郁较甚者，加用香附、郁金；胁痛甚者，加川楝子、元胡索；失眠多梦者，加合欢皮、酸枣仁；低热者，加地骨皮、胡黄连、青蒿等。 

治疗要点： 本证为郁火，“木郁达之”，故治疗宜疏达宣散，而不能径用苦寒直折其火，因寒主凝滞，愈清则火愈郁。必须配伍辛散疏达，甘滋润柔之品，以疏肝达郁、垄肝化断化火之机。

拓展：亢害承制与从肝论治失眠症

当今失眠症临床证候的主要特点是：精神亢奋者多，精神衰弱者少；中壮年人较多，老年人较少；精神情志因素合并其他躯体疾病或精神疾病者多，单纯体质因素先天不足，无其他夹杂病者少。因有承制则生化，亢而无制则病生。说明亢害现象是当今失眠症临床证候的主要表现，肝木偏旺是失眠症发病的主要病理基础。肝木过于亢盛，常易犯胃，临床上多见胃胀、嗳气频作，即所谓“胃不和则卧不安”。此谓胃病不寐，治宜平肝解郁、和胃降逆的方药，以加味柴胡龙牡汤，加蒲公英、佛手、苏梗、煅瓦楞子、生麦芽等。抑木则胃自和，和胃则木自达。可见，在五行运行中，要重视“制”在生化中的决定作用，只有五行相互制约，才能维持正常的生长和变化。 五行的制化现象，不是静止不变的，它随五行之间的盛衰盈虚不断变化，产生作用。肝木亢盛而侮肺金，致肺失清肃。如：感冒发热，余邪未清再加精神过劳，常患呛咳不已，夜寐不安，数月不愈，用一般宣肺化痰药无效，证属燥咳不寐，此谓肺病不寐，用平肝活血安神方，加百合、桑叶、银花、连翘、款冬花、桑白皮等清热润肺之剂。亢而承制，平其所复，扶其不胜，则呛咳自平。 又如中老年妇女患者，临床上常见夜不安寐、尿频、尿急。乃肝阳上亢，肾气不足，证属肝亢肾虚，此谓肾病不寐。治以平肝补肾安神，以柴胡、龙骨、牡蛎、天麻、钩藤为基本方，加菟丝子、金樱子、芡实、补骨脂之类。肝肾乙癸同源，肝平则肾气固，益肾则肝亦平。 肝木亢盛，心火上炎，母病及子。临床表现夜难入寐，胸闷心悸，心烦不安，证属肝亢犯心，此谓心病不寐。治以平肝或疏肝解郁、活血养心安神，以基本方加赤芍药、丹参、川芎、郁金、五味子、远志、灯芯等。抑木则心自安，心血和则木亦达。可见，脏腑病变，除按五行运气的一般规律“克其所胜”外，尚可见于殃及邻脏或侮其所不胜者。

名家医案

孙某，女，60岁。1994年1月4日初诊。 患者近日因情志不遂而心烦不宁，坐立不安，整夜不能入寐，白昼则体肤作痛，甚则皮肉瞷动。胸胁苦满，口苦，头眩，周身乏力，小便赤涩，大便干结。舌绛，苔白腻，脉沉弦。辨为肝郁化火，痰热扰心之证。治以疏肝清热，化痰安神之法。 疏方： 柴胡18g 黄芩10g 半夏20g 栀子10g 陈皮10g 竹茹20g 枳实10g 炙甘草10g 党参10g 龙骨30g 牡蛎30g 生姜8g 天竺黄12g 豆豉10g，大枣12枚 服药七剂，心烦、口苦、头眩症减，每夜能睡四小时，惟觉皮肤热痛，二便少，舌苔白，脉沉，守方再进五剂，烦止寐安，诸症霍然。 本案出现肌肤疼痛、瞤动，乃气火交阻，痰热内扰有动风之象，治疗宗“火郁发之”、“木郁达之”的原则，以疏肝开郁为大法，兼以清火化痰，重镇安神为佐，本方由小柴胡汤、栀子豉汤、温胆汤三方加减而成。用小柴胡汤以疏利肝胆气机，栀子豉汤则清热除烦，温胆汤而化痰安神。 按语：《灵枢·营卫生会》篇云：“气至阳而起，至阴而止”，“夜半而大会，万民皆卧，命曰合阴。”言人之寤寐与营卫气血阴阳的循环转运有关，阳入于阴则寐，阳出于阴则寤。今之治不寐一证，多从心神论治，鲜从气机运转角度考虑。殊不知少阳为营卫气血阴阳运转之枢纽，喜条达恶抑郁，若情志抑郁不遂，使少阳枢机不利，气机不达，则阳不入阴而导致不寐，营卫气血相贯如环，阳入于阴，神敛于心肝则人自寐也。