肝胆湿热证

一、 概念

 肝胆湿热证是由于湿热蕴结肝胆，疏泻功能失职或湿热蕴蒸肝经所表现的证候。以湿热之邪蕴结于肝，肝疏泻为主者为湿热蕴肝证；以湿热内蕴于胆，胆不疏泻为主者为湿热蕴胆证；以湿热蕴蒸肝经，下注阴器者为肝经湿热证。

二、 临床表现

主症：胁肋胀痛，厌食口苦，小便短赤 

舌象：舌红，苔黄腻

脉象：滑数。

1.湿热蕴肝证：身目俱黄，胁肋胀痛，厌食腹胀，泛呕口苦，大便不调，小便黄赤。

2.湿热蕴胆证：右胁疼痛，牵引肩背，纳呆呕恶，厌油腻；或胁下痞块，大便干结灰白，尿黄，或寒热往来。

3.肝经湿热证：阴部潮湿瘙痒，或睾丸肿胀疼痛，或带下色黄臭秽臭。

三、 辩证要点 ：

湿热蕴肝证：黄疸、胁痛、厌油、腹胀

湿热蕴胆证：右胁疼痛、呕恶、厌油腻、尿黄

肝经湿热证：阴部潮湿瘙痒或睾丸肿胀疼痛、女子带下黄稠臭秽

四、 病因 

1.感受湿热疫毒，蕴结于肝

2.过食肥甘或饮酒过度，化湿生热，或久瘀为石，蕴阻肝胆

3.脾胃纳运失常，湿浊内生，郁而化热

五、 病机 

湿热内阻肝胆，疏泻失职，气机不畅，故胁肋胀痛，胆络不利，则牵引肩背。胆气上逆，则口苦，胆汁不循常道，外溢则身目发黄，尿黄。邪居少阳胆经，枢机不利，正邪相争，故寒热往来。湿邪郁阻，脾胃升降、纳运失职，故见厌食腹胀，泛呕厌油腻，大便不调。足厥阴肝经绕阴器，湿热下注则见阴部瘙痒，女子带下色黄臭秽，男子睾丸肿痛。舌红苔黄腻为湿热内蕴之象。

六、发展转归

1.湿热蕴肝证急性发作者

·治疗及时：可治愈

·若邪毒强盛，正气虚弱，邪入营血而成急黄，可危及生命慢性者缠绵难愈，失治可发展为癥瘕或臌胀

2.肝胆湿热证：日久或过用寒凉之药，可导致湿从寒化，转为寒湿证。

3.湿热蕴胆证：多迁延不愈，有时可转化为热毒内蕴，属危证

七、 疾病范围

中医：本证常见于胁痛、腹痛、黄疸、臌胀、阴痒、带下等病证

西医：湿热蕴肝证常见于急慢性肝炎、肝硬化等病。湿热蕴胆证常见于急慢性胆囊炎、胆石症等病肝经湿热证常见于外阴湿疹、睾丸炎、盆腔炎、阴道炎等病

八、 类证鉴别

共同症状： 小便短赤舌红苔黄腻，脉滑数

1.湿热蕴肝

主要病位：肝

病机：湿热疫毒蕴结于肝身目俱黄，胁腹胀痛厌食泛呕，大便不调

鉴别点：身目俱黄，胁腹胀痛厌食泛呕，大便不调

2.湿热蕴胆

主要病位：胆

病机：湿热蕴胆胆失疏利

鉴别点：右胁疼痛，牵引肩背，身目发黄，纳呆呕恶，厌油腻，

3、肝经湿热

主要病位：阴器

病机：肝经湿热下注阴器

鉴别点：阴部潮湿瘙痒，男子睾丸肿痛，女子带下色黄秽臭

九、 治疗

治法：清泄肝胆湿热

主方：湿热蕴肝证：茵陈蒿汤（茵陈、山栀子、大黄）或茵陈五苓散（茵陈、泽泻、茯苓、猪苓、桂枝、白术）

湿热蕴胆证：大柴胡汤（柴胡、半夏、黄芩、大黄、芍药、枳实、生姜、大枣）

肝经湿热证：龙胆泻肝汤（龙胆草、山栀子、黄芩、生地、当归、柴胡、木通、车前子、泽泻、甘草）

治疗要点： 本证以清利湿热为大法。 一是通利小便使湿从小便而去； 二是通利腑气，使湿热下泄。湿热阻滞气机，故应兼以疏泻肝胆，清利湿热药多属苦寒之品，易伤碍脾胃，故当佐以健脾和胃之药。肝经湿热之阴痒，可并用化湿解毒药外洗

十、 拓展

“阳黄－阴阳黄－阴黄”辨证论治模式治疗肝衰竭

——孙克伟（湖南中医药大学第一附属医院）

中医治疗慢加急性肝衰竭参照黄疸辨证论治。黄疸辨证以阴阳为纲，阳黄以湿热与瘀热为主，属热属实；阴黄以寒湿与虚寒为主，属寒属虚。分别予以清热利湿、凉血化瘀、解毒和温中化湿治疗。近年来，关于乙型肝炎相关性肝衰竭黄疸症的基本病机又有了新的认识：与传统的黄疸多阳黄、多实证不同，其主要病机为虚实杂：实为湿热（毒）、瘀热，虚为夹脾虚，三者贯穿疾病的整个过程， 在不同的阶段各有偏重

我们研究发现，肝衰竭黄疸谱与传统黄疸谱有明显的差别，阴黄化比率高，非阳黄证的比例近50%。究其原因，主要有以下几点:①急性肝炎发病率明显下降;②乙型肝炎相关性肝衰竭多在肝硬化基础上发生，病程较长，容易导致黄疸迁延而发展为阴黄;③肝硬化患者多有长期服药病史，往往导致损伤脾胃而致脾胃亏虚，导致阴黄的发生。另外，乙型肝炎相关性肝衰竭患者由于肝脏功能下降、胃排空延迟、肠道长期瘀血及菌群失调等诸多病理改变，临床上除黄疸不退外，最常见的临床表现为乏力、纳差、食后腹胀加重、大便溏等脾虚证证候。

在凉血解毒的基础上，温法早期干预可明显提高肝衰竭的疗效。基于此，提出“瘀热-湿热-脾虚”三因发病模式和“阴阳黄”病症名，并建立“阳黄-阴阳黄一阴黄”的中医辨证模式和温法早期干预的概念并开始了系统研究。证实该方案对加速肝衰竭黄疸的消退和降低患者的死亡率有较好的疗效，其机制可能与通过改善肠道微生态、保护肠粘膜、降低内毒素血症以及调节患者免疫失衡，减轻肝脏炎症相关。

对30例不同证型的肝衰竭患者肠道菌群进行测定，发现肝衰竭“阳黄-阴阳黄-阴黄”过程中，随着脾虚症状的加重，需氧菌增多、厌氧菌减少，血浆内毒素水平逐步升高，黄疸阴黄化与肠道微生态失衡明显相关。应用温法代表方温阳解毒化瘀方”干预治疗，发现其通过恢复肠道优势菌群，提高肠道菌群的丰度与多样性，从而实现对肝衰竭患者肠道菌群调控的治疗作用。发现肝衰竭存在肠粘膜通透性升高、肠道粘膜屏障功能受损及中医温法重建肠粘膜免疫稳态的作用机制。