本次主题为“肝风内动证”。主讲人：江西中医药大学研究生廖同学。

一、概念：肝风内动证是泛指患者出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有“动摇”特点为主的一类病证

二、主要证型：肝阳化风证、热极生风证、阴虚动风证、血虚生风证

三、临床表现

肝阳化风证：眩晕欲仆，头摇脑胀，项强肢颤，语言謇涩，手足麻木，步履不正；或卒然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌强不语，喉中痰鸣。舌红苔腻，脉弦有力。

热极生风证：高热烦躁，四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，两目上翻，牙关紧闭，神志昏迷。舌红绛，苔黄，脉弦数。

阴虚动风证：手足蠕动，眩晕耳鸣，潮热颧红，口燥咽干，形体消瘦。舌红少津，脉细数。

血虚生风证：手足震颤，肌肉眠动，肢体麻木，眩晕耳鸣，面色无华，爪甲不荣。舌质淡白，脉细弱。

四、辩证要点：本证以眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有“动摇”症状为审证要点

五、病因：

●肝肾阴亏，阳亢无制，亢而生风

●热邪亢盛津液速耗，热邪燔灼肝经而动风。

●久病或失血，肝血不足，筋脉失养而动风。

六、病机：

肝主筋，筋脉失于濡养滋润则抽动，形成手足抖动、蠕动、头摇震颤、项强、角弓反张、昏仆等一系列具有动摇不定等类似于风的症状，本证非感受外风所致，而是肝风内动。

肝阳化风证为肝阳亢逆化风而上扰，肝肾之阴亏损而下虚。热极生风证为邪热炽盛，燔灼肝经，耗伤津液，筋脉失养而挛急。阴虚动风证是阴津亏虚，筋脉失养，虚热内扰。血虚动风证为血虚失于濡养，筋脉失养则手足震颤。

七、发展转归

肝阳化风证，若风痰上扰蒙闭心窍，可致阴阳离决而亡。如经及时治疗而幸存，多形成痰瘀阻络之偏瘫证。

热极生风证的发生，病情多重笃，抢救及时得当，多可救治，是否留有后遗症与导致高热的原发病密切相关。

阴虚动风证的转归与导致阴虚的原发病有关，若阴液亏耗不能回复，或复感外邪，则预后不良，或留有后遗症。

血虚动风证的发展视形成肝血虚的原因而定，绝大部分患者经治疗后可以好转或痊愈，若原发病重笃，则预后不佳。

八、疾病范围

中医 本证常见于抽搐、昏迷、眩晕、中风、厥证、春温、暑温、风温等病证中。

西医 本证见于高血压脑病、脑血管意外、乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、中毒性痢疾、败血症、肝昏迷、尿毒症、小儿高热抽搐、手足抽搐症、妊娠子痫等疾病之中。

九、类证鉴别

1.肝阳化风 

性质：上实下虚

动风症状 ：眩晕欲仆，头摇肢颤，语言謇涩，舌强不语，或卒倒，不省人事，偏瘫 

兼证：兼有肝肾亏虚症状：头重足轻，步履不正，腰膝酸软 

舌脉：舌红苔白或腻，脉弦有力

2.热极生风 

性质：实热证 

动风症状 ：手足抽搐，颈项强直，角弓反张，两目上翻，牙关紧闭 

兼证：必有高热烦躁，甚则神志昏迷 

舌脉：舌红绛苔黄，脉弦数有力

3.阴虚动风 

性质：虚热证 

动风症状 ：手足蠕动 

兼证：兼有阴虚内热症：五心烦热，潮热，口干，颧红，消瘦 

舌脉：舌红少津，脉弦细数

4.血虚动风 

性质：虚证

动风症状 ：手足震颤，肌肉瞤动，肢体麻木

兼证： 兼有肝血虚症状：眩晕耳鸣，视力减退，面色淡白，爪甲不荣 

舌脉：舌淡苔白，脉细弱

十、治疗

1.肝阳化风证：

治法：滋阴平肝熄风

主方：镇肝熄风汤

组成：淮牛膝、生赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟板、生白芍、玄参、天冬、川楝子、生麦芽、青蒿、甘草

方解：[君]怀牛膝:①引血下行,折其阳亢;②补肝肾

[臣]代赭石:①镇肝潜阳降逆;②合牛膝引血下行；龟板:滋阴潜阳息风;白芍:养血柔肝缓急;龙骨、牡蛎、龟板、白芍:益阴潜阳镇逆

[佐]天冬、玄参:滋阴养液，滋水涵木;天冬:滋肾清热;玄参:滋阴降火,清心凉肝

[佐使]茵陈、川楝子、生麦芽:①清泄肝热;②疏肝理气；甘草:①合麦芽能养胃和中;②防金石药伤胃;③调和诸药

加减：

心中热者,加生石膏;

痰多者,加胆南星;

尺脉重按虚者，加熟地黄、山萸肉;

大便不实者,去龟板、代褚石，加赤石脂

2.热极生风证：

治法：清热凉肝熄风

主方：羚角钩藤汤

组成：羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、生地、白芍、川贝母、竹茹、茯神、生甘草

方解：[君]羚羊角清肝息风;钩藤:清热平肝，息风解痉。合用增强凉肝息风之力

[臣]桑叶、菊花:清热平肝，助君凉肝息风

[佐]生地黄:凉血滋阴;白芍:滋阴柔肝;合甘草养阴增液，柔肝舒筋;配君息风止痉；川贝、竹茹:清热化痰;获神木:宁心安神，兼平肝通络

[佐使]生甘草和白芍:酸甘化阴，缓急止痉,调和诸药

3.阴虚动风证

治法：滋阴熄风

主方：大定风珠

组成：生白芍、阿胶、生龟板、干地黄、麻仁、生五味子、生牡蛎、麦冬、炙甘草、生鸡子黄、生鳖甲

方解：[君]鸡子黄：镇定中焦.滋阴潜用，交通心肾，阿胶:滋阴补血,治一切风。合用:滋阴息风

[臣]白芍:养血柔肝;生地黄:滋阴养液;麦冬:养阴生津；白芍、生地、麦冬:滋水涵木,柔肝濡筋

[佐]龟板鳖甲、牡蛎:育阴潜阳，重镇息风;火麻仁:养阴润燥;五味子:敛阴生阴宁

[佐使]甘草:益气安中，合白芍五味子酸甘化阴，兼调和诸药

加减：

喘，加人参；

自汗者加龙骨、人参、小麦；

悸者,加茯神、人参、小麦。

“盖喘、悸、自汗，是气虚之证，故加人参以补气生津;龙骨、小麦以止汗;茯神以治悸。”

4.血虚动风证

治法：养血熄风

主方：定振丸

组成：天麻、当归、熟地、生地、川芎，芍药、秦艽、全虫、黄芪、白术、防风、荆芥、威灵仙

方解：天麻、全虫：息风止痉，平肝潜阳，当归、熟地、生地、芍药：滋阴补血，养血柔肝，川芎、秦艽、威灵仙：活血通络，祛风除湿，黄芪、白术补气健脾，防风、荆芥祛风解表。

治疗要点 本证为急症，诊断要迅速，急救要及时正确，可采用综合治疗方法，以提高抢救成功率。本证病情复杂，兼夹证及变证较多，治疗应以镇肝熄风为主，佐以凉血、柔肝、豁痰、通腑、泻火、滋阴、养血等法。

十一、拓展

基于“肝风心火相煽”病机理论自拟柴胡加龙骨牡蛎汤衍化方治疗非瓣膜病性阵发性心房颤动的临床观察

心房颤动（简称房颤）是最常见的持续性心律失常，是导致脑卒中、心力衰竭、认知功能障碍等一系列疾病的重要发病因素，具有较高的致死率和致残率，严重影响患者的生命健康

近年来，中医药以其整体观念、辨证论治、个体化治疗优势，在西药转复和射频消融术的基础上，针对房颤上游因素的干预从而减少或预防房颤的发作，在房颤的治疗中发挥着愈来愈重要的作用。目前中医学普遍认为房颤归属于“心悸”范畴，其病源虽集中于心，但病机却与肝胆有着密切联系。基于以上认识，王新东提出“肝风为使、心火为源、风火相煽”的房颤病机理论，和滋阴熄风、泻火止悸的治法，在临证诊治中取得了较好的疗效。

前瞻性选取2021年1月至2022年7月于海南省中医院收治的80例非瓣膜病性阵发性房颤患者作为研究对象，随机分为观察组和对照组各40例。 对照组予西药抗凝、控制心室率等常规治疗，观察组在对照组的基础上加服柴胡加龙骨牡蛎汤衍化方治疗，2组疗程均30ｄ

治疗后，2组患者中医证候积分均明显降低，观察组优于对照组；2组患者房颤发作次数、持续时间均明显减少，观察组优于对照组；观察组的临床疗效优于对照组；心率变异性指标、心电图参数和左心功能指标等均明显改善，观察组优于对照组；2组患者不良反应发生情况比较无明显差异。

《伤寒论》曰：“伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之”。

柴胡加龙骨牡蛎汤主要适用于邪入少阳，肝胆郁热，心神逆乱之证。 原方系小柴胡汤去甘草，加桂枝、茯苓、大黄、龙骨、牡蛎、铅丹而成，因邪入少阳，故以小柴胡汤和解泄热、扶正祛邪为主；加桂枝通阳和表，大黄清热泻火，龙骨、牡蛎、铅丹重镇安神，茯苓宁心定志而通利小便，诸药合用，共奏和解少阳、通阳泄热、镇惊安神之功。 本观察自拟柴胡加龙骨牡蛎汤衍化方，为柴胡加龙骨牡蛎汤减有毒之铅丹，加白芍、五味子、当归、炙甘草养血柔肝，熄风养心，全方具有和解少阳、熄风潜阳、清热泻火、重镇止悸之效。

肝与心分属木与火，肝风心火分为肝、心主邪，二者相合即是房颤的病因，《难经》亦有相关解释：“假令心脉急甚者，肝邪干于心也”。 肝藏血，久病体虚、思虑耗损或脾胃生化乏源，肝血亏虚，肝木失于柔养，则易阳动而生风，此为肝生风之因。 五志过极，心火暴长，久则从阳化热化火；肝肾阴虚，心阴亏虚，均可生火，此为心生火之因。 风、火皆为阳，其性炎上。 房颤初起多为阵发性，与风性善行而数变之性相符，风火之邪上犯处于阳位之心，风火相煽相搏，扰动心神，脉气不相顺接，则脉搏促动不止；风邪引动内停饮邪犯肺凌心，而猝发气喘心衰等房颤变证。 本研究基于上述理论治疗阵发性房颤，充分体现了对房颤“肝风为使、心火为源、风火相煽”病机的认识和临证思路.

综上所述，基于“肝风心火相煽”病机理论的柴胡加龙骨牡蛎汤衍化方，可有效降低非瓣膜病性阵发性房颤的发作，缓解患者的临床症状，改善心房重构，具有较好的临床疗效。