本次主题为“肾虚水泛证”。主讲人：江西中医药大学研究生李同学。

同义证名（肾虚水停证、肾阳虚水泛证）

一、概念：肾虚水泛证是由于肾阳亏虚，气化失权，水湿泛滥所表现的证候。

二、临床表现：主症：尿少身肿，畏寒肢冷，腰膝酸冷

三、症状：身体浮肿，腰以下尤甚，按之没指，畏寒肢冷，腰膝酸冷，腹部胀满，小便短少

舌象：舌质淡胖，苔白滑

脉象：沉迟无力

四、辨证要点：本证以水肿、腰以下为甚，并伴见腰膝酸冷、畏寒肢冷等虚寒之象为辨证依据。

五、病因：久病内伤及肾，肾阳衰弱

水湿痰饮损伤及肾

房室过度或劳倦过度，损及肾阳

六、病机：肾阳不足，气化失权，水湿内停，泛溢肌肤：身体浮肿

肾居下焦，且水湿趋下 ：腰以下肿甚，按之没指

水势泛滥，阻滞气机：腹部胀满

膀胱气化失职：小便短少

阳虚温煦失职 ：畏寒肢冷，腰膝酸冷，舌质淡胖，苔白滑，脉沉迟而弱

七、发展与转归：

本证如不能及时控制，则水邪可凌心射肺，出现心悸气短、咳喘痰鸣，成为水气凌心证

本证日久不愈，水邪不消，可转变为肾虚毒泛证，出现恶心、呕吐、嗜睡、烦躁、精神恍惚，甚至昏迷等症候。

本证水邪得以消除，可转变为肾阳虚证

八、疾病范围：

中医 本证常见于水肿、心悸、痰饮等病证中

西医 本证多发生于慢性肾炎、肾功能衰竭、心力衰竭、慢性支气管炎等疾病之中

九、类证鉴别：肾阳虚证 两证病变性质虽均属肾阳虚，但也有不同之处，肾阳虚证以正虚为主，而本证属虚中夹杂，以水邪为主。肾虚水泛证除有肾阳虚衰的表现外，以全身水肿、腰以下为甚为主症，肾虚水泛证的水邪消除后，则可转化为肾阳虚证

水气凌心证 肾虚水泛证若不及时治疗，可以发展为水气凌心证，肾虚水泛证若见到心悸、气短、咳喘痰鸣，则为水气凌心证

脾虚水泛证 两证均有全身水肿。但肾虚水泛证以下肢水肿为甚，伴有畏寒肢冷、腰膝酸冷、脉沉迟无力等肾阳虚症状；而脾虚水泛证必见到食少、腹胀、便溏等脾气虚症状。

十、治疗：

1.治法 温肾助阳，化气制水

2.治方 济生肾气丸（附子、肉桂、茯苓、泽泻、山药、山茱萸、丹皮、熟地、川牛膝、车前子）

本方由肾气丸加车前子、川牛膝而成。全方功效为温补肾阳，利水消肿。若水气上逆，凌心射肺而致心悸喘咳，合用真武汤；兼有脾阳虚者，加干姜以温脾阳；腰膝酸软者，可加杜仲、川断以强壮腰膝。

3.治疗要点：本证的水肿是由于肾阳虚衰所致，只可通阳利水，不可妄用攻下逐水之剂，以免犯虚妄之戒。肾主水，脾运化水湿，肾阳虚必致脾阳亦虚，故治疗本证之时，须酌加温运脾阳之药。水湿内停，可影响气血运行，而造成气血瘀滞，固可加用一些活血利水之药，如丹参、益母草、泽兰等。

十一、病案：陈××，男性，41岁，本院职工，体丰多湿。1976年4月诊断“慢性肾炎、肾病型”。自诉1年来常腰酸隐痛，颜面下肢反复浮肿，甚至腹皮亦肿。以往检查尿蛋白持续(++～+++)，血浆蛋白降低，血胆固醇348~454毫克%。接受治疗前，证见头晕、神疲乏力，肢体重滞，稍畏寒，腰酸尿短，水肿Ⅰ度，睡起每觉手足麻胀，检查尿蛋白（+++），血胆固醇622毫克%。

舌诊：舌淡紫而暗，质胖有齿印

脉诊：脉沉细略弦

辨证：脾肾两亏，气化失调，湿停血滞

治则：健脾肾，助气化，和气调血

中药：菟丝子24克，黄精9克，白术、蔻仁（后下）各6克，泽泻18克，丹参、白果肉各15克，生山楂30克，煎汤送服补中益气丸（每次1丸，日2次），共27天。服药27天后自觉症状减轻，尿量增加，体重下降，水肿基本消退。阅月复查血胆固醇400毫克%，尿蛋白(+~++）。后续原方加徐长卿9克，以助调血之力，连服1个月后，改上方为丸剂，以图缓效，再1个月复查胆固醇270毫克%，水肿未再明显发生，观察半年，疗效稳定，终以金匮肾气丸温肾化气，配以肌醇片调理，胆固醇正常，尿蛋白(±～+），迄今四年余，病情缓解，担负日常工作。

按语：本例脾肾不足，气化失调，湿滞血亦滞，“便以气化隔绝，非寻常行血之品所能 化也 ”（ 《 血 证 论 》），故用“调气和血”之法，取补中益气丸升运其气，使之以通，以肾气丸之化气，佐丹参、生山楂、徐长卿之类，但去其淤，使气不阻，血不滞，水湿得化，以致疗效满意。

---皮持衡.调整脾肾气化功能辨治“肾病”的几点体会[J].江西医药,1981,(04):35-38+76.

十二、拓展延伸——经方治疗肾性水肿研究概况

1.五苓散

五苓散由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成，有温阳化气、利湿行水的功效，常用于肾性水肿之脾肾阳虚、气化不利证。临证时也常与防己黄芪汤、越婢加术汤、小青龙汤、小半夏汤、五皮饮等合方加减治疗肾性水肿。乔成林教授自拟黄芪五苓散方是在五苓散的基础上加黄芪、益母草、金樱子、芡实，主治水湿内侵、脾阳不振型肾性水肿，收效甚好。李豫晓等反复研读五苓散的经方原文，认为“小便不利”为其主证，凡水肿合并小便不利者（尿频、尿多、尿少、无尿、遗尿等）皆可加减运用，用五苓散合解表药物治疗原发性肾病综合征患儿外感风邪水肿，7剂见效。

2.真武汤

真武汤由茯苓、芍药、生姜、炮附子、白术五味药组成，有温阳利水之功，常用于阳虚水泛之证，治疗肾性水肿常与济生肾气丸、黄芪桂枝五物汤、小青龙汤、当归芍药散等合方加减。乔成林教授以“温阳兼祛邪，善后重温补”为治则，对辨证为脾阳虚失于运化、肾阳虚气化不利之肾性水肿用真武汤加味随证施治。李来祥主任认为，无论肾阳虚衰证、脾肾阳虚证，还是肾脏疾病中因使用激素冲击治疗后反复出现的阳虚水肿者，皆可选真武汤治疗。洪钦国教授根据“肾苦燥，急食辛以润之”的理论，提出“辛润法”治疗肾性水肿，真武汤为其温通肾阳的常用方剂

3.肾气丸及其衍生方

肾气丸由干地黄、泽泻、牡丹皮、茯苓、薯蓣、山萸肉、桂枝、炮附子组成，有温补肾气之功。肾气丸的衍生方包括六味地黄丸、济生肾气丸、左归丸、右归丸、知柏地黄丸等。此类方治疗肾性水肿常与真武汤、四君子汤、八正散、五皮饮等方合方加减。王孟庸教授遵循“阴中求阳，阳中求阴”的学术思想，从脾肾论治慢性肾炎水肿及蛋白尿，使阴阳平衡，肾强精固。吴康衡教授采用自拟肾5号方（三棱、莪术、王不留行、白芥子、瓦楞子）合保元肾气丸治疗气虚痰瘀型肾性水肿，合杞菊地黄丸治疗阴虚痰瘀型肾性水肿，均可取得满意疗效。

4.麻黄连轺赤小豆汤

麻黄连轺赤小豆汤由麻黄、连轺（即连翘根，现代用连翘代之者称麻黄连轺赤小豆汤）、赤小豆、杏仁、生梓白皮（现代常以桑白皮代之）、生姜、大枣、炙甘草组成，有辛温解表散邪、解热祛湿之效，常与五味消毒饮、越婢汤等合方加减治疗肾性水肿。刘春莹教授认为肾性水肿湿毒浸淫，内归于脾肺，致使脾失运化、肺失通调，三焦气化不利，水湿内停者，当用麻黄连轺赤小豆汤治疗。李来祥主任认为湿热内盛之风水是因外邪郁于咽喉，化生瘀毒，随足少阴经而入侵袭肾脏，而麻黄连轺赤小豆汤一方兼具发汗、祛风、利水之效，故能散湿毒、消水肿。

5.防己黄芪汤

防己黄芪汤由防己、黄芪、甘草、白术、大枣、生姜组成，具有益气祛风、健脾利水之效。防己茯苓汤为其类方常与香砂六君子汤、五苓散、肾气丸、当归芍药散、桂枝茯苓丸、小柴胡汤或四逆散合方加减治疗肾性水肿。张茂平教授以补为通，采用补气行水法治疗肾性水肿，选择防己黄芪汤、防己茯苓汤加减，疗效显著。于俊生教授运用防己黄芪汤及其类方加减，通过气血水同治、脾肾同调、和解少阳等方法治疗肾性水肿，取得满意疗效。

6.当归芍药散

当归芍药散有活血利水之效，能血水同治、肝脾同调。肖相如教授通过药物加减可加强当归芍药散活血利水的作用（原方加怀牛膝、车前子），攻血分、气分之水邪，使水肿从小便去。于俊生教授采用当归芍药散加减治疗湿瘀互结型肾性水肿取得满意疗效，其发病特点为常伴有腰痛、舌质紫黯或有瘀斑瘀点。

7.越婢汤

越婢汤有疏风解表，宣肺利水之功。张柏林教授治疗以“水肿、恶风、脉浮”为特征的风水挟热型肾性水肿擅用越婢汤，常合麻黄连轺赤小豆汤加减，发汗行水、兼清郁热使肿胀渐消［35］。孙万森等［41］对肾络空虚、风热伤阴型肾性水肿治以越婢汤加减，显效明显且随访1年未有复发。

8.半夏泻心汤

半夏泻心汤具有平调寒热、消痞散结之效，《伤寒论》中多用于治疗心下痞，而现代医家采用其治疗肾性水肿也疗效颇佳。张法荣教授认为“治水先治气”，通过半夏泻心汤调节周身气机治疗肾性水肿，辅以发汗、通瘀、利尿等法，对于难治性和慢性水肿疗效甚佳。张茂平教授将半夏泻心汤归属为“通气”方，用其治疗肾性水肿证属湿热交结而致中气亏损、水湿不化者常获佳效。

9.猪苓汤

猪苓汤具有利水、养阴、清热之功。李来祥主任医师采用猪苓汤治疗“阴虚为本，水热互结为标”之肾炎水肿反复，配合激素逐渐减量，20剂后水肿得到明显缓解。王浩郁根据肾性水肿患者水肿轻重、口渴程度、舌脉差异将其分为阴虚、水湿、热邪三种证型，运用猪苓汤加减化裁，治疗多种肾系疾病所致水肿均取得满意疗效。

——钟宇飞,何丹,李建英.经方治疗肾性水肿研究概况[J].河南中医,2021,41(07):1007-1011.