本次主题为“肾气不固证”。主讲人：江西中医药大学研究生李同学。
一、概念：肾气不固证是指由于肾气亏虚，封藏固摄功能失职所表现的证候
二、临床表现：主症：尿频或遗尿，滑精或早泄，带下清稀或胎动易滑
症状：腰膝酸软，神疲乏力，耳鸣失聪，小便频数而清，或尿后余沥不尽，或遗尿，或夜尿频多，或小便失禁，男子滑精、早泄，女子月经淋漓不尽，或带下清稀而量多，或胎动易滑
舌象：舌淡，苔白
脉象：弱
三、辨证要点：本证以肾气不能固摄尿液、精液、经血、胎儿等为审证要点
四、病因：年幼肾气未充或先天不足
年高肾气亏损
房劳过度或劳倦内伤
五、病机：肾气亏虚，肾失封藏，膀胱开合失度：小便频数清长、尿后余沥不尽、遗尿、失禁
精关不固，精液外泄：男子滑精、早泄
女子带脉不固：带下清稀量多
肾气不固，冲任失约：月经淋漓不尽
任脉失养，胎元不固：胎动不安、滑胎
肾气亏虚，失于充养：腰膝酸软，耳鸣失充，神疲乏力，舌淡，脉弱
六、发展与转归：本证若见于青少年，随生长发育、肾气充盈后多见自愈
年老者不易治愈，长期适当治疗可减轻症状，延缓病变发展
遗精不愈，可使肾精肾气亏损，最终可致阴阳两衰
七、疾病范围：
中医 本证常见于遗精、早泄、遗尿、带下、胎动不安、胎漏、崩漏等病证中
西医 本证多见于小儿遗尿症、慢性前列腺炎、尿崩症、糖尿病、乳糜尿、神经性尿频、神经衰弱、慢性附件炎、功能性子宫出血、习惯性流产等疾病中
八、类证鉴别：
下焦湿热证 下焦湿热证也可见到尿频、尿后余沥不尽，或遗精、带下，但湿热之象明显，如舌苔黄腻、脉滑数。膀胱湿热证的尿频，伴有尿痛、尿短赤；精室湿热之遗精，则有口苦尿赤；湿热下注之白带，色黄而秽臭。而肾气不固证无湿热之象。
肾不纳气证 肾气不固证与肾不纳气证均属肾气虚证的范围，均有肾气虚的临床表现。但肾气不固证以肾气不能固摄尿液、精液、经血、胎儿等为审证要点；肾不纳气证以气短喘息、呼多吸少、动则喘甚等为审证要点
九、治法 固摄肾气
十、主方 桑螵蛸散（桑螵蛸、远志、石菖蒲、龙骨、人参、茯苓、当归、龟板）
金锁固精丸（潼蒺藜、芡实、莲须、莲肉、龙骨、牡蛎）
桑螵蛸散调补心肾、涩精止遗，主治尿频、遗尿、遗精。金锁固精丸补肾固涩，主治肾虚遗精。若女子崩漏、月经过多，用固冲汤以益气健脾，固冲摄血；胎动不安者，用泰山磐石饮，以益气健脾，养血安胎。
十一、治疗要点：本证因肾气虚而固摄无权，治疗重在补肾与固涩两个方面，因虚而不固者，以补为涩，于大队补益药中兼加收摄药；因不固而致虚者，以固为补，于大队固涩药中兼加补益药。肾气乃肾精所化生，故在补肾气的同时可兼以益精
十二、病案：王某，男，6岁，2019年5月6日初诊。主诉：夜间尿床3个月。患儿3个月前开始每夜尿床2～3次，不易被唤醒；若白天玩耍过度劳累或睡前饮水等，尿床明显加重；纳食欠佳，大便可，每日一行，舌淡、苔薄白，脉沉缓。查体：咽淡红。腰骶部皮肤见蒙古斑。实验室检查：尿常规未见明显异常，骶尾椎X线片检查示隐性脊柱裂，腹部彩超示双肾、输尿管、膀胱未见明显异常。
诊断：小儿遗尿症(肾虚不固证)
治以补肾固本、缩泉止遗
方选固本止遗汤加减
药物组成：熟地黄10 g、山药10 g、山萸肉10 g、益智仁10 g、乌药10 g、桑螵蛸10 g、菟丝子10 g、补骨脂10 g、麻黄4 g、白果6 g、焦山楂10 g、焦麦芽10 g、焦六神曲10 g、炒鸡内金10 g、甘草6 g。6剂，免煎颗粒，每日1剂，水冲服，分早晚2次空腹温服。因患儿为隐性脊柱裂，治疗的疗程较长，嘱家长须耐心教育引导，切忌打骂，睡前排空小便，睡前尽量少饮水，及时唤醒排尿，养成去卫生间排小便的习惯。
2019年5月20日二诊：患儿尿床症状较前明显好转，前半夜尿床1～2次，后半夜无尿床，可唤醒，纳食较前好转，大便可，每日一二行。
查体：咽淡红，舌淡红、苔薄白，脉缓。一诊方麻黄增至6g, 加锁阳8g, 10剂，免煎颗粒，先服5剂，间隔2d后续服剩余5剂，其余用法及注意事项同上。
2019年6月5日三诊：患儿偶尔有夜间尿床，纳食可，大便可，每日一行。二诊方去焦三仙、炒鸡内金，10剂，免煎颗粒，用法及注意事项同二诊。
——骆雯雯,刘娜,袁叶,等.贾六金教授治疗小儿遗尿症肾虚不固证临证经验[J].中医儿科杂志,2022,18(01):4-6.
十三、按语：小儿遗尿症首辨功能性与器质性，对于腰骶部有黑青胎记的小儿，贾教授尤嘱要先拍骶尾椎正位X线片，排除隐性脊柱裂的可能性。四诊合参，本案患儿禀赋不足，故肾不能主骨生髓而致隐性脊柱裂，证属肾虚不固，膀胱失约。肾气不足，膀胱无以温煦，膀胱虚寒，气化失常，闭藏失职，故出现遗尿。一诊时贾教授围绕肾虚不固、下元虚寒、膀胱失约的基本病机，方用自拟固本止遗汤加减治疗。方中熟地黄、山药、山萸肉固本培元，平补肾虚；桑螵蛸为固精缩尿之要药；补骨脂、菟丝子温肾阳、补肾气、益肾精，肾气足则膀胱固，气化复常，固摄有权；
焦山楂、焦麦芽、焦六神曲合炒鸡内金共奏消食化滞、健脾和胃之功；麻黄归肺、膀胱经，利小便，引药归经，白果缩尿止遗，二药一宣一降，寓以提壶揭盖法通利水道，通过宣肺来通利小便；甘草调和诸药。二诊时，患儿遗尿频率及纳食好转，加大了麻黄用量以增强患儿觉醒能力，加锁阳以增强补肾阳之用。三诊时，患儿纳食可，诸症大减，故去焦三仙、炒鸡内金，续服10剂巩固治疗。
十四 、拓展延伸——陈士铎论“胃为肾之关”
陈士铎，清代名医，浙江山阴（今浙江绍兴）人，一生著作甚丰，今存《石室秘录》、《辨证奇闻》、《辨证录》、《辨证玉函》、《脉诀阐微》、《本草新编》、《洞天奥旨》、《外经微言》、《辨证冰鉴》九种。其迹近怪异，其文有奇论。“胃为肾之关”多次在其著作中提到，并指出“胃为肾之关，非肾为胃之关，《内经》年久讹写误传，世人错认肾为胃之关门”（《辨证录·卷十·种嗣门》）。
1.肾司胃之开阖
《辨证录·痿证门》指出“胃之开阖肾司之也”。《本草新编·熟地》则进一步指出两者生理上的联系，认为 “肾水旺而胃中之津液自润，肾气足而胃气亦足”。胃之受纳通降开阖的生理功能在根本上受制于肾气的充足与否。“胃为肾之关门，肾气足而关门旺……胃气得肾气之升降，而胃气有不更开，饮食有不更进乎”（《本草新编·茯苓》），“肾衰则胃不为肾以司开阖”（《辨证录·血症门》）。肾为胃司开阖的理论观点，与陈士铎重视命门的学术思想是相一致的。在疾病表现上，则“肾病而胃始病”（《石室秘录·卷六·内伤门》）。具体来讲，关乎肾之水火。
肾水不足则易致胃火沸腾，如《石室秘录·逆治法》指出“胃中之火，必得肾中之水以润之，肾水耗，不能上润脾胃，则胃火沸腾，涌而上出”。肾火虚弱则不能助胃受纳消水谷，如《石室秘录·热治法》指出“盖胃为肾之关，脾为肾之海。胃气不补命门之火，则心包甚寒，何以生胃土以消其谷食”。具体应用例见《辨证录·内伤门》定胃汤治肾虚反胃：熟地三两，山萸肉二两，肉桂三钱，茯苓三钱，水煎服。此方治疗肾虚无火，食入即吐的反胃症。
陈士铎认为肾病而胃始病，肾中无火，犹釜底无薪，难以蒸腐水谷。故方中以熟地为君，山萸为臣，佐以肉桂，大补肾中之水火，不去治胃，而胜于治胃。肾虚反胃表象是胃之关门不开，饮食不能入，实际上是肾虚不能为胃司关门之开阖。
2.胃土能消，肾水始足，糟粕能出
陈公在《辨证录·痨瘵门》指出：“胃为肾之关，胃土能消，而肾水始足”，可见肾精的滋养必须依赖于后天中焦的运化，填补肾精之药也须借道于后天脾胃。在病理上，胃伤则不能输精于肾，或致肾司二便功能失调，糟粕不能排出。《辨证录·虚损门》认为：“胃为肾之关门，胃伤则关门必闭，虽有补精之药，安能直入肾宫，是补肾必须补胃”。《石室秘录·顺医法》认为“胃为肾之关，关门不开，则上之饮食不能入，下之糟粕不能出”。
具体应用见《石室秘录·顺医法》：气虚身体羸弱，饮食不进，或大便溏泻小便艰涩者，尤其大病初愈，胃气未复者，要着重于开胃之关门。方用人参一两，茯苓三钱，白术五钱，陈皮一钱，甘草一钱，泽泻一钱，车前一钱。其中人参为君开胃气，“白术上利胃而下健脾，且能祛湿以生肾，有此大功，则大小便得脾肾之气而能开合”。此即以开胃气为主，以期饮食进而肾气足，糟粕降。
3.为肾经风湿出路
肾间风湿，犹为难治，其因有三，一是病位在肾较深，二是湿性下行黏滞难袪，三是肾气亏虚不易骤补，而祛邪有伤正气。陈公谆谆告诫“肾有补无泻”，虽有防己可祛肾湿，豨莶可疏肾风，两者合用似可治肾之风湿，然“其言似善，而其祸实大也，夫肾有补无泻，用一缓泻，尚为不得已之治法，二者同用，肾将立惫矣。”《本草新编·防己》对于肾经风湿这个问题，陈士铎别出心裁的认为胃为肾之关门，既可为肾输送后天精微物质，也可作为祛除肾经风湿的一个出路。
他在《辨证录·遍身骨痛门》指出：“风湿入于经络则易去，风湿入于骨髓则难祛，以骨髓属肾，肾可补而不可泻，祛风湿则伤肾……虽然肾不可泻，而胃与大肠未尝不可泻也。泻胃与大肠之风湿，而肾之风湿自去”。方用并祛丹：黄芪一两，白术五钱，茯苓五钱，甘菊花三钱，炙甘草一钱，羌活五分，防风五分。此方不直接入肾而间接祛胃肠之风湿，属非对之治，也即陈公所谓的“非治之治”。
