本次主题为“肾衰毒泛证”。主讲人：江西中医药大学博士研究生徐同学。
一、概念：肾衰毒泛证是肾脏功能衰竭，尿毒湿浊内泛，导致脏腑功能严重失调的危重证候，是肾功能衰竭在中医证候学中的体现。该证候反映了肾脏在维持人体水液代谢、气血平衡等重要生理功能方面出现严重障碍，是肾脏疾病发展到晚期的病理状态。
二、临床表现：
主症：尿少或无尿，恶心呕吐，神萎倦怠。
症状：神萎倦怠，嗜睡，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸冷，尿少或尿闭，面浮肢肿，恶心呕吐，纳呆腹胀，便溏或秘结;或烦躁不安，精神恍惚，甚则昏迷;或出血;或心悸，喘急，口唇青紫。
舌象：舌淡紫，苔白滑腻； 脉象：虚大或微细。
三、辨证要点：以少尿或无尿、血中氮质代谢产物升高为辨证依据
四、病因：水肿、淋证、尿血等迁延不愈，肾脏受损而衰竭；
外邪侵入，损伤肾脏阳气；
妊娠子肿，胎毒夹水邪内泛。
五、病机：肾气、肾阳衰竭是发病基础；水毒、湿浊、痰淤内扰是病理表现；肾中元气衰惫，脏腑功能衰退，则神萎倦息、嗜睡。肾阳虚弱，命门火衰，则面色苍白、形寒肢冷、腰膝酸冷。肾虚气化无权，尿少甚至无尿。水湿内蓄，面浮肢肿。水毒不能外泄而泛扰于内，碍于脾胃则恶心、呕吐、纳呆、腹胀；脾不运化则便溏，腑气不降则便秘。水毒上犯神明则烦躁不安、精神恍惚，堵闭心窍则昏迷；水毒损伤脉络则出血；水毒上攻心肺则心悸、喘急。 口唇青紫为毒气凝滞，气血不行之征。脉虚大或微细，舌淡紫，苔白滑腻皆为阳虚毒盛之象。
六、发展与转归
本证为危重之候，预后极差，多致闭厥或亡阳虚脱而死亡，是肾脏疾病晚期的严重病理状态。
若救治得法，尚有转危为安者，可转化为一般的肾阳虚或肾气虚或气血两虚证。
七、疾病范围
中医本证见于关格、水肿、血证、虚劳、昏迷等病证中
西医本证主要见于慢性肾功能衰竭之氮质血症期、尿毒症期。
八、类证鉴别
肾虚水泛证与肾衰毒泛证：
二者均为肾阳虚衰，水湿泛滥，但肾虚水泛证较为单纯，无水毒之症；肾衰毒泛证有毒邪内泛之象。现代医学的肾功能检查有助于鉴别。
水泛凌心证与肾衰水毒证：
二者均是肾功能发生障碍，影响于心肺，导致心悸、喘息等症。但水气凌心证是水湿泛滥，上凌心肺，多见于重度水肿或水肿日久之证;肾衰水毒证为水毒上泛，上扰心肺，患者肢肿或消瘦，多伴有头痛、嗜睡、呕恶、便结等神明与脾胃被扰之象。
九、治法与方药
治法
利水降浊，益肾扶脾。
根据病情的不同阶段和表现，选择不同的方药进行治疗。
主方：温脾汤（大黄、干姜、附于、人参、甘草）
黄连温胆汤（黄连、半夏、陈皮、茯苓、竹茹、枳实、生姜、甘草）
温脾汤能温补脾阳、攻下浊邪，适用于肾脾阳虚、尿毒内蕴者；
黄连温胆汤能清热化湿、和胃止呕，适用于湿热壅结中焦者；
若脾肾阳气虚衰，可用金匮肾气九合香砂六君子汤治疗。脾肾气阴两虚者，用大补元煎合参芪地黄汤治疗。若尿毒潴闭，内扰心肝，动风动血，宜用羚角钩藤汤或犀角地黄汤加减治疗。
十、治疗要点
本证病情危重、复杂，治疗应分标本虚实的主次缓急，根据“急则治其标”的原则，先以攻邪(排毒、泄浊、利水)为主，尽一切方法促使尿毒排出体外（如灌肠法、利水法、人工肾等）。
本证治疗时当佐以扶正（补肾益脾、扶阴助阳）。待邪气大势已去，再以扶正为主，以巩固疗效。本证应采用内治、外治、饮食调理、中西医结合等多种方法综合治疗。
治疗过程中需根据患者的具体病情、体质、年龄等因素，制定个体化的治疗方案。
个体化治疗有助于提高治疗效果，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。
十一、现代研究拓展
从“肺卫－膜原－肾”论治消渴肾衰——长春中医药大学中医学院 张鹏
该文认为：消渴肾衰的发生是多种内、外因素互相影响的结果。 患者多有先天禀赋不足，饮食不节，情志失调等病因。
消渴病位在散膏，散膏即现代医学之胰腺。 散膏受损日久不愈形成毒邪，久病入络，毒损肾络，内生毒邪经气入咽喉，肾间精气大伤，肾之体用俱损，形成消渴肾病。消渴肾病导致肾体损伤，内生邪毒不断积聚，邪毒循经盘踞于膜原，五脏之道壅遏，浊毒内生。 因消渴肾病患者正气素亏，六淫邪毒可从外侵袭，其传入途径多为肺卫的皮毛玄府及咽喉，是形成消渴肾衰的发生的始动因素。 肾体受损，毒损肾络，内生邪毒不断生成，以及从肺卫侵袭的六淫邪毒，毒邪内传伏于膜络，日久不愈，盘踞于膜原，为药石所不及，久伏不出，最终导致五脏皆弱、命门火衰、真阴耗损而成消渴肾衰恶疾，如得不到及时救治则可导致肾绝而亡。
“ 毒邪学说”与“ 络病理论”
“毒邪学说”是中医重要学术理论之一，关于“毒”的记载最早见于《金匮要略心典》：“毒，邪气蕴结不解之谓”。毒邪有内毒、外毒之分，其中外毒涵盖六淫、疫毒、虫毒、药毒等由外入侵人体造成损害的邪气，内毒涵盖七情、脏腑功能失调等由脏腑内生的致病邪气。
消渴病患者肾体素虚，痰、湿、瘀等病邪通过经络循经传导，终致肾脏的受损，痰、湿、瘀等病邪再生，周而复始，形成恶性循环，最终导致肾之血络受损，肾体损伤，最终而致肾失封藏，固摄无权，阴精外泄而成消渴肾病。 。
对于肾络的理解，狭义的肾络特指与肾脏功能紧密相连的内部络脉系统，位于肾脏较深处；而广义的肾络则涵盖了整个肾脏络脉系统，不仅包括肾内络脉，还包括流经体内外的肾脏经络，其覆盖范围更为广泛。 人体肾藏精，主身体发育生殖等功能正常进行有赖于肾络的结构完整。
病案分享
患者刘某，女，62岁，于2024年1月4日初诊，主诉：间断乏力5年，加重伴眼睑、下肢浮肿6个月。
患者5年前无明显诱因出现乏力症状，于当地医院就诊，查尿常规：尿蛋白＋＋＋，空腹血糖10.1，确诊“糖尿病肾脏疾病”。 6个月前感冒后上述症状加重伴眼睑、下肢浮肿，于外院查肾功能：血肌酐162μmol/L，间断予肾衰宁胶囊口服，效果不佳，遂于本院就诊，刻下见：乏力，眼睑、下肢浮肿，口干咽痛，头晕目眩，四肢麻木，五心烦热，腰痛膝软，纳差，眠可，泡沫尿，大便干。 舌质紫暗， 苔 白 腻 而 干， 脉 沉 细 无 力。 查 肾 功 能：血肌酐:312μmol/L ，尿素氮26.5mmol/L，尿酸534μmol/L；尿常规：尿潜血＋＋，尿蛋白＋＋＋；血压：142／96。
西医诊断：①糖尿病肾脏疾病；②慢性肾脏病5期；③2型糖尿病；④高尿酸血症。
中医诊断：消渴肾衰（肝肾阴虚兼瘀毒证）。
治法：补益肝肾，化瘀通络，解毒导邪。
处方：熟地黄 20g，黄精 50g，枸杞子 20g，土茯苓50g，白茅根50g，蝉蜕10g，炒僵蚕10g，丹参10g，当归15g，紫荆皮10g，金荞麦10g，木蝴蝶10g，草果10g，槟榔10g，厚朴10g，西洋参5g，紫河车9g（冲服），生姜3片。 12剂，每剂水煎取汁360ml，每次120ml，每日 3次口服。
并予中药灌肠，处方：大黄10g，厚朴10g，炒枳实10g，黄芪50g，黑顺片5g，金银花20g，土茯苓100g，牡蛎50g，上方诸药，水煎取汁 １００ ｍＬ，每日 １ 次，保留灌肠，嘱患者充分休息，禁食高蛋白食物。
2024年1月18日二诊，患者自述乏力减轻，眼睑、下肢浮肿明显减轻，头晕目眩、口干咽痛消失，睡眠欠佳，复 查 肾 功 能：Scr：289 μmol/L，尿素氮：17.1mmol/L，尿酸：503μmol/L； 尿常规：尿潜血＋＋，尿蛋白＋＋；BP：136／86 。
守前方加酸枣仁20g，合欢花15g，服法同前，继续保留灌肠。
2024年2月1日三诊，患者自述乏力及眼睑、下肢 浮 肿 明 显 减 轻， 夜 寐 安， 复 查 肾 功 能： Scr：266 μmol/L，尿素氮：12.1mmol/L，尿酸：466μmol/L 尿常规：尿潜血 ＋，尿蛋白 ＋ ＋；BP：134／88。
守上方去酸枣仁、首乌藤、合欢花，服法同前，保留灌肠，嘱患者每2周复诊。
患者定期复诊，肾功能检查示Scr波动于252～314 μmol/L ，病情平稳。 偶有因感冒Scr升高，服用中药汤剂治疗后下降。 嘱患者严格遵循生活方式调摄，一直未予肾脏透析治疗。
按语：该患者老年女性，就诊时病情较重，既往有明确消渴病史，消渴病久毒邪内生，邪毒内生经气直入肺卫之咽喉，进而久病入络损及肾之络脉，耗伤肾气而致肾之体用俱损，发为消渴肾病。
消渴肾病日久，内生邪毒不断积聚，五脏之道壅遏，浊毒内生而致消渴肾衰。 该患者正气素亏，每因感冒而致病情加重，乃因六淫邪毒从肺卫侵袭，毒邪内传伏于膜络，邪毒稽留盘踞于膜原，最终导致五脏俱损而致命门火衰、真阴耗损，由损致变而成消渴肾衰恶疾。 治疗当祛邪扶正，解毒通络，透达膜原，方选解毒通络导益肾导邪汤加减，方中熟地黄、枸杞子滋阴填精，补益肝肾；黄精滋肾润肺，共为君药。 土茯苓甘淡渗利，解毒利湿；白茅根味甘性寒，清热利尿，具利水消肿、利尿通淋之功；僵蚕、蝉蜕祛风通络，共为臣药；槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，厚朴破戾气所结，三药协力直达巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也；金荞麦、紫荆皮、木蝴蝶合用解毒利咽；丹参清血热，与当归合用以通络祛瘀生新，紫河车、西洋参、生姜相配以培肾元、护肾体，共为佐使药。 并联合灌肠方保留灌肠以内外同治，给邪以出路。 本案充分体现了南征教授基于“肺卫－膜原－肾”论治消渴肾衰的核心思想，在消渴肾衰的辨治中能很好地指导临床，自然步步取疗。
