本次主题为“胞宫寒凝证”。主讲人：江西中医药大学彭同学。

概念： 胞宫寒凝证（寒袭胞宫证）是指寒邪乘虚袭扰胞宫，致使血道滞涩，血行不畅所表现的实寒证候。

临床表现：

主症：小腹冷痛拒按，经少紫暗有块。

症状：月经周期延后，经量减少，经色紫暗有块，经行涩滞不爽，甚则闭经；或经行小腹绞痛，得热痛缓，肢冷畏寒，面青唇黯；或见产时胞衣不下，产后小腹冷痛，恶露当下不下，或虽下甚少，小腹内结块，疼痛拒按；或宫寒不孕。

舌象：舌质淡，苔薄白而润。

脉象：沉紧或沉迟。

辨证要点：本证以小腹清冷、 绞痛拒按、月经或恶露行涩不爽等寒凝不通症状为临床特征。

病因：行经或产后，血室正开，胞宫空虚，若当风取凉，或恣食生冷，或冒雨涉水，寒邪乘虚而入，血为寒凝而成此证。

病机：寒邪侵袭胞宫，血为寒凝，血道滞涩。寒主凝滞，则月经周期延后，经量减少，经色紫暗有块，经行不爽，甚则闭经。寒邪凝滞气机，不通则痛，故经行小腹绞痛或产后小腹冷痛，得热则减。寒凝血瘀气滞，则见产后胞衣不下，恶露当下不下，或虽下甚少，小腹内结块，疼痛拒按。寒凝阻滞，胞脉不畅，不能摄精成孕，故久不受孕。面青唇黯，舌淡苔白，脉沉紧或沉迟，为寒邪凝滞之象。

发展与转归：

1.本证日久，寒伤阳气，可形成实中有虚或转化为胞宫虚寒证

2.寒主凝滞，本证不解，可使血脉滞涩，血行不畅而致瘀阻胞宫证

疾病范围：

中医：本证常见于月经后期、月经过少、闭经、产后腹痛、产后恶露不下、癥瘕、不孕症等病证中。

西医：本证主要见于痛经、闭经、胎盘滞留、子宫肌瘤、不孕症等疾病中。

类证鉴别：

1.瘀阻胞宫证

胞宫寒凝证由于寒凝血脉，而出现血瘀症状，如面青唇黯、少腹结块、疼痛拒按、经少紫暗有块等，但是以小腹冷痛、肢冷畏寒、宫寒不孕等寒象为主症。而瘀阻胞宫证病因复杂，以瘀血为主要病机，可见少腹癥瘕、经色紫黯有血块、舌紫黯瘀斑、脉涩等血瘀之症。

2.胞宫虚寒证

胞宫虚寒证为阳虚生内寒，胞宫寒凝证为外寒袭扰胞宫。前者为虚寒证，后者为实寒证，病因病机不同，临床表现各异。

治疗：

1.治法：温经散寒，活血化瘀

2.主方：

温经汤(当归、川芎、吴茱萸、桂枝、人参、芍药、阿胶、丹皮、半夏、生姜、麦冬、甘草)

桂枝茯苓丸(桂枝、茯苓、丹皮、芍药、桃仁)

温经汤能温经散寒、养血祛瘀，适用于胞宫寒凝为主者；桂枝茯苓丸能温经活血，适用于寒凝血瘀为主者。

若腹痛且胀者，加乌药、香附；经闭不行者，加川牛膝、桃仁；产后腹痛、恶露不下者，加炮姜、益母草。

3.治疗要点：

本证多为受寒饮冷突然发病，属正盛邪实之候，治当祛邪为先，选用散寒、祛寒、温寒、逐寒之法，使阴寒邪去而胞自暖煦。寒性凝滞，冰伏必致凝瘀，故温经散寒之时，皆应伍活血化瘀之品，当归、川芎、桂枝等性温行血，一药同兼数功，最合机宜。辛温燥热之品应中病则止，太过则伤阴。

拓展

基于“温经散寒、补肾活血”治疗痛经验案1则

—— [1]曲云青,冯晓玲,谷玥儒.基于“温经散寒、补肾活血”治疗痛经验案1则[J].天津中医药大学学报,2022,41(01):68-72.

现如今，痛经已经严重影响各个年龄阶段女性的日常学习、常规工作和生活，广大患者迫切希望消除月经来潮前后及行经期间的痛苦。冯晓玲教授临床经验丰富，认为痛经之病因病机不外乎虚实两端，病位在冲任两脉及胞宫，以寒凝血瘀型多见。首辨虚实、次调气血以及标本同治为治疗痛经的3种特色辨治方法，针对寒凝血瘀型痛经，温经散寒，调和气血，治病求本，效如桴鼓，发挥了中医药治疗痛经的独特优势，临床疗效值得肯定。

一、辨治特色

1.首辨虚实

对于痛经一病，辨证施治时当先辨别其疼痛属性，并根据疼痛发生之时间、痛经的部位、性质和程度，结合月经的期、色、量、质、兼夹症、 舌苔脉象，以及患者平素身体状况等辨其寒热虚实。

由于前来就诊的痛经女性多喜揉按，故不以是否喜按或拒按作为评判虚实之依据。凡经前或经期少腹部冷痛拒揉按，得温热则疼痛减轻，或伴有月经周期后延、经量减少、四肢末端怕冷畏寒者，属寒证；凡经期少腹部灼热疼痛不喜揉按，经量增多或经期延长、经色红、质稠有血块者，属热证；凡月经将净或来潮后少腹隐痛而不胀，经量较多者，属虚证；凡月经来潮前或经行之初少腹胀、疼痛，月经量少色黯不畅者，属实证。临床中的痛经患者以寒凝血瘀型为多见。

2.次调气血

痛经的治疗应当通调气血。妇人素以血为本，以气为用，中医理论认为气属阳，血属阴，气为血之帅，血为气之母。《调经论》云：“气血不和，百病乃变化生。”因此，针对痛经，气血失于调畅乃为其主要病机，故其诊治当以调畅气血为主要

3 .标本同治

在临床中对于痛经之辨治，还应注重标本缓急。痛经的治疗原则虽然应当首辨虚实，再行通调气血，但亦当急则治标，缓则治本，在行经前后，应首先重视调气血以止痛来治其标，此时减轻疼痛为其首要任务。对于寒凝血瘀者，速服温经汤以温经散寒，养血祛瘀。平素则应审证求因，补肾活血以治其本。肾为先天之本、封藏之本，肾内寓真阴，为五脏六腑阴阳之根本，妇女天癸、月水的产生与肾的关系尤为密切，故平时应养肾气以固本，冯教授给予补肾活血方以强壮腰肾，活血化瘀。痛经的治疗一般需要3~5个月经周期，且临床中夹虚者多，全实者少，遣方用药在通调气血之时应兼顾标本虚实

二、遣方用药

针对寒凝胞宫所致之痛经，血得寒则凝、得温则行，血行则疼痛止。恰如张从正谓：“若寒滞于经，或因外寒所逆，或平日不慎寒凉，所致凝聚作痛，而无虚者，须当祛寒，宜调经饮加姜、桂、吴萸，或和胃饮。”温经汤乃常用方剂之一，出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治第二十二》“问曰：妇人年五十所，病下利数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也……其证唇口干燥，故知之。当以温经汤主之”[11]。由上述可知，温经汤适用于治疗血瘀寒滞，少腹胀满，经脉失其调畅，拘挛冷痛所致的痛经。该书所载温经汤广为流传，其功用可以祛瘀温经散寒、养血调和气血

三、 典型病案

患者女性，19岁，学生，否认性生活史，于2019年7 月15日首次就诊于黑龙江中医药大学附属第一医院妇科二科门诊。主诉：经行腹痛6年余。现病史：患者既往月经欠规律，13岁月经初潮，月经周期30~40 d，经期 5~6 d，经色暗红，月经来潮时少腹疼痛，可见血块。末次月经（LMP）：2019年7月1日。患者自述月经来潮时遇凉疼痛加重，呈绞痛样，少腹坠胀，痛时面色苍白，肢冷汗出，恶心呕吐。曾口服非甾体抗炎药布洛芬缓释胶囊，未经系统治疗。现睡眠欠佳，饮食尚可，便溏。舌体胖，舌质黯，苔薄白，脉沉细。2019年7月15日于黑龙江中医药大学附属第一医院查腹部超声示：子宫前位，大小约为39 mm×32 mm×40 mm，子宫内膜厚约8.2 mm，双侧附件区未见异常，无盆腔积液，无子宫、盆腔等器质性病变。

西医诊断为原发性痛经；中医诊断为经行腹痛，辨证属寒凝血瘀型。治以温经散寒，养血祛瘀。结合患者月经周期，此时为经间期、排卵期，应当调和阴阳气血以促排卵，于《金匮要略》之温经汤基础上化裁

处方1：当归10g，丹参10 g，牡丹皮10 g，赤芍 10 g，续断 10 g，白芍 30 g，山药 20 g，山茱萸20g，熟地黄20g，菟丝子20g，红花15g，百合15 g，茯神15 g，生姜10g。每日1剂，水煎300mL，

分两次餐后温服，共7剂。

处方2：服用完以上7剂中药后进入月经前黄体期，应补养气血兼调肝理气，上方去山茱萸、熟地黄、菟丝子、红花，加入炒白术20g，茯苓10 g，巴戟天20g，紫河车10g，柴胡20 g，香附10g，延胡索20g。每日1剂，水煎300mL，分两次餐后温服，共7剂。服药期间嘱患者忌食辛辣刺激寒凉之品，注意生活作息规律，中药服完后复诊。

2 诊（2019年9月2日）：患者诉疼痛有所缓解，睡眠改善，大便略稀。LMP：2019年8月31日，经期带血时治以活血化瘀，换方为：当归10g，牡丹皮10 g，赤芍 10 g，延胡索20 g，茯苓15 g，泽兰10g，益母草20g，制香附10g，焦山楂15g，柏子仁10g，远志20g，五味子10g。每日1剂，水煎300mL，分两次餐后温服，共7剂。嘱患者保持情绪舒畅，按时作息，规律饮食。

3 诊（2019年10月7日）：患者服药后月经来潮时腹痛症状明显减轻，睡眠、大便尚可。LMP：2019 年10 月1日。此时为月经之后期，应滋肾阴、养经血，处方：党参10g，麦冬15g，槲寄生10g，炒山药20g，女贞子20g，知母20g，杜仲10 g，墨旱莲10g，白芍30 g，炒白术20g，茯苓10g，五味子10 g，菟丝子10g，百合10g。每日1剂，水煎300mL，分两次餐后温服，共7剂。嘱患者避风寒、调饮食、畅情志

后随访患者3个月，自述月经来潮时腹痛症状消失，近3个月月经规律，恶心呕吐未作

四、按语

痛经的治疗重点在于分辨寒热虚实，调畅气血。痛经症状既发作于经前又发作于经期，因经间期阴阳消长平衡转化不利，肾之阳气不足则不能维系子宫正常藏泻功用，瘀浊凝结日久则阻塞经血运行气机，疏泄不利故损络致痛。所以，痛经的治本之策在于调气血兼顾补肾。临床应当重视辨别疼痛程度及其性质，时而疼痛、时而歇止、胀甚于痛者，属气滞为主；持续疼痛、痛重于胀者，属瘀血为患；酸冷疼痛不缓解为寒湿所致；钻痛、绞痛、坠痛则为瘀滞或寒凝较重；少腹空痛、隐痛绵绵、喜按揉为虚证。同时宜重视标本同治，散寒调经止痛之余亦应补肾活血，以治其根本。