本次主题为“瘀阻胞宫证”。主讲人：江西中医药大学赖同学。

概念：瘀阻胞宫证（冲任瘀阻证）是指瘀血内停，血行不畅，瘀阻冲任胞宫所表现的证候。

临床表现：

主症：小腹疼痛拒按，经色紫暗有块，块下痛减。

症状：月经错后，量少，经色紫黯有血块，行经腹痛，拒按，块下痛减，或经闭不行，或漏下不止，或崩冲；或产后腹痛，恶露过期不绝；或少腹癥瘕。

舌象：舌紫黯， 边有瘀斑或瘀点。

脉象：涩。

辨证要点：本证以小腹疼痛拒按、经色紫暗有块、舌紫脉涩为辨证依据。

病因：

●经期或产后，寒邪乘虚内袭，血为寒凝。

●七情内伤，肝失条达，气滞血结。

●经期或产后余血未净，瘀血内蓄。

●房事不慎，血瘀冲任，血行不利。

病机：

瘀血内阻胞宫，冲任经遂不通，故小腹疼痛拒按，经闭不行。血瘀为块，故经色紫暗有块；瘀血排出后则气血暂通，故腹痛稍减。瘀血阻滞经脉，血不循经，故见漏下不止或崩冲。产后瘀血阻滞胞中，经血运行不畅，故恶露过期不绝，少腹疼痛。瘀血内结，日久发为癥瘕。舌紫暗， 边有瘀斑或瘀点，脉涩为瘀血之象。

发展与转归：

●瘀阻胞宫日久，可蕴积化毒，湿毒下注，病情恶化，甚则癌变。

●瘀血内阻，新血不生，或血不循经外溢，以致气血耗伤，邪盛正虚，甚至发生癌变。

疾病范围：

中医：本证多见于月经后期，月经过少、痛经、闭经、崩漏、产后腹痛、产后恶露不绝、癥瘕、不孕等病证中

西医：本证主要见于闭经、痛经、子官内膜异位症、功能性子宫出血、产后子宫复旧不全、慢性盆腔炎、不孕症、子宫肌瘤、子宫恶性肿瘤等疾病中。

类证鉴别：

●冲任气滞证

两证均有下腹疼痛及月经失调。但冲任气滞证为少腹胀痛，月经或先或后，伴情志抑郁、两胁胀满、脉弦等气机郁滞之症；瘀阻胞宫证为少腹疼痛拒按，经色紫暗有块，月经错后量少，伴有舌紫黯瘀斑、脉涩等血瘀之象。

●痰湿阻胞证

两证都可见月经错后、 经少或闭经、不孕，下腹癥块等临床表现。不同的是痰湿阻胞证月经色淡质稠，癥块按之柔软，伴胸脘痞闷、呕恶痰多、纳呆身困、舌苔白腻、脉濡滑等痰湿困阻之症；而瘀阻胞宫证为月经色黑有块，癥块按之坚硬，伴舌紫脉涩等。

治疗：

1.治法：活血行瘀

2.主方：

桃红四物汤(桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地)

血府逐瘀汤(当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、桔梗、川芎、牛膝、甘草)

两方均可活血化瘀，调经止痛。若出血量多，加血余炭、仙鹤草；经行腹痛，得热痛减者，加桂枝、小茴香；小腹灼热，苔黄，脉数者，加黄柏、败酱草；痛经日重，块下不畅者，加五灵脂、生蒲黄、血竭。

3.治疗要点：本证以“坚者削之”、“结者散之”为治则，活血以化瘀。气能行血，故配以行气药以行气活血。气虚不运、阳虚阴盛、热毒内蕴等均可形成瘀血，故应结合病因、病史、体质灵活选用益气化瘀、温经活血、凉血活血药等。对于瘀血内阻而血不归经的出血，不可一味收涩止血，而应使用活血化瘀之反治法。

拓展：

《 活血化瘀法治疗子宫肌瘤的理论及作用机制 》

——史莎莎,余成浩.活血化瘀法治疗子宫肌瘤的理论及作用机制[J].世界中医药,2024,19(05):753-757.

摘要：现代高发的子宫肌瘤疾病属于中医学“癥瘕”范畴，历代医家多认为“血瘀”是癥瘕的主要病机，目前，活血化瘀法已成为临床治疗子宫肌瘤的主要治法。 本文从中医学对子宫肌瘤病因、病机的认识入手，结合现代医学对活血化瘀方的研究，阐述了活血化瘀法治疗子宫肌瘤的理论依据及主要机制

子宫肌瘤是女性最常见的良性肿瘤之一，具有发病率高的特点，月经量多、周期延长、尿频等是其常见症状，严重者影响受孕。 现代医学的非药物疗法和药物疗法虽然可以解决部分问题，但均存在复发的可能，而中医药干预疗效明显，因此有必要进一步挖掘中医药在治疗子宫肌瘤方面的优势。 中医学并无子宫肌瘤这一病名，根据其病因、病机及临床症状，可将其归于“癥瘕”范畴。 历代医家治疗癥瘕多采用活血化瘀之法，笔者认为现代临床治疗子宫肌瘤也应以活血化瘀为大法，根据患者不同的表现进行辨证及加减用药。

中医学对子宫肌瘤病机的认识：

子宫肌瘤属于癥瘕疾病，与外感、内伤皆有关系。 外感以风、寒、湿为主，内伤涉及肝、脾、肾及胞宫。 情志异常可使肝气郁积，久则肝失疏泄，气滞则血行不畅，从而导致瘀阻胞宫；饮食不节，加之生冷、油腻，会导致“后天之本”脾胃运化能力下降，气血生成不足，脾气亏虚则易生痰酿湿，累及“先天之本”肾和冲任二脉功能的正常发挥。 痰浊与瘀血互结，风、寒、湿等外感邪气趁虚而入，停于胞宫形成瘀血痰饮有形之积块，日久而成子宫肌瘤，故子宫肌瘤的主要病机为血瘀。

子宫肌瘤的中医分型 ：子宫肌瘤是妇科临床的常见病之一，由于导致血瘀病机的原因不同，中医对其有不同的分型：

①正虚瘀阻型

②食滞瘀阻型

③气滞血瘀型

④气虚血瘀型

⑤痰湿瘀阻型

活血化瘀法是中医治疗子宫肌瘤的主要治法

《女科准绳》载：“妇人瘕并属血病……瘀血停凝，结为痞块。”张娥通过分析对古代医家治疗妇人癥瘕病的用药频次，发现活血化瘀药的使用频次最高，占23.86％，这说明古代大多数医家治疗癥瘕多先用活血化瘀法，故以血瘀为核心病机的子宫肌瘤应以活血化瘀法为前提进行治疗。

《医宗金鉴·妇科心法要诀》言：“凡治诸癥瘕，宜先审身形之壮弱。”然后结合患者体质和血瘀程度适当加减用药。 当邪正交争、正邪相持时，瘀血较轻者，可选用桃仁、红花、益母草、丹参、乳香等具有活血散结功效的药物；瘀血严重者，可选用三棱、莪术、水蛭、虻虫、地龙、穿山甲、土鳖等具有破血散结的药物。 当邪盛正虚时，应先祛邪再补虚扶正；当正虚邪不盛时，由于正气不耐攻伐，应先扶正培补正气，待正气恢复再攻邪化积。应在活血化瘀治法下结合疾病虚实强弱和患者的体质加减用药，充分发挥中医辨证论治子宫肌瘤的优势

活血化瘀方的临床疗效

1.理冲汤

理冲汤出自《医学衷中参西录》，有益气扶正、活血化瘀之效。 李冬华等用理冲汤加减治疗子宫肌瘤３个月，发现理冲汤能缓解子宫肌瘤伴随的痛经、乏力、乳房胀痛、月经量异常等症状，能缩短月经周期，缩小子宫肌瘤体积。

２.桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸出自《金匮要略》，有温经散寒、活血通络的功效。 侯枫和易楚丰采用桂枝茯苓汤加减联合米非司酮，再加化瘤固经散治疗子宫肌瘤，发现中药的使用能够改善经闭腹痛、漏下不止等临床症状。

３.血府逐瘀汤

血府逐瘀汤出自《医林改错》，有活血化瘀、行气止痛之效。 李桂春和王立新使用加减血府逐瘀汤联合米非司酮治疗子宫肌瘤患者３个月，发现患者用药后的表现与治疗前有较大差异，总有效率达90％，恶心、潮热、头痛的发生率降低至6.67％。

４.少腹逐瘀汤

少腹逐瘀汤出自《医林改错》，有活血祛淤、温经止痛之效。 于小普采用少腹逐瘀汤加减联合针灸治疗子宫肌瘤，３个月后患者的子宫肌瘤体积缩小，有效率提高，且无不良反应。

５.膈下逐瘀汤

膈下逐瘀汤出自《医林改错》，有活血祛瘀、行气止痛之效。 李素梅和张全华通过彩色多普勒超声观察膈下逐瘀汤颗粒剂加减联合米非司酮治疗子宫肌瘤的疗效，治疗６～９个月后，患者子宫肌瘤体积明显减小，个别患者出现胃肠不适，但经检查患者的肝肾功能均正常。

６.大黄牡丹汤

大黄牡丹汤出自《金匮要略》，有清热通腑、祛瘀止痛之效。 张鸢和吉贞料用大黄牡丹汤加减联合米非司酮治疗子宫肌瘤３个月后，患者下腹包块、月经改变、肌瘤体积和子宫体积等的中医积分下降。

７.抵当汤

抵当汤出自《伤寒论》，有破血逐瘀之效。 曹子成用抵当汤加减治疗子宫肌瘤，四诊后彩超显示患者的子宫肌瘤体积缩小，数量减少.

活血化瘀法治疗子宫肌瘤的现代机制

现代分子生物学等研究也表明，活血化瘀方通过调节性激素、抑制血管新生、促进细胞凋亡、改善血流情况、调节免疫、调节细胞外基质等途径干预子宫肌瘤的发生发展。

问题与展望

目前，活血化瘀法治疗子宫肌瘤虽然在理论和临床上都取得了一定的研究成果，但仍存在一些问题：

第一，由于对活血化瘀法治疗子宫肌瘤的传统理论和作用机制缺乏深刻理解，导致很多临床医生因忌惮子宫肌瘤的出血现象而不用活血化瘀方药，重补而轻通，不能放开手脚，使临床效果大打折扣；

第二，临床上没有重视活血化瘀法对子宫肌瘤的治疗作用，在干预过程中往往将活血化瘀方药作为辅助用药，未能发挥活血化瘀方药的真正作用；

第三，活血化瘀方药治疗子宫肌瘤的机制研究不够深入。 从历史经验、当下临床应用效果以及科学研究来看，活血化瘀法是治疗子宫肌瘤重要且基本的方法，在现代医学治疗子宫肌瘤陷入困境时，我们应建立中医药自信，辨证论治，合理加减用药，灵活使用活血化瘀法，有效促进中医药在子宫肌瘤治疗中的发展。