本次主题为“心肾阳虚证”。主讲人：江西中医药大学徐同学。
核心定义：心肾阳虚证是因心肾阳气虚衰、温运无力，导致血行瘀滞、水湿内停的虚寒证候。
同义证名：该证又称为心肾虚寒证，两者在临床辨证中可互换使用。
主症：心悸、面目肢体浮肿、形寒肢冷是心肾阳虚证的核心主症。
常见症状：心悸怔忡，胸闷气短，形寒肢冷，肢体浮肿，小便不利，神疲乏力，甚则唇甲青紫。
舌、脉象特征：舌象：舌质淡暗青紫，苔白滑，提示虚寒内盛，血行瘀滞。脉象：脉象沉细微，反映了阳气虚衰，气血运行无力的状态。
辨证要点：本证以心肾两脏阳气虚衰，心肾及全身机能低下为核心辨证要点。
病因：
1.心阳不足累及肾阳：素体阳虚或久病虚劳，或思虑过度，损伤心阳，心阳不足，不能下温肾阳，肾阳亦虚，久则导致心肾阳虚。
2.肾阳亏虚累及心阳：禀赋不足或年老体虚，或房劳过度，损伤肾阳，或久病及肾，肾阳虚衰，不能温煦心阳，心阳亦虚，日久成为心肾阳虚。
病机：心为阳脏，属火，能温运、推动血行。肾中阳气为人身阳气之根本，能气化水液。心肾阳虚，心失温养、鼓动，故见心悸怔忡，胸闷气短:运血无力，血行不畅而瘀滞则唇甲青紫，舌质淡紫。肾阳不振，膀胱气化失司，水湿内停，泛溢肌肤，则见肢体浮肿，小便不利。阳虚形神失于温养，故形寒肢冷，神疲乏力。苔白滑，脉沉细微，皆为心肾阳虚，虚寒内盛之象。
发展与转归：本证为危重病证，可致心脉痹阻、水气凌心而出现危象;也可发展为全身机能衰竭，阳气虚脱而死亡。本证如发展缓慢可表现为一般的阳虚证，或为心阳虚证或为肾阳虚证。如阳损及阴还可成为阴阳两虚证
疾病范围：
中医病证：中医中，本证多见于水肿、心悸、怔忡、喘证、胸痹等病证。
西医病种：西医中，本证常见于慢性肾炎、肾功能衰竭，肺心、风心、高心、冠心等心脏病引起的心功能不全而出现心悸水肿者。
类证鉴别
1.心阳虚证
共同表现：心阳虚证与心肾阳虚证均有形寒肢冷、惊悸怔忡、气短息促等表现。
鉴别要点：心阳虚证有心脉痹阻表现，如胸憋痛、舌紫瘀斑、脉沉涩结代；心肾阳虚证则兼有浮肿尿少等水湿停聚症状。
2.肾阳虚证
共同表现：肾阳虚证与心肾阳虚证均有形寒肢冷、腰膝酸冷疼痛、尿少身肿等表现。
鉴别要点：肾阳虚证无心阳虚症状；心肾阳虚证则伴有心悸怔忡、胸闷气短、唇甲青紫等心阳虚表现。
治法：温补心肾
方药：真武汤(附子、白术、白芍、茯苓、生姜)
保元汤(黄芪、人参、肉桂、生姜、炙甘草)
真武汤能温补心肾，助阳利水;保元汤能益气温阳，两方合用，主治心肾阳虚之证。若水肿甚者，加猪苓、大腹皮以利水消肿;心悸不宁者，加琥珀末、龙骨、牡蛎以镇逆定悸;心胸闷痛者，加红花、川芎、枳壳理气化瘀。
治疗要点：本证多见于老年人，其脏腑衰弱，除心肾阳外多兼有脾肺气虚,故在温补心肾的同时兼以补益肺脾，常用人参、黄芪等药；阳气不足，推动无力，易致血行不畅，治疗时应适当配合活血药。水肿的治疗不可利水过快，以防伤阴，也可加用一些养阴之药。
名医治疗经验拓展
名医经验：袁肇凯教授运用温肾强心法辨治慢性心力衰竭经验
慢性心衰属于中医学“心悸”“怔忡”“水肿”“心水”“胸痹”等病证的范畴。
“心水”之名首见于《金匮要略·水气病脉证并治》篇“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。
袁肇凯教授根据多年的临床经验，认为慢性心衰病位在心，虽然与肺、脾、肝、肾均相关，但究其发病的根本原因，与肾密切相关。心主血脉，血脉运行全赖阳气之推动。患者久病，心阳虚衰，鼓动无力，血运乏力，营血输布失常，瘀血内生，阳虚水液运化无力而致水肿，痰饮。因此本病心阳虚、气虚为根本，标实则由本虚发展而来，阳气亏虚可致血瘀、水饮、痰浊。故本病为本虚标实之证，本虚为气虚、阳虚（心、脾、肾），标实为血瘀、水饮、痰浊。
1.温通心肾是根本
袁肇凯教授认为慢性心衰常见的证型有两类：心肺气虚、饮邪犯肺型与心肾阳虚、血瘀湿停型。其中心气亏虚是心衰的根本原因和病理基础。心主血脉，气行则血行，气滞则血瘀。故心阳气衰则心气不足以帅血运行，瘀血阻脉，与水饮、痰浊、瘀血等互搏阻络，累及肺、脾、肝、肾等脏腑，最终导致阳虚、阴虚、阴阳两虚，甚至形成亡阳、脱证等危重证候。根据“五脏之伤，穷必及肾”的中医学理论，因心肾联系密切，当慢性心衰发展到一定阶段后就会产生少尿、水肿等与肾相关的临床症状。“心者,火也，肾者，水也，水火相济”（《千金方》），心为君火，肾为相火，君相安位，则心肾上下交济。肾为先天之本，内寄元阴元阳，心之阳气源于肾。心阳虚衰，久病及肾，肾精亏虚不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，水气凌心，或肾阳亏虚，气化无权，二者互为因果，均可致心肾阳虚。心肾阳虚,鼓动无力，故心悸怔忡，阳虚则寒，形体失于温养，脏腑功能减退，肾阳亏虚，蒸腾气化失司，三焦决渎不利，水湿内停，外溢肌肤。因此，袁肇凯教授强调温通心肾是本病的根本，只有阳气恢复了，气行则血行，阳运则水行，正如《素问》里强调“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。
2.益气化瘀、温阳利水是关键
本病标实多 为血瘀、水饮、痰浊。心气不足，心阳不振而脉络瘀阻，瘀不化水，水饮内停，上凌心肺。“血得温则行，得寒则凝”，又“肾主水”，故常可致血瘀水停，而“血随气行”，运血无力，气滞血瘀。袁肇凯教授认为益气化瘀、温阳利水是治疗本病的关键。心主行血，血液的运行全赖心中阳气的推动，心之阳气亏虚，则推动无力，血行瘀滞。益气化瘀，正如《医学入门》云：“血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝”，通过益气活血以达化瘀之效。由于阳虚无以温煦，则津液输布障碍，或成水饮，或致痰浊，“血不利则为水”，一旦形成水道不利，则痰瘀互结，损及心阳，形成因虚致实，因实致更虚的恶性循环。阳气充盛则能化气行水，正如《金匮要略》云：“病痰饮者，当以温药和之”
病案：
患者张某，女，82岁，2017年9月21日初诊。心慌，心悸，气促1年。患者诉经常活动后出现心慌，气促，午后足肿明显，曾多次入院治疗。现症见：面色晦暗，喘促，神疲，畏寒，纳欠佳，夜尿多。查：心律齐，但频发早搏，心界左移，腹式呼吸，下肢肿胀，舌色紫，苔灰黑腻，脉弦小滑两尺弱。
诊断：心衰病，辨证为心肾阳虚证。
治法：温补心肾，化气活血利水。
温肾强心汤：制附子10g（先煎），茯苓15g，白术15g，白芍10g，生姜10g，桃仁15g，红花10g，桂枝15g，黄芪30g，泽泻15g，肉桂3g，车前子15g（包煎），炙甘草6g。上方14剂，日煎服1剂，早晚温服。
2017年10月5日复诊，患者自诉服药后诸症有所减轻，心慌，气促缓解，小便增多，午后足肿减轻，继以前方化裁，加用丹参、砂仁以养心，服药1月余，病情趋于稳定。
按语：该患者年过八旬，年老体衰，心阳不足，鼓动乏力，心脉不畅，心失所养，故见心悸；心主血脉，其华在面，心阳不足，气血不调，面色不荣，故见面色晦暗；肺者，相傅之官，助心行血，主气而司呼吸，心血不畅，肺气不利，宣肃失常，故见喘促；“阳气者，精则养神”，阳气不足，形神失养，故见神疲；阳气不足，形体失煦，故见畏寒；久病及肾，肾阳亏虚，气化不利，阳不化阴，水液停聚，故见下肢水肿；夜间阳衰，又肾阳不足，气化不利，故见夜尿频多；血行不畅，舌络瘀滞，故见舌色紫；水湿内停，蕴久不化，上潮舌面，故见舌苔灰黑而腻；肾阳不足，脉气不鼓，故见两尺脉弱；水湿内停，邪气涌动，故见脉弦小滑。
综上所述，诸症合参，辨病位考虑主要在“心”“肾”，辨病性考虑为“阳虚”“水停”，故辨证考虑为“心肾阳虚水停证”。袁肇凯教授指出，在临床当中，导致心衰的原因复杂，服用温肾强心汤温通心肾，温阳利水、益气化瘀改善心衰症状，但必须注意对原发病（如冠心病、高血压病、肺心病）的治疗，才能更好地巩固疗效。
温肾强心汤是袁肇凯教授根据多年临床经验，以真武汤为基础加减而成。基础方为：制附子10~15g（先煎），茯苓15g，白术15g，白芍10g，生姜10g，桃仁15g，红花10g，桂枝15g，黄芪30g，泽泻15g，肉桂3~6g，车前子15~30g（包煎），炙甘草6g。
制附子为辛甘大热之品，诸脏阳气衰弱皆可使用，温补心肾之阳，针对主病本质，可温肾助阳，化气行水，兼暖脾土，以温运水湿，故为君药；肉桂为补火助阳之要药；桂枝为温阳通脉之佳品，二药助君而为臣，以期温阳化气而阴水自消；黄芪、白术甘温，皆可健脾益气，而黄芪善于利水消肿，白术尤可健脾燥湿，二药联用，颇有“培土制水”之妙，茯苓、泽泻、车前子皆为甘淡之品，具利水渗湿之功，三药联用，以期水去而肿消；红花、桃仁皆为活血祛瘀之品，津血同源，以期血行则水行而肿消；生姜为辛温走散之品，可助君药、臣药温阳以行水；白芍本为酸甘阴柔之品，善于滋阴养血，据《神农本草经》记载“芍药，主邪气腹痛,止痛,利小便。”，故本品“刚柔互济”，既可防止辛温通散之品化燥伤阴，又可助甘淡利湿之品以利水消肿，以上皆为佐药；炙甘草既可补益心脾之气，又可调和诸药，可谓佐使之品。纵观全方，以温补心肾以治本，佐以利水消肿、活血祛瘀以治标，温阳利水而不化燥，消肿祛瘀而不伤正，诸药合用，共奏温肾强心之功。若浮肿明显者，可加桑白皮、葶苈子，泻肺利水消肿；若血瘀甚者，可重用益母草30~50g，即化瘀通脉，亦有一定的利尿消肿之功。
