本次主题为“肝火犯肺证”。主讲人：江西中医药大学徐同学。
概念：肝火犯肺证是指由于肝经气火上逆犯肺，导致肺失清肃所表现的证候。
同义证名：该证又称为木火刑金证，两者在临床辨证中可互换使用。
主症：咳嗽阵作，胸胁灼痛，急躁易怒是肝火犯肺证的核心主症。
常见症状：胸胁灼痛，急躁易怒，头胀头晕，面红目赤，烦热口苦咳嗽阵作，甚则咳血，痰黄稠黏。
舌脉：舌质红、苔薄黄；脉弦数
辨证要点：本证以胸胁灼痛、急躁易怒、目赤口苦等肝火病症与咳嗽咯血等肺的病症共见为辨证依据。
病因：1.郁怒伤肝，气郁化火，木火犯肺。2.邪热蕴结肝经，上犯于肺。
病机要点阐释:肝经气火上逆犯肺，肺失清肃，木叩金鸣故咳嗽阵作。津为火灼，炼液为痰，故痰黄稠黏火灼肺络，络损血溢，则咳血，肝经气火内郁，失于柔顺，则见胸胁灼痛，急躁易怒，火邪上扰则头胀头晕，面红目赤。热扰胆气上逆则口苦舌红，苔薄黄，脉弦数，为肝经实火内炽之象
发展与转归：1、肝火犯肺，可灼伤肺津而致肺阴虚证。2、肝火内炽，可横逆犯胃，引发肝火犯胃证;也可引动肝风，成为肝风内动证。
疾病范围：中医中，本证常见于咯血、咳嗽、胁痛等病证中。
西医中，本证多发生于急性支气管炎、胸膜类、支气管扩张、肺结核等疾病过程中。
类证鉴别-肝火上炎证：
肝火上炎证与肝火犯肺证在病机上有着密切联系。
共同表现：肝火犯肺是由肝火上炎证发展而来，是肝火上炎证的一种特殊表现。
鉴别要点：肝火犯肺证除具有肝火上炎证的一般症状外，还有咳嗽阵作、咯血、胸胁灼痛等肺脏受犯的临床表现。
类证鉴别-热邪壅肺证：
共同表现：两证都属实热证，同见咳嗽、胸胁痛、痰黄或咳血等症状。
鉴别要点：本证病位在肝与肺脏，而热邪壅肺证的病位局限于肺。本证多因情志失调而诱发，属内伤范畴，兼有急躁易怒、面红目赤、头胀头晕等肝火上逆症状;而热邪壅肺证属外感病范畴、多伴发热、痰稠色黄等肺热内壅的症状。
治法：清肺泻肝
方药：泻白散(桑白皮、地骨皮、粳米、甘草)
黛蛤散(青黛、海蛤壳))
泻白散清泻肺热，黛蛤散清肝化痰，两方相合，清肺泻肝主治肝火犯肺之证。若肺经热重，可加黄芩、知母以增强清泄肺热之效;肝经热甚，加山栀、丹皮清肝泻火;咯血者，加用白芨、仙鹤草、侧柏叶等清热止血;胸闷气逆者，加壳、旋复花利肺降逆;胸痛者，配郁金、丝瓜络理气和络;痰黏难咯者，酌加贝母、瓜萎清热化痰;火郁伤津，口干咽燥者，加沙参、天花粉、麦冬养阴生津。
治疗要点：本证为肝肺同病,但主要责之于肝,故治疗重在泻肝清火肝主升，肺主降，本证为肝升太过，肺降不足，用药当重用沉降之药。火易伤阴，故在泻肝清肺同时，注意顾护阴津。
名医治疗经验拓展
《王雪峰教授论治儿童慢性咳嗽肝火犯肺证经验》
《素问·咳论》曰：“五藏六腑皆能令人咳，非独肺也。”清·邹澍《本经疏证》中说：“肺为娇脏，既恶痰涎之裹。尤畏火炎之砾。”肺为娇脏，为清虚之体，性喜清润，最畏火。肝脉布胁肋，上注于肺。小儿肝常有余，情志不遂，忧思郁怒，易致肝失疏泄，肝气郁结，气郁化火，火气循经上逆犯肺。小儿肺常不足不耐邪侵，易致肺失肃降，气逆而咳；肝肺络气不和，故胸胁胀痛，咳而引痛；木火刑金，炼液成痰，形成“郁痰”，上贮于肺，壅滞肺气，不得宣降，则久咳难愈；小儿“阳常有余，阴常不足”，火热之邪易灼伤肺阴，肺阴亏虚，肺失濡润，宣降失常，而致咳嗽经久难愈。
王教授认为调畅气机，疏通水道是治疗肝火犯肺的主要方法。《素问·刺禁论》曰“肝生于左，肺藏于右。”《类经附翼》曰：“左主升而右主降。”即肝之生生之气升于左，肺之清肃之气降于右。肝升肺降，二者升降协调则人体气机可正常运行。正如《临证指南医案》曰：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”三焦是津液在体内输布流注的通道。三焦的气机通畅与肝之疏泄密切相关。肝的疏泄功能正常，气机调达，则三焦气治，水道通利。正如《类经·藏象类》曰：“三焦气治，则脉络通而水道利。”
《灵枢·决气》曰：“上焦开发，宣五备味，熏肤、充身、泽毛，若雾露之溉，是谓气。”肺主气，属卫，外合皮毛，有抗御外邪的作用。《灵枢·师传》曰：“肝者主为将，使之候外。”肝具有升卫固表，捍护机体，免受邪侵的作用。肺主皮毛，肝主候外，二者共同抵御外邪的入侵。正如张介宾所说：“肝者将军之官，其气刚强，故能捍御而使之候外。”
1.清肝法在慢性咽喉炎性咳嗽中的应用
慢性咽喉炎性咳嗽肝火犯肺证，发病多因外感风燥之邪或郁怒伤肝，肝郁化火，循经上犯，灼伤肺金，致肺阴不足、肺气不利所致。症见咽痒或喉痒后阵咳，无痰或痰少而黏，胸胁胀痛，咳而引痛，舌红，苔少，脉弦细。治以清肝润肺，利咽止咳。常用药味有柴胡、青黛、郁金、黄芩、黄连、丹皮、太子参、麦冬、防风、蝉蜕、射干、桔梗、木蝴蝶、牛蒡子等。
2.清肝法在咳嗽变异性哮喘中的应用
咳嗽变异性哮喘是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。其临床特征为持续咳嗽＞４周，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
咳嗽变异性哮喘肝火犯肺证，发病多因情志失调，肝气郁结，郁火灼津，炼液成痰；上贮于肺，遇外邪触发，痰气胶结，壅滞气道，则久咳难愈。症见咳嗽日久不愈，晨起、夜明显，情志变化则咳甚，胸胁胀痛，伴有鼻痒、喷嚏、流涕，苔腻，脉滑。治以清肝泻肺，化痰止咳。药用柴胡、青黛、郁金、黄芩、黄连、丹皮、栀子、葶苈子、半夏、炙麻黄、炒杏仁、前胡、苏子。
病案：
患儿王某，女，7岁。2014-04-15初诊。诉反复咳嗽1年，加重半月。近1年来，患儿反复咳嗽不愈，以情绪变化后明显，曾予抗生素、糖皮质激素等治疗数月，病情未见明显好转，半月来咳嗽频繁，烦躁发怒后明显加重。现患儿咳嗽，烦躁易怒，痰少难以咯出，咽痒，胸胁胀痛，咳而引痛，纳少，大便略干，小便正常，舌红，苔少，脉弦细。患儿平素易怒。查体：唇红，咽略充血，肺部听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心腹诊查未见异常。理化检查：肺炎支原体抗体(-)；胸片提示未见明显异常；血常规未见异常。
西医诊断：慢性咽炎。中医诊断：咳嗽。证属肝火犯肺。治以清肝润肺，利咽止咳。处方：麦冬、柴胡各12g，桔梗、木蝴蝶、牛蒡子、青黛、郁金、合欢、防风各6g，黄芩、蝉蜕、射干各9g。嘱其父母加强与患儿的沟通。2014-04-22二诊。患者服上方6剂后，咳嗽减轻，烦躁易怒缓解，纳可，大便正常，舌红减轻，苔薄白，脉缓。于原方去青黛。继服6剂。2014-04-29三诊。诉已基本不咳，家长要求巩固，予槐杞黄颗粒巩固。
按语：《素问·咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”肺为金，居上焦，司呼吸，其气以肃降为顺；肝为木，属下焦，主疏泄，其气以升发为顺。两脏互助，一升一降，则人体气血升降有序，气机正常。现代人们的生活节奏加快，压力增大，情志不遂时有发生，加之小儿“肝常有余、肺常不足”，忧思气结后易致肝气郁滞，气郁后易于化火，肝火循经上灼于肺，肺失清肃之职则咳嗽；咳嗽反复难愈又加重情志不遂，如此形成恶性循环。
本例患儿平素烦躁易怒，郁怒易伤肝，肝郁化火，灼伤肺金，肺失宣肃，肺气上逆则咳嗽，咽痒；火为阳邪，易伤阴液，肺阴不足则痰少难以咯出；胁为肝胆经脉循行之处，肝火循经，络脉失和则胁痛，咳而引痛；舌红，少苔，脉弦细皆为肝火犯肺，肺阴不足之症。故方用郁金、合欢、柴胡、青黛疏泻肝火；黄芩、桔梗清宣肺气；麦冬滋阴润肺，蝉蜕、射干、木蝴蝶、牛蒡子、防风利咽止咳，祛风止痒。全方共奏清肝润肺，利咽止咳之功。
