本次主题为“肝胃不和证 ”。主讲人：江西中医药大学赖同学。

概念：肝胃不和证是指由于肝气郁滞，横逆犯胃，胃失和降而表现以脘胁胀痛为主的证候。

临床表现

主症：胃脘、胁肋胀满窜痛，嗳气呃逆。

症状：胃脘、胁肋胀满疼痛，或为窜痛，呃逆嗳气，吞酸嘈杂，恶心呕吐，情绪抑郁，或烦躁易怒，善太息，纳食减少。

舌象：舌苔薄白或薄黄。

脉象：弦或弦数。

辨证要点：本证既有肝气郁结，又有胃气不和，以胁肋及胃脘胀满窜痛、呃逆嗳气为辨证要点。

病因

●情志不遂，肝郁气滞，失于疏泄，而致胃失和降。

●暴怒伤肝，肝气郁结化火，气火横逆犯胃。

●寒邪直中肝经，肝气被遏，失于疏泄，致胃气通降失调。

病机

肝主疏泄，胃主受纳，肝气条达，则胃气和降。肝气郁结，疏泄失职，横逆犯胃，胃失和降，则见胃脘、胸胁胀满疼痛或窜痛。胃气上逆则呃逆嗳气，恶心呕吐。肝气失于条达，则精神抑郁，善太息。若气郁化火，肝性失柔，则见急躁易怒。气火内郁犯胃，可见吞酸嘈杂。肝气犯胃，胃纳失司，故饮食减少。苔薄白，脉弦为肝气郁结之象。

发展与转归

●肝气犯胃不解，可影响于脾的运化功能，而出现肝脾不和证。

●肝郁日久化火，肝火犯胃，成为肝胃郁热证。肝火又可损伤胃阴，成为胃阴虚证。

●肝胃不和证日久不愈，气滞而血瘀，形成肝胃瘀滞证。

疾病范围

中医 本证常见于胃脘痛、胁痛、呃逆、呕吐、嗳气、吞酸等病证中。

西医 本证多发生于急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、胃动力障碍、胃神经官能症、急慢性肝炎、急慢性胰腺炎、胆囊炎等疾病过程中。

类证鉴别

胃气上逆证

同：两证都有胃气失和的表现，如恶心、呕吐、嗳气、呃逆等

异：肝胃不和证多由情志不遂引起，为肝失疏泄，横逆犯胃所致。原发病位在肝，继发病位在胃，故有胁痛、胸闷、急躁易怒等肝郁症状；

胃气上逆证多为饮食不节或冷热不适引起，系胃自身通降功能紊乱所致，病变在胃，无肝郁的表现。

肝脾不和证

同：两者均是肝木横逆乘土所引起的病变

异：肝气犯脾证病变主要在肝与脾，临床上主要表现为由情志变动所诱发的腹痛、腹泻等；

肝气犯胃证病变主要在肝与胃，临床主要表现为胁肋胃脘胀满疼痛、嗳气呃逆、恶心呕吐等。

治法：疏肝理气，和胃止痛

主方：柴胡疏肝汤（柴胡、白芍、枳壳、川芎、木香、陈皮、甘草）

功效：疏肝理气，和胃止痛

加减：若胃脘痛甚者，加玄胡、木香、川楝子；肝郁化热而见泛酸嘈杂者，加左金丸；气郁化火伤津者，加麦冬、沙参。

治疗要点：

本证为肝气郁结，横逆犯胃所致，治疗以疏肝理气为关键。肝气横逆必然乘脾，故又要注意兼顾脾脏。胃喜润恶燥，疏肝理气药多为辛燥，因此不可疏散太过。本证多为情志所伤，故要配合情志调理。

从肝胃不和论治情志胃痛

1.疏肝和胃止痛

四逆散是最早的疏肝经方，善于调理肝气止痛，用于治疗肝脾不和证与阳郁厥逆证。《伤寒论》日:“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。"肝气郁滞，木郁乘土，见脘腹疼痛，胁肋胀痛，脉弦，属肝脾不和证。阳气内郁不达四末，手足不温，气郁中脘，胃气不降，见胃脘疼痛，属阳郁厥逆证。李中梓云:“此证虽云四逆，必不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，唯气不宣通，是为逆冷。"应与胃中实寒相鉴别。

若患者胁肋和脘腹疼痛明显，性情急躁易怒，善太息，脉弦，证属肝气郁滞，可予疏肝解郁的代表方柴胡疏肝散。柴胡疏肝散是在四逆散的基础上去枳实，加香附、陈皮、枳壳、川芎而成，疏肝行气，又长于活血止痛。肝郁日久伤阴耗血,木病及土，肝血亏虚导致脾气不足，胃脘失于荣养，发为胃痛，此属肝郁血虚脾弱证，治予逍遥散。逍遥散是在四逆散的基础上去枳实，加入当归、白术和茯苓，使肝体得以濡养，脾弱得复，胃痛自止。

"胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀。"胃痛发于中焦气机的阻滞，气机郁结日久，可引起其他诸郁，若出现气、血、痰、火、湿、食郁，可予越鞠丸治之。《删补名医方论》日:“以气为本，若饮食不节，寒温不适，喜怒无常，忧患无度，使冲利之气升降失常，以致胃郁不思饮食，脾郁不消水谷，气郁胸腹胀满，血郁胸膈刺痛，湿郁痰饮，火郁为热，及呕吐、恶心，吞酸、吐酸、嘈杂、嗳气，百病丛生...... 此朱震亨因五郁之法，而变通者也。五药相须，共收五郁之效。"虽诸法并举，究其根本还是调理气机，气机通畅，则血得以行，湿得以除，热得以清，食得以消，痛得以止。

2.泄肝和胃止痛

左金丸是治疗肝经火郁，肝火犯胃证的代表方。独用黄连为君以实则泻子之法，以直折其上炎之势，一入肝经清肝火，二清胃热，三泻心火，少佐辛热之吴茱萸以防折伤中阳，助黄连降逆，引黄连入肝经，二药共奏清肝泻火、降逆止呕之效；若肝火亢盛，火热之邪传营动血，引起烦热出血，则治以化肝煎。化肝煎虽治疗肝郁化火证，却善清烦热，止血、止痛。

若火邪由肝扰胆，胆热犯胃，中焦气机受阻，痰热互结于胃脘，引发胃痛，属胆胃不和、痰热内扰证，治以温胆汤，是在二陈汤的基础上加竹茹和枳实而来，《时方歌括》云:"二陈汤为安胃祛痰之剂，加竹茹清隔上之虚热，枳实除三焦之痰壅， 热除痰清而胆自宁和。"胃痛日久，耗伤胃阴，肝火郁久则耗伤阴血，损及肝肾，属肝肾阴虚，肝气郁滞证，可予一贯煎滋水涵木，肝肾之阴得养，肝气得疏，胃痛得止。

颜正华教授治疗胃痛医案

崔某，女，时年13岁。2009年8月8日初诊：诉胃胀痛3年。现病史：患者食后胃胀、时痛、呃逆3年，偶反酸，纳可，眠可，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦细。辨证：肝郁气滞，胃失和降。治法：疏肝理气，和胃降逆。

方药：苏梗10g，香附10g，陈皮10g，旋覆花（包）10g，赤白芍各12g，炒神曲12g，佛手6g，煅瓦楞子（先煎）30g，砂仁5g，当归6g，乌药6g。7剂，水煎服，日1剂。

2009年8月22日二诊：患者诉服上药后症状减轻，仍有时食后有胀痛，打呃，二便调，纳可，眠可。舌尖红，苔薄微黄，脉弦细。原方加绿萼梅6g，炒枳壳6g。10剂，水煎服，日1剂，药后诸症尽释。

按：本案患者食后常感胃胀，呃逆明显，脉弦，辨证为肝郁气滞，胃失和降。治以疏肝理气，和胃降逆。方中既用香附、佛手、绿萼梅疏肝解郁，又用枳壳、陈皮、苏梗宽胸理气，并配白芍、赤芍平肝柔肝、养血敛阴。上药合用散中有收，泄中有补，平和不偏。再合温中行气、化湿和胃的乌药、砂仁、炒神曲及性温补血活血的当归，既能散寒化湿，又能增强疏肝和胃之功。方中还加用旋覆花、煅瓦楞子温降胃气，制酸止痛，收效甚佳。二诊患者主要症状减轻，效不更方，只在原方的基础上加绿萼梅6g，炒枳壳6g，以增强理气宽胸之力。如此证症结合，药到病除。