本次主题为“肝 肾 阴 虚 证”。主讲人：江西中医药大学廖同学
概念：肝肾阴虚证是指由于肝肾阴液亏虚，阴不制阳，虚热内扰所表现的证候。
（1）主症: 腰膝酸软，头晕目眩，两目干涩，五心烦热。
（2）症状:头晕目眩，耳鸣健忘，口燥咽干，失眠多梦，胁痛，腰膝酸软，五心烦热，盗汗颧红，男子遗精，女子月经量少。
（3）舌象:舌红，少苔。
（4）脉象:细数。
辩证要点：本证以肾阴虚与肝阴虚证候同见为辨证依据，以腰膝酸软、眩晕耳鸣、遗精并伴见虚热之象为审证要点。
病因
●久病失调，阴液亏虚，下焦肝肾之阴耗伤。
●情志内伤，肝郁化热， 下劫肾阴，阴虚则阳亢。
●房事不节，肾之阴精耗损，水不养木，肝阴亦虚。
●温热病后期，邪伤下焦肝肾之阴，导致肝肾阴亏。
病机
肝藏血，肾藏精，精血同源，肝肾同源。肝肾阴亏，水不涵木，肝阳上扰，则见头晕目眩;肾之阴精不足，耳失充养则耳鸣，髓海不足则健忘;腰膝失于滋养则腰膝酸软。阴虚失润，虚火内炽，故五心烦热，口燥咽干，盗汗颧红，舌红少苔，脉细数。肝肾阴虚，肝络失养，则见胁部隐痛。虚火上扰，心神不安，故失眠多梦。虚火扰动精室，精关不固，则见遗精。阴亏不足，冲任失充，则见女子月经量少。
发展转归
●肝肾阴亏，无以制阳，肝阳亢逆无制而成为肝阳上亢证;肝阳亦可化风，成为肝风内动证。
●肾阴为诸阴之本， 阴不制阳，相火妄动，虚火亢甚而发展为阴虚火旺证。肾阴不能上济于心，导致心阳偏亢，可形成心肾不交证。
●本证日久，阴损及阳， 可转变为肾阴肾阳两虚证。
疾病范围
（1）中医：本证常见于眩晕，头痛，耳鸣、腰痛、失眠、痿证，遗精、虚劳、汗证、月经不调等病证中。
（2）西医：本证常发生在高血压病、动脉硬化、神经衰弱、顽固性失眠症、肺结核、慢性肝炎、 慢性肾炎、甲状腺功能亢进、更年期综合证、月经失调及眼耳疾病中。
类证鉴别
●肝阴虚证和肾阴虚证
三证均是下焦阴虚证， 相互之间关系密切，有许多相同症状，但病位不同，临床表现有异。肝阴虚证病位在肝，无耳鸣、健忘、腰膝酸软、遗精等肾亏症状;肾阴虚证病位在肾，无胁痛、两目干涩、 肢体麻木等肝亏症状;肝肾阴虚证病位在肝肾两脏，而兼有两证之症状。
●肝阳上亢证
肝阳上亢证多由于肝肾阴虚，水不涵木，肝阳亢逆所致，故肝肾阴虚多为肝阳上亢的病理基础。但肝阳上亢证病机为上实下虚，总以肝阳亢的症状为主，如头胀痛、易怒、面红等;而本证以虚证为主，上实症状不明显。
治法：滋补肝肾
主方：杞菊地黄丸 (枸杞子、菊花、熟地、山药、山茱萸、 丹皮、茯苓、泽泻)
本方滋肾养肝明目，主治肝肾阴虚证。腰膝酸软疼痛者，加杜仲、桑寄生、怀牛膝;午后潮热者， 如知母、鳖甲、龟板；若见雀盲，加服羊肝丸；遗精者，加知母、黄柏、煅龙骨；齿衄者，加山栀、旱莲草、白茅根。
治疗要点： 本证为肝肾阴虚， 但肾宅元阴，肾又为肝之母、故治疗重点在补肾。阴生于阳，阴损日久必伤阳，故应阳中求阴，在滋补肝肾之阴同时，佐以一些助阳药，滋阴药多滋腻碍胃，运用时常配以一些理气健脾之品。
拓展：滋水涵木法治疗甲状腺功能亢进症的理论溯源与研究进展
摘要: 中医认为肝肾阴虚是甲状腺功能亢进症(以下简称甲亢)甲亢发生发展的重要病机,根源于“肝肾同源”理论学说的滋水涵木法是甲亢的主要治疗法则。 临床应用滋水涵木法治疗甲亢在提高有效率,降低复发率及减少不良反应,改善并发症方面优势显著,进一步探究其机制可能与调整代谢紊乱、降低炎症水平,提高免疫功能、减轻氧化应激和抑制细胞增殖、促进细胞凋亡等有关。 本文旨在通过梳理滋水涵木法治疗甲亢的理论依据、临床优势及可能的作用机制,以期继承传统,守正出新,从而促进甲亢治疗效果的提升和中医药的发扬光大。
中医学认为甲亢的发病与体质因素、情志内伤、饮食劳倦及水土失宜密切相关,其中情志因素与甲亢的发病关系尤为密切,如《诸病源候论》云“瘿者,由忧恚（hui）气结所生”。 甲亢患者机体长期处于郁怒、忧思的状态,导致气机不畅,日久肝郁化火伤阴,损及肝肾;或随工作压力增加,起居饮食不节,致使真阴暗耗,抑或素体阴虚,肝火妄动损及肾水,阴不制阳,水不涵木,导致病情加重。 临床上患者常出现急躁易怒,面赤目红,口苦咽干,消谷善饥,男子精少不育,女子经闭不孕等表现。
滋水涵木法是根据五行相生理论确定的治则治法,其理论溯源于“肝肾同源”理论学说,意在滋肾阴以涵肝阴,恢复肝肾协调、阴阳平衡的功能,主要包括滋补肝肾、滋阴疏肝、滋阴清肝、滋阴降火和滋阴潜阳等治法。 中医认为,肝肾在结构和功能上虽有差异,但起源相同,生理病理密切相关。 《素问·阴阳应象大论篇》曰“肾生骨髓,髓生肝”。 阐释了“肾”主骨藏精生髓,“髓”生“肝”的母子相生关系;《张氏医通》曰“气不耗,归精于肾而为精;精不泄,归精于肝而化清血”。 说明肾精肝血荣辱与共,休戚相关,通过精血密切相连。 明代医家李中梓在《医宗必读·乙癸同源论》中提出“乙癸同源,肾肝同治”的观点,成为“肝肾同源”理论的应用法则。
针对甲亢肝肾阴虚的基本病机,以滋水涵木法为代表的治疗思路可作为本病的主要治疗法则,治疗时通过滋肾阴以涵肝阴,以使虚火得降,阴精得养,肝火得息,肝阳得潜,以达到肝肾同治的目的。
滋水涵木法治疗甲亢的临床研究
1 提高有效率
有效率是反映疾病治疗效果的客观指标,临床研究显示,西药常规治疗联合滋水涵木类方剂可提高甲亢治疗的有效率。 如当归六黄汤、滋阴平肝潜阳方联合西药常规治疗可提升治疗总有效率。针灸亦有从滋水涵木角度治疗甲亢者,葛宝和从疏肝补肾、滋阴降火角度出发,选取肾俞、太溪、肝俞、太冲、三阴交等调和肝肾的主穴,临床治疗甲亢总有效率达100%。
2 降低复发率,减少不良反应
甲亢患者经抗甲状腺药物治疗后,虽然临床症状及甲状腺功能等得到缓解,但粒细胞减少、皮肤瘙痒异常等不良反应发生率较高,且停药后易复发。临床研究显示,滋水涵木类中药能在有效控制病情的基础上,降低疾病远期复发率,减少药物不良反应,提高安全性。 如阿胶鸡子黄汤、滋阴降火散结方、加味知柏地黄汤联合西医常规疗法能够取得上述获益。
3 改善并发症
①甲亢性肝损伤 甲亢合并肝损伤多因肝郁化热,耗伤阴液所致,治疗宜从滋阴疏肝清热入手,临床报道多为自拟方剂,如甲亢宁、养阴清肝汤等,在缓解甲亢及其肝损伤的临床症状。 改善甲功、肝功指标方面展示了明显的治疗效果,且治疗总有效率高于单纯西药治疗。
②甲亢性心脏病 传小文等发现给予甲亢性心脏病患者加味知柏地黄汤联合常规西药治疗,能明显改善患者心功能指标、降低左室收缩末期内径和舒张末期内径 升 高 左 室 射 血 分 数和二尖瓣前向血流E峰与A峰比值(E/A),减少机体的高血流灌注,增强心室泵血能力。
③甲亢合并白细胞减少症 黄荣春等依据滋补肝肾、益气活血原则自拟芪芝升白汤治疗甲亢合并白细胞减少症,经治疗患者的白细胞总数及中性粒细胞数均较治疗前升高。 冯峰等[27]认为肝肾阴虚可致甲亢合并白细胞减少症的发生,六味地黄丸可以有效预防甲亢引起的白细胞减少。
④甲亢伴骨质疏松 中医将甲亢伴骨质疏松归属“骨痿”范畴,病机主要责之肝肾。 马彦等认为甲亢性骨质疏松多以肝肾阴虚为主,治疗以补益肝肾、益气养阴、清热散结为法,组方参芪消瘿颗粒联用阿仑膦酸钠片治疗30周后发现患者腰背部疼痛减轻,尿钙/肌酐比值和碱性磷酸酶水平均有不同程度的改善。
以上临床研究发现滋水涵木类方剂在提高甲亢治疗的有效率,降低复发率,减少不良反应及改善并发症方面优势显著,相关机制研究也从多角度探索出滋水涵木类方剂治疗甲亢的作用,主要集中在调整代谢紊乱、降低炎症水平,提高免疫功能、减轻氧化应激和抑制细胞增殖,促进细胞凋亡方面
滋水涵木法治疗甲亢的机制研究
随着甲亢的发病率日益升高,寻找安全有效的治疗方法十分必要,通过对滋水涵木法治疗甲亢的相关文献进行梳理,发现以滋水涵木法为基础的中医药配合西药临床治疗甲亢在提高有效率、降低复发率及减少不良反应、改善并发症方面优势显著,其机制主要与降低炎症水平、减轻氧化应激、抑制细胞增殖和促进细胞凋亡,调整代谢紊乱和提高免疫功能有关。其中治疗甲亢比较常用的滋水涵木类方剂有当归六黄汤、六味地黄汤及知柏地黄汤等,另外一些自拟方药也展示出良好的疗效,最具代表性的是林兰团队研究制备的甲亢宁胶囊。这些方药都从多靶点、多通路、多层次共同发挥对甲亢的治疗作用,为滋水涵木法治疗甲亢提供了有力的证据,为后续研究者对其进行深入研究提供了基础和参考,也为新药物研发提供了方向。但该领域的研究仍存在样本量少、疗效评价不统一等局限,建议今后扩大临床研究规模、统一疗效评价标准,以便更准确地评估滋水涵木法对甲亢的治疗效果。同时重视该治法预防甲亢复发的研究及其远期疗效评价,以期为滋水涵木法治疗甲状腺功能亢进症提供更有利的证据。
