3.1.3 太阳蓄水证
本次主题为“太阳蓄水证”。主讲人：江西中医药大学高同学
概念：太阳蓄水证是指太阳经证不解，邪与水结，膀胱气化不利，水液停蓄所表现的证候。
同义证名：膀胱蓄水证
临床表现
主症：发热，小便不利，渴欲饮水，水入则吐。
症状：发热，恶寒，小便不利，少腹胀满，口渴欲饮，或水入即吐。
舌象：苔薄白。
脉象：浮或浮数。
辨证要点：本证以太阳经证与口渴、小便不利并见为审证要点
病因
太阳经证不解，外邪入里，三焦水道失调，膀胱气化不行，水蓄膀胱而成。
病机
太阳经证不解，卫阳被束，故见恶寒、发热、脉浮等表证。邪热内传膀胱之腑，气化功能失职， 邪与水结，水液停蓄，故见小便不利，少腹胀满。水停而气不化津，津液不能上承，故口渴欲饮水。水液停聚，拒水于外，则见饮入即吐。舌苔薄白，脉浮或浮数，为表邪未尽之象。
发展与转归
●本证若能及时治疗，多可治愈。
●本证失治或误治，可致癃闭，甚至引起水毒泛滥而成危重之证。
●严重呕吐者，因气机逆乱而致脏腑功能失调。
疾病范围
中医 本证多见于外感热病的发展过程中。
西医 本证多见于泌尿道感染、急慢性肾炎、尿潴留、急性肠炎、肝硬化腹水等疾病中。
类证鉴别
●太阳蓄血证 两证均为太阳腑证，是由太阳经证不解，病邪由太阳之表内传膀胱所表现的证候。但太阳蓄水证以口渴、小便不利等为临床特征；太阳蓄血证则以小腹急结、小便自利、其人如狂等为主要表现。
●膀胱湿热证 两证均为病在膀胱，膀胱气化不利，膀胱湿热证主要表现为小便短赤、涩痛等;而本证则无涩痛之症。
治法——化气行水，佐以解表
主方 五苓散 （茯苓、猪苓、泽泻、桂枝、白术）
本方能利水渗湿，温阳化气，可表里同治，邪正兼顾，使气化水行，蓄水停饮可除。若兼腹胀者，加陈皮、枳实以理气消胀；兼热者，去桂枝加黄芩以清热；水肿较甚者，加桑白皮、车前子以增强利水消肿作用。
治疗要点
本证为表里同病， 治宜化气行水，兼以解表，表里同治。因其主要矛盾 是水饮内停，小便不利，故通利小便是治疗的重点，可加大加重利尿之力，并可配合针刺、按摩等综合治疗。本证病因复杂，涉及肾、肝、脾、肺多个脏腑，故应把握病机，审因求本。
拓展：巴元明基于“水石互结”运用五苓二金汤治疗肾积水经验
巴教授认为临床治疗肾积水合并结石时，若因通淋化石治疗结石一病，单纯使用清热利湿药物未免徒伤正气，加重邪聚。故应适当结合辛温药物，升阳化气，鼓舞正气，协助排除结石。《伤寒论》第七十一条云“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”此处原文所言蓄水证病因病机为水邪互结下焦，导致膀胱气化失常。本病患者辅助检查泌尿系彩超提示“肾积水”，此为“蓄水”的微观之证，求其所因，乃水石互结，阻滞下焦，郁久化热所致，与《伤寒论》中蓄水一证为异曲同工，故在四诊合参、宏观辨证的基础上，结合微观辨证理论，选用五苓散化裁即自拟五苓二金汤治之，以化气行水、清热利湿。本方由猪苓、茯苓、泽泻、白术、桂枝、萹蓄、瞿麦、滑石、冬葵子、乌药、川楝子、王不留行、黄芪、党参、黄柏、知母组成。纵观此案全方用药，泽泻、猪苓、茯苓为君，利水渗湿；金钱草、海金沙、瞿麦、萹蓄、冬葵子、滑石清热利湿，通淋排石，白术燥湿利水共为臣药；桂枝助阳化气以利水，黄芪、党参益气行水，鼓舞正气，祛邪外出，黄柏清热燥湿；乌药、川楝子理气止痛、王不留行活血止痛，共为佐助药；知母味甘性润，既无苦燥伤阴之弊，又可清热，为佐使药。诸药合用，配伍严谨，标本兼顾，共奏化气行水、清热利湿、行气活血之功，使气化水行，湿热得清、瘀阻得除，气化有权；结石排、积水消，三焦水道通畅，则诸症得愈。兼阳虚者，加肉桂、细辛；湿热重者，加车前子、苍术；气滞重者，加延胡索、木香；偏于血瘀者，蒲黄、川牛膝、川芎；见血尿者，加白茅根、茜草、三七粉、蒲黄；积水重者，加冬瓜皮、赤小豆；腰痛甚者，加寄生、续断、狗脊、杜仲、徐长卿、刘寄奴；伴尿路感染者，加金银花、蒲公英、紫花地丁、败酱草。另外，巴教授提出，当患者出现明显的肾绞痛时，可予以西医解痉止痛对症治疗以缓急；重度肾积水时，保肾治疗是关键，必要时须行手术治疗，避免引起肾脏损伤。
验案举隅
患者，男，43岁，2022年6月22日初诊。主诉：发现肉眼血尿伴砂石排出1周。现病史：1周前无明显诱因出现肉眼血尿，尿色鲜红，并见1粒小砂石从尿道排出，于当地社区医院就诊，初步诊断为泌尿系结石，予以消炎镇痛静脉滴注治疗，肉眼血尿消失，现患者左侧腰部不适，小便可，为求进一步中医治疗，遂于2022年6月22日来我院门诊就诊。
既往史：高血压病史5年；糖尿病病史5年；肾结石病史；体外碎石手术史；高尿酸血症病史。查体：血压128/76mmHg，神情、精神可，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。舌脉：舌红，苔白，脉细。辅助检查：2022年6月22日我院门诊泌尿系彩超：右肾积水伴左侧输尿管上端扩张；右肾集合系统分离，前后径约2.3 cm；双肾多发结石，其中较大一横径分别约1.9cm（右肾，下盏），1.5cm（左肾，下盏）。西医诊断：右肾积水；双肾结石；中医诊断：蓄水证；水饮内停，下焦湿热证。辨证属水饮内停，下焦湿热证，予以化气行水、清热利湿治疗，方选五苓二金汤加减，
方药如下：猪苓15g，茯苓50g，泽泻10g，桂枝10g，白术10g，黄芪15g，金钱草30 g，海金沙15g，冬葵子30 g，王不留行12g，瞿麦30g，萹蓄15 g，川楝子12 g，滑石20 g，乌药12g，党参15g，知母10 g，黄柏10 g。共28剂，水煎（浓），日1剂，早晚分服。
2022年7月27日复诊：患者诉1周前排出尿石8枚，其中较大者0.7cm×1.2 cm，前几日再发肉眼血尿，口干、矢气频、大便稀溏均较前好转，小便有泡沫，双下肢乏力，夜尿1次，大便1~2次、时干时稀，纳可，眠稍差、入睡困难，舌红，苔白，脉细。辅助检查：2022年7月27日我院门诊：泌尿系彩超：双肾多发结石，较大横径分别约1.9 cm（右肾，下盏）；1.1 cm（左肾，中盏）；左肾囊肿伴囊壁钙化。2022年7月27日，尿常规：尿蛋白+－，尿隐血3+，白细胞酶3+，红细胞274.4，白细胞2122.0，亚硝酸盐+，细菌23813.5。可见患者临床症状明显改善，肾积水消失，左肾结石明显缩小。处方：守2022年6月22日方，去五苓散，因患者查尿常规提示尿路感染，故加用紫花地丁10g，蒲公英10g以清热解毒利湿。共28剂，水煎（浓），日1剂，早晚分服。
按：本案患者基础疾病较多，既往有高血压、糖尿病、高尿酸血症病史，且病程长达数年，另有肾结石病史，体外碎石手术史，经外科手术治疗后结石仍多次复发，此为诱发肾积水的重要因素。另患者初诊时查泌尿系彩超示双肾多发结石，且结石体积较大，不易排出，结石阻塞尿道引发肾积水，同时易引起尿路感染，故治疗难度较大。基于中医理论，可将其辨病为“蓄水”“石淋”，辨证属“水饮内停，下焦湿热证”。患者中年男性，以1周前发现肉眼血尿伴砂石排出，左侧腰部不适为主要临床表现，素体正气亏虚，故见倦怠乏力；气不化水，水饮内停，津不上承，故见口干；气虚精微不固，故见小便时有泡沫；水饮下注胃肠，中焦气机受阻，大肠传导失司，则见矢气频、大便溏薄，时有水样便；湿停下焦，郁久化热，热迫血行则见尿血；邪热煎熬尿液，结为砂石，故见砂石从尿道排出；腰为肾之外府，肾气不足，腰府失养，加之水饮、砂石阻滞肾络气机，气滞血瘀，故见腰部不适；舌脉俱从之。因此选用五苓二金汤化气行水，清热利湿以治之。二诊时，患者排出8枚砂石，复查泌尿系彩超示肾积水消失，左肾结石缩小，但尿常规示尿路感染，故去五苓散，加紫花地丁、蒲公英以清热解毒利湿。
