3.1.4 太阳蓄血证

本次主题为“太阳蓄血证”。主讲人：江西中医药大学高同学

概念   太阳蓄血证是指太阳经证不解，邪热内传，与血相结于少腹所表现的证候。

同义名词   瘀热互结证

临床表现

主症：少腹急结硬满，神志错乱如狂，小便自利。

症状：少腹急结，或硬满疼痛，小便自利，如狂或发狂，或健忘，或大便色黑如漆。或月经中断，经闭，崩漏。

舌象：舌质紫或有瘀斑。

脉象：沉涩或沉结。

辨证要点   本证以少腹急结、 小便自利、其人如狂、舌紫脉涩等为辨证依据。

病因

●太阳经证失治，在表之邪热循经深入下焦，邪热与血相结于少腹。

●热邪与久瘀相搏，结于少腹。

●邪热乘妇人经前、产后血室空虚之时直入血室，与血搏结，以致经脉受阻。

病机

邪热深入与血搏结，留于肠道，蓄于膀胱，结于血室。邪在下焦少腹，故少腹急结，甚则硬满。瘀热内结，上扰心神，故见善忘，神志错乱如狂，甚则发狂。病在血分，未影响膀胱气化功能，故小便自利。瘀血下行随大便而出，则大便色黑如漆。瘀热结于血室，则月经中断，闭经，崩漏。舌紫瘀斑及脉沉涩或沉结是瘀热内结、血脉瘀阻所致。

发展与转归

●本证治疗得当可化险为夷，如失治则热势愈炽，瘀结日甚，而导致邪闭心包。

●热结日久，可使阴液耗伤致阴虚风动证；也可因血液干枯而成虚劳证

疾病范围

中医 本证见于腹痛、狂证、血证等病证中。

西医 本证发生于盆腔炎、宫外孕、不全性流产伴感染、经前期紧张症等疾病中。

类证鉴别

●痰火扰心证 两证均出现神志狂乱之症，但痰火扰心证病位在心，表现为心神逆乱，多为情志所伤；本证主要病位在下焦、为瘀热扰乱心神，有少腹急结、硬满疼痛等症。

●寒凝血瘀证 两证都有瘀血内结，但其病性完全不同。寒凝血瘀证为局部冷痛，形寒肢冷；而本证为局部热痛，肌肤灼热

治法 活血化瘀，通下瘀热，或破血逐瘀

主方 桃核承气汤 （桃仁、大黄、桂枝、炙甘草、芒硝）

抵当汤（水蛭、虻虫、桃仁、酒大黄）

桃核承气汤适用于热重于瘀的蓄血轻证；抵当汤适用于蓄血重症而病势较急者，若病势较缓者，用抵当丸。气机郁滞，脘腹疼痛者，加香附、青皮；血液瘀滞，月经不调、闭经、痛经者，加当归、红花；带下黄臭者，加红藤、败酱草、丹皮、赤芍等。

治疗要点 本证为邪热与瘀血互结于下焦， 治疗重心在于活血化瘀或破血逐瘀，以缓解病痛。若邪去正伤，气血亏损，可酌用养血活血、行气解郁之品。兼有表证者，当兼以解表，或先解其表。

病 案 黄贵华教授应用桃核承气汤验案3则—— 桃核承气汤治疗结肠癌验案

张某，男，75岁，2019年6月12日初诊。主诉：便下暗红色血三个月。患者曾于当地医院肠镜检查诊为“结肠癌”，因年纪大，未行手术治疗。为求中药治疗，遂来诊。刻下症见 ：便下暗红色血，量少，伴大便而出，每天3～4次，大便黏腻，伴有大便不尽感，下腹胀，按之疼痛，得矢气则舒，口苦，纳寐可，半年以来体重下降2kg，目前体形偏胖，小便正常，舌尖红，边暗有瘀斑，苔厚腻略黄，脉滑有力。既往有“高血压病”病史，目前服用“苯磺酸氨氯地平”，控制尚可，波动范围收缩压130～140mmHg，舒张压85～95mmHg。中医诊断：便血（太阳蓄血证）。治法 ：行瘀散结，化湿清热。处方 ：桃核承气汤加味 ：桃仁30g，酒大黄15g，桂枝尖 25g，生姜30g，芒硝5g（冲服），炙甘草10g，醋莪术20g，鸡矢藤30g，炒莱菔子30g，焦山楂15g，重楼10g。14剂，日1剂，水煎服，分早晚两次温服。

2019年6月26日二诊，诉服药后便血减少，大便顺畅，每日2次，腹胀减轻，予原方去芒硝，加三棱10g，续服14剂，煎煮服法同前，患者规律复诊，间断服用该方近半年，随访：患者于2020年12月13日复查肠镜：结肠内菜花状肿物较原减小。继续用上方加减治疗，患者无便血。

按语：《灵枢·水胀》曰：“肠覃何如？岐伯曰：寒气客于肠外，与卫气相搏，气不得荣，因有所系，癖而内着，恶气乃起，瘜肉乃生。”其文中对“瘜肉”注释“恶肉也”，可谓对肠道肿瘤瘤体性质的准确描述。上述患者患有肠癌，黄教授曰 ：“追其病因，为顽痰与血互结肠道，病邪根深蒂固，故而难以根拔。”黄教授认为，治疗这类慢性病应遵循“有方有守”的原则，正如《素问·六元正纪大论》曰 ：“大积大聚，其可犯也 ；衰其大半而止，过者死。”指出治疗肠道等积聚，应攻伐有度，中病即止；不可攻之太过，以免伤耗正气。以桃核承气汤加减治疗该患者，意在行瘀而下血，病邪自除，体现了通因通用的治法。因患者年老多虚，且本病所发非一日而成，考虑患者病程较长，久病入里入络，瘀血与顽痰较重，易瘀生湿浊，故加莪术以破血化瘀，酒炙大黄活血祛瘀，两种活血化瘀药合用祛瘀而生新；重楼解毒消肿止痛，鸡矢藤祛湿浊。有研究表明重楼的化学成分皂苷类对结肠癌、宫颈癌、白血病等多种肿瘤细胞具有抑制作用，作用机制主要为抑制肿瘤细胞增殖、诱导肿瘤细胞凋亡或阻碍细胞生长周期等。鸡矢藤中的环烯醚萜苷类（IGPS）等化学成分对多种肿瘤细胞具有体外抗肿瘤作用，IGPS 在浓度 500 μg/mL 及以下时对人结肠癌细胞系 COLO205 和 HCT-116、人胃腺瘤细胞系 SGC7901 等癌细胞有细胞增殖抑制作用，且呈剂量依赖性。莱菔子有促胃肠蠕动之功，能促进排便通畅；生姜辛散温通，焦山楂入血分，通气血，行气散瘀，有健胃行气散瘀之效。服药后患者体内湿浊减轻，湿浊即为体内积聚瘀血顽痰等，湿浊祛则胃肠环境得到改善，便血、大便及肿瘤情况自然好转。

拓展：古今医家对蓄血证的认识及临床应用

古今医家对太阳蓄血证部位和小便是否自利的看法

蓄血部位 关于蓄血部位，主要有以下5种观点。一为蓄血于下焦。成无己注：“其人发狂者，热结在膀胱也”“热结下焦而为蓄血”“蓄血于下焦”，吴谦、汪苓友等古代医家亦执此观点。二为蓄血于膀胱。尤在泾云：“ 太阳之邪，随经入里，与血俱结于膀胱”。因膀胱本就属太阳经之腑，太阳经之邪气入里当在膀胱。三为蓄血于少腹。因蓄血证表现有少腹硬满，故以柯琴为代表的医家认为：“冲任之血，会于少腹，热极则血不下而反结”。第四为蓄血于肠胃。清代钱天来云：“血蓄膀胱之说，恐尤为不经……则热在下焦，血受煎迫，故溢入回肠”。第五为蓄血于胞宫。张锡纯言：“外感之热，循三焦脂膜下降，结于膀胱，膀胱上与胞室之脂膜相连，其热上蒸，以致胞室亦蕴有实热，血蓄而不行”。 陈修园、唐宗海等医家也执相同的观点。综上，笔者认为以三焦辨证和卫气营血辨证来分析蓄血证是最为合适的，蓄血部位无论是在膀胱、在肠，还是在胞宫，皆属于下焦。 从卫气营血辨证来看，有出血和神志异常之症状，必然属血分。临床上许多疾病在发展到某一阶段时都可以符合蓄血证的表现，如急性坏死性肠炎、肾综合征出血热、妇女经期前后的情志异常等。 需要结合现代医学知识进行具体问题具体分析，现代医学仪器也能更好地定位蓄血部位和给出相应治疗方案。

1.4.2小便利与不利 小便不利当属水病，多在气分。而蓄血证显然属“血证”范畴，在血分。因此大部分医家都认为小便应当是自利。然而古今医家在临床实践中也存在不同看法。吴又可认为：“今小便自利者，责之蓄血也。小便不利，亦有蓄血者，非小便自利，便为蓄血也”。李中梓《医宗必读》论小便闭癃曰：“更有瘀血而小便闭者，牛膝、桃仁为要药”。国医大师周仲瑛教授认为，小便利否可因病而异，如果蓄血在肾与膀胱，则会导致肾关不通，膀胱热结，气化失司，因此小便不利。而蓄血在少腹、血室、肠道者，小便可不利也可利。并认为蓄水与蓄血有互为因果的关系，流行性出血热的少尿期尤其可见。而刘渡舟教授认为蓄水与蓄血是太阳经证不解，病邪随经入里与水或血相结所致。少腹急结或硬满，是蓄血和蓄水的共同证。若是水蓄膀胱，气化失职，则见口渴、小便不利；若为血结下焦，浊热扰心，但无碍膀胱气化的，则见如狂、发狂而小便自利。并强调小便利与不利，是辨太阳腑证之蓄血还是蓄水的关键。各医家虽有不同观点，但血证与水病在临床上是分不开的，《金匮要略》载：“血不利则为水”。强调了瘀血与水病之间关系密切。

唐容川在《血证论》中说道：“水为血之倡，气行则水行，水行则血行”。由此可见，气，水、血三者关系密不可分，气为水与血之间的桥梁。因此在病理状态下，两者也是密不可分，正如唐容川所说：“血病而不离乎水”“水病而不离乎血”。因此，无论小便利或不利都不能否定蓄血的存在。

2蓄血证的应用与拓展

2.1古代医家对蓄血证及相应方剂应用之拓展

《伤寒论》蓄血证的代表方剂为桃核承气汤、抵当汤、抵当丸。桃核承气汤由桃仁、大黄、芒硝、桂枝、甘草组成，主治太阳表邪（寒邪）入里化热与血结于下焦之瘀重热轻之证。温病蓄血证代表方剂为桃仁承气汤，首见吴又可《 瘟疫论·蓄血》，而至吴鞠通《 温病条辨》以条文论述。《温病条辨》的桃仁承气汤去掉仲景方辛温之桂枝，甘缓之甘草，加入牡丹皮、赤芍、当归清热活血养血。 具有泻热凉血逐瘀的功效。此方在《温病学》中用于治疗春温之热与血结之证，病在营血分，故热势应较高，是感受温热之邪引起。陈自明《校注妇人良方》亦有桃仁承气汤。此方系仲景方去峻猛之芒硝，将桂枝改为肉桂。意在减少泻下的功效，加强温肾固本。主治月经闭积或产后余血未尽，或风寒滞瘀，久而不消导致的妇人腹中瘀血。《重订通俗伤寒论》亦有桃仁承气汤，该方药物组成为桃仁、五灵脂、生蒲黄、鲜生地黄、生大黄、玄明粉、生甘草、犀角汁。此方用药峻猛，在仲景方的基础上去温热的桂枝，加用失笑散和犀角、生地黄，清热与活血化瘀的作用皆比上述三方强，故主治“下焦瘀热，热结血室，非速通其瘀，而热不得去，瘀热上蒸心脑，见其人如狂、谵语、小腹窜痛，带下如注，腰痛如折”。

2.2现代医家对蓄血证及相应方剂应用之拓展

2.2.1消化系统疾病 全国名中医刘沈林教授在辨治消化系统肿瘤时常以清热解毒、活血化瘀等作为肿瘤的祛邪之法。并认为腹内肿块即瘀血，而手术后虽然有型肿块已除，但仍可能有“癌栓”这种带有癌毒性质的瘀血存在。因此刘沈林教授临床上常以三棱、莪术作为消化系统肿瘤术后防复发转移的要药，并辅以2～3味清热解毒抗癌的药物如白花蛇舌草、石见穿、半枝莲、白英、菝葜等。肿瘤是一种慢性消耗性疾病，肿瘤患者往往又会因为手术、放化疗等因素耗气伤血，从而导致气虚、血虚，进一步发展则会出现阴虚、阳虚，甚则阴阳两虚之候。脾为后天之本，气血生化之源，气既能生血，又可行血，气滞则血瘀、气虚推动无力亦致血瘀、气虚加重导致阳虚则见寒凝血瘀。因此刘沈林教授以化瘀消癥法治疗肿瘤这种带有“蓄血”性质的疾病时，也会兼用健脾扶正，并且根据相应兼证采用不同的药物。 气滞者常用木香、砂仁、青皮、陈皮、佛手、枳壳、香附等理气药；气虚者则常用炙黄芪、生晒参、炒党参、麸炒白术等补气药，并根据相应情况，少佐以桂枝、生姜、炮姜、干姜、肉桂等温阳药起到“少火生气”的作用。除消化系统肿瘤外，蓄血证理论及相应方剂还被用于各种带有瘀血性质的便秘中。唐彪等在治疗瘀热互结证出口梗阻型便秘的患者时，在行改良ＴＳＴ术后予患者桃核承气汤，结果显示服药患者远期疗效大于单纯手术者，并且不会增加手术后出血风险。熊利等针对老年患者骨折术后肢体水肿并发便秘时，运用桃核承气汤进行治疗，结果显示，桃核承气汤能有效缓解患者症状，其作用机制可能与其下调体内疼痛介质表达有关。

2.2.2男科 妇科疾病 古代医家就常用蓄血证理论治疗妇科病，现代医家发现一些男科疾病也与蓄血证病机相符。仲崇副等通过分析研究近年相关文献，发现前列腺疾病、附睾炎等男科疾病均可见到瘀热互结的病机，而临床研究与实验研究也都显示基于蓄血证理论“凉血散瘀”治法以及采用蓄血证代表方剂桃核承气汤等治疗能取得良好疗效。张超等将蓄血证理论应用于治疗精索静脉曲张性不育，临床疗效显著。妇科疾病方面，常以桃核承气汤加减治疗下焦蓄血或下焦有瘀积所致的月经病、产后疾病、各类痛症，如痛经、子宫内膜异位症、异位妊娠、产后腹痛、产后头痛等，以及情志类疾病如产后抑郁等。

2.2.3泌尿系统疾病 泌尿系统疾病属于三焦辨证体系中的下焦疾病。王然等认为“湿热” “血瘀”是难治性肾病综合征的基本病机，因此基于蓄血证理论采用活血化瘀、清热化湿法治疗，从而降低激素不良作用，改善患者体质、降低复发率，在临床取得不错的疗效。仝小林教授认为“血瘀尿闭”是膀胱蓄血证的核心病机，并采用逐瘀通下法，用经方桃核承气汤治疗流行性出血热无尿期。洪亨惠在临证时发现蓄血证和蓄水证常常相互掺杂，因此常以桃核承气汤合五苓散加减治疗腺性膀胱炎、反复尿路感染等泌尿系统疾病。

2.2.4其他疾病 蓄血证理论还常被应用于神志类疾病，以及各种骨科、血管类疾病。丁鑫等基于阳明蓄血证中“喜忘”之证以及现代脑肠轴理论，认为肾虚血瘀为血管性痴呆的基本病机，并以抵当汤加减治疗血管性痴呆。樊赟等以蓄血证思想为指导，运用抵当汤加减从“瘀” 论治脑萎缩头痛及外伤性癫痫。卢庆威等认为下肢深静脉血栓可归为蓄血证范畴，并用桃核承气汤对该病进行防治。严佳宝通过随机对照试验，选取广东省中医院骨伤科因腰椎管狭窄症接受微创经椎间孔腰椎椎间融合术的患者，纳入术后辨证为太阳蓄血证的患者60例，按随机数字表法均分为2组。对照组使用抗感染、护胃、伤口换药等常规治疗，试验组在常规治疗的基础上服用桃核承气汤，疗程为3ｄ。结果显示桃核承气汤对腰椎术后功能恢复起到促进作用，并可对术后疼痛、炎症、发热、腹胀、便秘等症状均具有改善作用，并可预防术后谵妄。