贺某，男，59岁，农民，江西抚州市人。2008年11月6日初诊。
主诉：胃脘刺痛、灼热、嘈杂半年余。
病史：嗜好烟酒三十多年，时有胃脘胀痛。半年来胃脘刺痛、灼热、嘈杂，在当地多个医院治疗不效，前往北京首都医科大学某附属医院（其女儿进修医院）诊治。胃镜诊断为“Barrett食管、慢性萎缩性胃炎”，病理诊断为“食管炎、食管上皮柱状化生；胃窦及胃角中-重度慢性萎缩性炎，结肠型肠上皮化生及部分腺管上皮轻度异型增生”；Hp（－）。因西医无特殊治疗方法，西医专家建议中医药治疗，遂回江西求治。
初诊：胃脘灼痛，日夜不休，时疼痛如锥，嘈杂易饥，稍食则胀。纳食不馨，口干，二便调，寐欠安定，疲乏无力，不能参加田间劳动。面青灰暗，舌质暗紫，两侧可见3块黄豆大小的瘀斑，舌下络脉青紫粗张，苔薄黄少津，脉弦带滑。辨病为“萎缩性胃炎、肠上皮化生和异型增生”；辨证为“脾胃阴虚，瘀血阻滞”；辨体为“湿热兼瘀血质”；辨时为“初冬气凉”。治拟健脾养胃，清化湿热，逐瘀抗化，以经验方扶正抗化汤加减治疗。
处方：太子参20克，北沙参15克，茯苓20克，薏苡仁30克，丹参15克，赤芍15克，莪术10克，刺猬皮10克，穿山甲3克（冲），鸡内金10克，姜半夏8克，瓦楞子15克，蒲公英20克，白花蛇舌草15克，大黄2克，枳壳12克，14剂，1日1剂。并对病人进行心理开导和饮食指导。
二诊：服药二周，诸症见缓解，胃脘灼热及嘈杂明显好转，纳增，时有嗳气。大便溏，舌脉如前。初见成效，守方去大黄，加三七3克（冲），土茯苓30克，21剂。
三诊：病情进一步好转，灼热已轻，体力有增，面黄转好，近日因饮食不节，胃脘时疼痛胀闷，大便已实，夜寐好转。舌暗紫见轻，脉细弦。守方去穿山甲，加干姜4克，太子参改30克，28剂。
四诊：时有胃脘灼热，纳食佳，睡眠安，精神已充，能下地劳动，舌紫变淡，两侧紫斑缩小。守方莪术改15克。28剂。
复诊：服药近百剂，除偶有胃部灼热外，全部症状均消失，完全恢复劳动能力。面色已红润，舌色已基本正常，左侧紫斑已消失，右侧紫斑缩小且色浅，脉细弦稍滑。复查胃镜，诊断为“Barrett食管、萎缩性胃炎伴胃窦轻度糜烂”，病理诊断为“轻-中度萎缩性胃炎，轻度肠上皮化生，未见异型增生”。患者临床症状已基本消除，胃镜及病理切片也明显好转，仍以健脾益气养阴、清热逐瘀散结之法治疗。处方：太子参20克，黄芪15克，石斛15克，丹参15克，姜半夏10克，赤芍15克，莪术15克，木香6克，枳壳15克，土茯苓20克，石见穿15克，黄连4克，白花蛇舌草20克，蒲公英15克，刺猬皮8克，田七粉3克（冲），鸡内金10克，28剂。
以上方为基本方加减变化又治疗5个月，前2月每日1剂，后3月2日1剂。病情日益转佳，胃部无不适，体重增加11公斤。2009月8月6日于南昌大学一附院复查胃镜，诊断为“非萎缩性胃炎，Barrett食管”，病理切片提示“中度慢性浅表性胃炎，轻度肠上皮化生，未见结肠型肠上皮化生和异型增生现象”。再以前方加减治疗3月，2日1剂。之后服猴菇菌片、六味地黄丸巩固疗效，防止Barrett食管变化。两年后回访，患者一切如常，食管无变化。
心得体会：本案为中-重度萎缩性胃炎、结肠型肠上皮化生、异型增生，是典型的胃癌病变，也是难治性疾病，经过中医药近一年的治疗，终于化险为夷，得以基本痊愈。四辨一体的诊疗模式，是本案能获取佳效的认识基础。
西医的胃镜和病理学诊断，为治疗明确了方向和目标，也为治疗效果的评判提供了微观、客观的依据。病理学的疾病诊断，是本病论治的先导，其有三个方面的意义：（1）全面把握了疾病的整体演变过程，以逆转癌变为治疗主线，目标明确，重点突出。（2）针对癌前病变有的放矢治疗，自始至终选用了对肠化具有良好作用的药物如土茯苓、白花蛇舌、刺猬皮、石见穿、鸡内金等。（3）以病理切片为疗效评判依据，以细胞病理学改善为最终目的，临床症状消失后仍坚持治疗半年，故治疗较彻底，疗效较巩固。
辨证论治是获取疗效的保证，本案始终以中医辨证论治为核心。患者胃脘疼痛如锥，舌质紫暗、瘀斑、舌下青筋曲张，面色灰暗，此为胃络瘀阻之有力证据，此瘀为热毒痰瘀之交结，所以活血逐瘀贯穿于本案治疗的全过程。处方以丹参、三七活血化瘀，以赤芍、石见穿清热祛瘀；以莪术、刺猬皮、穿山甲破结散瘀，以半夏、瓦楞子、鸡内金软坚解瘀。枳壳、木香行气活血，血活则瘀散，瘀散则病愈。导致瘀血的原因是湿热蕴阻，湿性粘滞，阻滞血行；热灼阴液，津伤血滞，故佐以清热化湿之药蒲公英、薏苡仁、黄连、茯苓等。胃病日久，必伤脾气胃阴，以太子参、北沙参、黄芪、石斛健脾益气养阴。全方以整体观念为指导，祛邪为主佐以扶正，逐瘀为重兼以行气，虚实兼顾，标本同治，脾胃共理，阴阳并调。舌诊是中医诊察疾病独特的手段，“舌为胃之镜”，最能反映脾胃的生理和病理状况，通过舌象的观察可以较确切地推测胃病的病性和病势。本例患者全舌紫暗，舌边紫斑，舌下络脉青紫粗胀，准确地反映了胃络瘀阻的病理状态，治疗过程中始终把舌象变化作为观察疾病进退的客观指标，舌象改善与病理好转几乎同步出现，最终舌象恢复正常，胃黏膜萎缩、结肠型上皮化生、异型增生也基本消失。中医宏观舌象观察与西医微观病理检查取长补短，大大丰富了脾胃病的诊断手段。
患者嗜好烟酒数十年，酿湿生热，湿热阻滞气血，日久而形成了湿热兼瘀血体质。因此在治疗的全过程中，不仅重在活血逐瘀，且兼以清化湿热，以除起病之根，湿热化则瘀血散。人与天地相应，脾胃病治疗须“本于四时”，初诊时正值冬季，气候寒凉，故方中少佐干姜以温中散寒；春夏之季，天气温热，少佐黄连以清中泄热，从而协调人与天地气候的关系。总之，辨病、辨证、辨体、辨时四者结合论治，是此疑难病例治疗成功的要诀。
选自《脾胃病临证新探.新识.新方》
