某，男，57岁，农民，江西东乡人。2002年1月8日初诊。

病史：自年青时起嗜好烟酒，胃脘时常不适。三月来胃脘疼痛频作，10天前因外出着凉，诱发疼痛加剧，到县人民医院胃镜检查发现胃体部有一个5×4巨大溃疡，Hp(+)，高度怀疑为恶性溃疡，决定采用手术治疗。患者身体虚弱，上手术台后因恐惧而虚脱昏迷，经抢救苏醒后拒绝手术，因而求治于中医。

初诊：胃脘疼痛如灼如刺，嘈杂难忍，得温饮稍缓，不思食，食后则胀满，时吐酸嗳气，口苦，大便色暗黑，一日一行。面黄消瘦，神疲乏力，四肢不温。舌质淡暗，苔黄稍腻，脉细按之稍弦。辨病为“胃巨大溃疡”；辨证为“脾虚血瘀湿阻、寒热虚实夹杂”；辨体为“湿热兼气虚质”；辨时为“冬季大寒”。治拟和中调胃，寒热虚实气血并治，佐以西药制酸。和胃调中汤合失笑散加减治疗。

方药：姜半夏10克，党参15克，干姜5克，黄连5克，吴茱萸3克，白芍15克，五灵脂10克，蒲黄10克，蒲公英15克，白及15克，海螵蛸15克，瓦楞子15克，茯苓15克，枳壳15克。7剂，1日1剂。另奥美拉唑20mg，1日2次。

二诊：服药2剂后，疼痛减轻，7剂后胃脘痛消失，纳食增加，精神好转，黄腻苔已少。上方加田七粉3克，14剂。

三诊：胃部已无不适，请原医生复查胃镜，出乎意料原5×100px溃疡已缩小为1×20px大小，恶性溃疡已可排除。前方加丹参15克、黄芪20克，黄连改4克，21剂。奥美拉唑20mg，1日1次。

复诊：精神已振，体重增加，纳食恢复正常，无不适症状，舌质淡红，苔白稍滑，脉细有力。再次复查胃镜，胃体溃疡全部愈合，留有一个0.3×0.3大小疤痕，Hp（－）。病已痊愈，以六君子汤合当归补血汤加减，健脾和胃，补益气血，2日1剂。并告之生活饮食调节，戒烟限酒，以防复发。5年后患者因久咳不愈前来求治，得知5年来胃无不适，身体健康。

体会：患者患巨大溃疡，为手术治疗指征，因不能耐受手术而接受中医治疗，起效迅速，效果显著，2个月巨大溃疡完全愈合，5年无复发，总花费不到千元。辨病辨证辨体辨时四者相结合，是本案诊疗的基本思路，现代胃镜和实验技术为本案治疗提供了病理学的依据，从而对本病可能发生的病理变化如恶变、出血、穿孔等做到心中有数，未病先防；现代中药药理知识又为组方遣药提供了参考，如应用蒲公英、黄连等药抗幽门螺杆菌，消除溃疡炎症反应；应用白及、瓦楞子、五灵脂、蒲黄等中和胃酸，保护胃黏膜，促进溃疡愈合；应用田七、丹参改善胃黏膜血液循环，提高溃疡愈合质量。质子泵抑制剂具有强大的制酸作用，治疗初始应用奥美拉唑辅助中药，加强抑酸作用，以迅速控制病情。

患者临床症状复杂，寒热虚实夹杂，阴阳气血俱病，所以紧紧抓住其证候特点，以“衡”为治疗大法，把平衡阴阳气血、寒热虚实贯穿于治疗的全过程，所用的调中和胃汤、左金丸、失笑散、当归补血汤等均为平调阴阳、气血、寒热、升降、虚实之剂。患者嗜好烟酒，生湿生热，日久必伤脾胃，中气化生不足，故病人为湿热兼气虚体质，治疗中以黄连清热燥湿、半夏辛温燥湿以祛湿热，以党参、茯苓、白术健脾助运以益中气。患者素有中寒，又值严冬之季，因感受寒邪而病情加重，方中以干姜、吴茱萸为时药，内温中阳，外驱寒邪。辨病、辨证、辨体、辨时四者的结合，为本例重症患者诊疗提供了更开阔的诊断视野和更缜密的治疗思路。

                                                                        选自《脾胃病临证新探.新识.新方》