姓名：黄子浩，性别：男，年龄：6岁，籍贯：江西吉安。
2022年10月6日初诊
主诉；脘腹胀痛半月余。
现病史：母亲高龄生产，患儿自幼体弱多病，偏食纳差，身高偏矮，季节交替时容易感冒，平日怕冷肢凉。平素常有反酸、噯气、嘈杂。半月前气温下降，因饮食不节，脘腹部胀闷疼痛，阵发性加剧。曾到县医院治疗，疼痛不减。一周前转省儿童医院住院治疗。胃镜检查：慢性浅表性胃炎。彩超：腹部稍胀气。腹部CT：右下腹阑尾稍肿胀，阑尾粪石形成待排。住院期间予以输液及吃雷贝拉唑、麦滋林等药物，治疗一周疼痛仍作，小儿哭叫不休，父母焦急万分。因某些原因只能偷偷出医院找中医治疗。
刻下：诊时见患童痛苦面容，面黄肌瘦，神疲烦燥，胃脘及下腹部疼痛，间歇性发作，每次半小时至一小时左右，痛处不定，时以胃脘部为甚，时以下腹部为甚，食后、进凉食、饥饿时易发，伴有嗳气、嘈杂，不呕吐，时时吐泡沬状痰涎。纳食少，口干不思饮。大便干结如羊粪，2至3天一次，解之不畅，矢气多。小便黄。因为腹痛时作夜寐不安。上下腹部轻微压痛，阑尾点压痛不明显。舌质稍红，苔黄，脉细稍数。
辨病：中医：胃脘痛
西医：慢性胃炎，阑尾炎？
辨证：脾胃虚弱，胃肠气滞，胃气失和，腑气不畅
处方：以柴胡疏肝汤、香砂六君子汤、金铃子散化裁。
柴胡4g，白芍10g，枳实5g，香附5g
木香3g，砂仁2g，姜半夏4g，白术10g
黄连1g，川楝子6g，玄胡索6g，蒲公英10g
厚朴8g，高良姜2g，海螵蛸10g，神曲8g
生甘草4g 颗粒剂，4剂 ，一日一剂 ，分二次冲服。
另：大黄颗粒15g。第一天3克加入中药中冲服，以后根据大便情况决定用量。
二诊（10月9日）：服药2天后大便已通畅，一日一次，腹痛明显缓解，今食后时有疼痛，时间短，胀少，纳食增加。嗳气减少，呃逆已止。睡眠安静。舌质偏红，苔薄黄，咽红，脉细数。因患儿病情明显好转而出院。处方：
太子参6g，白术12g，茯苓10g，白芍10g
厚朴8g，枳实10g，木香4g，蒲公英12g
银花10g，川楝子5g，元胡索6g，山楂5g
麦芽6g，莱菔子5g，生甘草4g。7剂
三诊（10月10日）：精神明显好转。胃部症状基本消除，下腹部时有疼痛，部位走窜不定，纳食增加，多食时胃脘稍不适。大便通畅。咽不红，舌质淡红，苔薄黄，脉细略沉。守方：去金银花。加黄芪10g，当归6g，予以7剂。
四诊（10月23日）：胃脘无不适，偶有腹痛，持时2分钟左右，大便一日一次，形状正常，纳食正常。无嗳气。寐安。舌质淡红，苔薄黄。守方加海螵蛸8克，予以7剂。
五诊（10月30日）：网诊，家长兴高采烈告之，患儿完全康复，已恢复止学。再未发生胃痛腹痛，精神已佳，饮食正常，大便正常，一日一次。夜寐安定。复查彩超腹部未见明显异常。舌质淡红，苔薄白。患儿服药25剂，花费未满千元，已得完全康复。家长要求再进药一周以巩固疗效。治拟健脾益气，护胃固本。
太子参10g，白术8g，茯苓8g，山药10g
黄芪10g，当归6g，陈皮3g，蒲公英10g
麦芽10g，谷芽8g，山楂6g，鸡内金8g
莱菔子5g，生甘草4g。×7剂
何师讲述道：患童平素体质差，脾胃虚弱，又因饮食不节而出现脘腹胀痛，先后在县医院、儿童医院，住院治疗均效差。医院胃镜示：浅表性胃炎。我临床所见一般儿童胃镜结果也多为浅表性胃炎，我认为虽然小孩也有恶性病变的风险，但概率极低。我曾诊治的最年轻的胃癌病人也有16岁余，所以我一般不建议小孩做胃镜，徒增痛苦；但如果同时有临床表现很具特征性的病种，比如胃，十二指肠溃疡，食管返流等，诊断比较容易，这就需要结合临床看是否需要做胃镜；再者病人是否需要胃镜检查，作为医生要有判断力，这需要经验。
患童痛在胃皖，脐周，麦氏点无压痛，故暂不考虑阑尾炎，输液西药治疗无效，家人倍感焦虑，故寻求余治疗，症见：患童痛苦面容提示病情急迫；面黄肌瘦，纳食少，神疲提示脾胃虚弱，生化乏源；胃脘及下腹部疼痛，间歇性发作，烦燥提示胃肠气滞，不通则痛，气郁化热，热扰心神则烦躁；伴有嗳气、嘈杂，不呕吐，时时吐泡沬状痰涎提示胃气失和，中焦气机受阻；大便干结如羊粪，2至3天一次，解之不畅，矢气多。小便黄提示腑气不畅，六腑以通降为顺；舌质稍红，苔黄，脉细稍数为脾胃虚弱，正邪交争，气郁化热之象。中医诊断为胃脘痛，辩证为脾胃虚弱，胃肠气滞，胃气失和，腑气不畅。以柴胡疏肝汤、香砂六君子汤、金铃子散化裁方加减治疗，另：大黄颗粒15克。第一天3克加入中药中冲服，以后根据大便情况决定用量，若大便通畅则停用。
2诊患童病情好转，腹痛一症基本缓解，故转变诊治思路，初始以疏肝和胃，理气止痛为主，现以健脾理气止痛为主，不再用大黄通大便，取用生白术代行通便之功，因患童咽后壁色偏红，尚有郁热，故用银花以透热，麦芽，谷芽，山楂，鸡内金，莱菔子，以行滞消食助运化，以甘草调和诸药，制诸药燥烈之性，使药力缓和，同时甘草味甘甜易于入口。
3诊，患童热象不显，故去金银花。因病程较久，正气多虚，故加黄芪10克，当归6克以顾护正气。
4诊，患童偶有胃痛，几乎无所苦，故加海螵蛸制酸护胃止痛，复查彩超无明显异常。
5诊，患童康复，再以健脾益气为主，巩固疗效。
此病例，开方用药实为平淡，中医讲求辨证论治，一人一方，随证而调，没有定方。我的体会：此病例中医之病机为胃肠气滞，胃肠之气机由肝调节，肝主疏泄，故与肝密切相关；西医多诊断为胃肠功能紊乱，植物神经功能紊乱；我临床所见植物神经功能紊乱，皆可从肝着手调理，余当时亦思索再三，患者病程久，西医多种处理方法皆无效，观察患者脐上也痛，脐下也痛，痛致踱步，坐立不安，既呃逆，又嗳气。提示气机紊乱，升降失司。再者患者平素体质虚弱，则以疏肝为主，加以健脾治疗。
我的方法，实为遵循《内经》：“百病生于气”，《寿世保元》“人之一身，调气为上”。当世学习，讲求医术、医道，术为小，道为大，先知术，后精道，我所求在于道，天地自然之道。其次“胃肠以通降为顺”，此例患童初始主要是以大黄通大便，因人之体质各异，对大黄的敏感度不同，故从小剂量开始服用，中病即止。芦荟之类也是如此。大便通畅，则腑气通畅，病即缓解。再者论治要懂“急则治标，缓则治本”，此病首诊以治标为主，其后标本兼顾，最后以扶正固本为主，方能治病治本。最后要“重视胃气”，我处方常讲求守胃气，此患童从处方初始即讲求用白术，茯苓，甘草，神曲，太子参等守中土，愈往后愈注重顾护胃气，临床中很多疾病，特别是疑难杂病，更要注重以胃气为本，往往疗效甚好。望各位同学多多思考，多多感悟！
