汪某，女，38岁，江西鄱阳人

初诊：2023年3月5日

主诉：反复哮喘8年，加重2月。

现病史：患者8年前无明显诱因下出现哮喘，伴呼吸困难，喉间哮鸣音，平素与常人无异，遇空调吹风则哮喘发作，休息后可缓解，期间未予系统治疗。5年前因发烧不退，以感冒为诊断结果在当地诊所论治，后未见好转，前往上海就诊，诊断结果为：成人still病。进行抗过敏联合中药治疗后病情好转，期间未予激素治疗。5年来哮喘间断性发作，近2月前因感染新冠而哮喘频发，期间服用抗过敏药治疗，一周后好转，停药则反复，遂求中医治疗。

刻下：近2月未服药则哮喘时有反复，一天一次。吹空调为明显诱因，白天不发作，服药期间哮喘未发作，现已停药一周，夜间发作1次，当时感胸闷呼吸困难，喉间哮鸣音，咳嗽咯白痰，心悸，未予处理，休息1-2小时方缓解。缓解时间较新冠感染前延长，现晨起仍感咽喉不适，以右侧支气管刺激感为主；近几日咽干，咳嗽；流鼻涕、打喷嚏次数较前减少，头晕乏力，口干不喜饮水，无口苦，唇炎持续3个月未愈，唇干燥起皮，无口腔溃疡，无牙龈出血；晨起反酸、吐黄水，胃脘隐痛，余无不适；纳可，大便干燥难解，成型，一日一行，小便平；寐差，眠浅，入睡困难。平素怕冷，年幼时、坐月子期间易过敏。舌淡苔薄白，边有齿痕，舌下络脉迂曲，脉弦细。

既往史：乙肝病毒携带者。

体质：过敏体质——特禀质

中医诊断：哮病（发作期）

西医诊断：过敏性哮喘 成人still病。

辩证：冷哮证夹有痰热

治法：宣肺散寒，化痰平喘，佐以清热

选方：麻杏石甘汤合三子养亲汤

用药：炙麻黄8g 杏仁10g 生甘草5g 紫苏子10g 莱菔子10g

黄芩12g 射干10g 鱼腥草30g 金荞麦30g 芦根20g 紫菀10g

款冬花10g 竹茹12g 太子参15g 7剂。

医嘱：避风寒，避开过敏原，注意保暖，防止感冒，适当锻炼，增强体质，饮食清淡，忌油腻、海鲜等发物，保持心情舒畅。

二诊，3月12日

服药7剂后，哮喘大减，无哮鸣音，胸闷少，痰少，口干少，鼻不塞，大便好转，纳增，舌质淡红，苔薄白，脉未查。

守方加黄芪15g 予以7剂。

三诊，3月19日

服药7剂后，已无哮喘，无胸闷，无痰鸣音，无痰，无鼻塞，纳可，寐可，曾有一夜寐差，口干，大便正常，精神佳，全身无不适。舌质淡红，苔薄白，脉未查。

患者现已无哮喘发作，处于缓解期，故治疗上以扶正为主，治本固标，以玉屏风散为主方，以黄芪为君，去麻黄、射干，合用补益剂四君子汤，加灵芝、红景天扶正固本、补益肺气；佐以黄芩、鱼腥草、金荞麦清余热，杏仁、紫苏子降气平喘，紫菀、款冬花温肺止咳，五味子敛肺、芦根生津。

处方：黄芪20g 白术15g 茯苓15g 太子参15g 五味子10g

灵芝12g 红景天15g 鱼腥草30g 黄芩10g 金荞麦30g 杏仁10g

紫苏子8g 紫菀10g 款冬花10g 芦根15g 生甘草5g 予以7剂。

四诊：3月26日

昨天晚上受凉后哮喘又作，纳可，舌质淡红，苔薄白。

原方黄芪改30g 予以7剂。

哮喘是慢性病，容易复发，平时应当注意预防与调护：注意保暖、防止感冒，避免因寒冷空气的刺激而诱发，根据自身情况适当体育锻炼，增强体质。防治结合方可提高疗效，提高生活质量。

按语：哮病是一种反复发作，缠绵难愈的疾病，本病患者青中年（30岁）开始发病，随着肾气的渐衰，加上感染外邪（新冠），内经中讲到：“两虚相得，乃客其形。”正气的衰弱以及邪气的趁虚而入，疾病就会产生。哮病发作频繁，且不易根除，其中抗过敏等药物仅仅能起到在发作期时缓解症状的作用，这些药物并未治其根本，所以停药则复发，而不能减少发作的次数。而患者服药7剂后哮喘大减，并且现在喉间无哮鸣音，说明中医药治疗哮病有一定的优势，不仅能有效缓解症状，还能减少发作。哮病的治疗有两个阶段，其中发作期以缓解症状攻邪气为主，缓解期以减少发作扶正气为宜。

本病患者同时是乙肝病毒携带者，无法使用激素类药物，如果使用不仅副作用大，还有可能会诱发它病，同时导致免疫力下降，激活乙肝病毒，造成严重后果。面对如此局面，中医药治疗是较好解决患者的问题的途径，故该患者不惜从鄱阳赶至南昌求治于何师。何师谨循发时治标固本，平时治本固标的思想，辩证为冷哮证，夹有痰热，使用经方“麻杏石甘汤”加减化裁，方中炙麻黄与杏仁、生甘草共凑成三拗汤，取宣肺解表、止咳平喘之功，以黄芩、鱼腥草、金荞麦代替石膏清热化痰，以避石膏之寒凉太过，取辛温大于辛寒，不至于损伤阳气，配伍射干、紫菀、款冬花降逆气、润燥，紫苏子、莱菔子降泻肺气止咳，竹茹化痰止咳平喘，芦根生津止渴，加太子参、黄芪补益肺气。患者久病体虚，不宜发汗太过，故麻黄改为炙麻黄，药性更加平和，不至于发汗太过而伤阳。患者整体症状是以白痰、怕冷、舌淡苔白，齿痕，以寒为主；但又兼有口干、咽干、大便干等热象，故方中寒热并用，宣降相因，共奏宣肺散寒，化痰平喘，佐以清热之效，顺应肺主宣发肃降的生理特性，且清中有补，治标之中佐以扶正之太子参、黄芪，整体合参，故能取得疗效。

哮喘责之虚与痰，本病多因痰作祟，中医内科认为本病的病机以素痰伏肺、遇感引触，痰随气升，气因痰阻，交阻于气道，发为哮喘，故治疗本病，当从气、从痰论治，病位与肺、脾肾相关。麻杏石甘汤出自张仲景《伤寒论》：“发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄、杏仁、甘草、石膏汤。”并在《金匮要略》中提出“病痰饮者，当以温药和之”，麻杏石甘汤主治邪热壅肺之咳喘证，然而现代患者并非照书得病，病势有缓急，病情有深浅，病性往往寒热错杂相因，故经方现用也得加减化裁。

哮喘历代中医文献认识：

《素问·调经论》言“气有余则喘咳上气,不足则息利少气”;《素问·至真要大论》曰“诸气膹郁,皆属于肺”。《素问·阴阳别论》言“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣”;《灵枢·经脉》云“肺手太阴之脉,是动则病肺胀满,膨膨而喘咳,是主肺所生病者,咳上气喘……”《灵枢·胀论》言“肺胀者,虚满而喘咳”。

张仲景《伤寒论》第18条言“喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳”。“伤寒表不解,心下有水气……或喘者,小青龙汤主之”,“伤寒心下有水气,咳而微喘……小青龙汤主之”。《金贵要略·肺萎肺痈咳嗽上气脉证并治第七》：“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。”根据不同致喘因素,分为宿疾复感致喘,无汗而喘,汗出而喘,水饮为患而喘,膈上痰病致喘,胸痹致喘等,并辨证设方,如麻黄汤、麻杏石甘汤、小青龙汤、射干麻黄汤、葶苈大枣泻肺汤等众多方药均为后世治喘的经典代表名方。

《诸病源候论·上气喉中如水鸡鸣候》谓“肺病令人上气,兼胸膈痰满,气行壅滞,喘息不调,致咽喉有声,如水鸡之鸣”。

唐代孙思邈《千金方·少小门》言“射干汤治疗小儿咳逆喘息如水鸡声”,这是古代文献对小儿哮喘的专论叙述。

《丹溪心法》首创哮喘之名，提出：“未发以扶正气为主，即发以攻邪气为急。”的治疗原则。并提出“善治痰者,不治痰而治气”的理论,开阔治疗思路。

《医学正传》将哮与喘做了区分：“哮以声响言，喘以气息言。”

张景岳指出哮喘有宿根。