芦某，男，55岁。公司董事长兼总经理。加拿大籍。初诊：2018年3月5日

主诉：脘腹胀满、腹泻4年。

病史：20世纪八十年代移民加拿大，从事经贸工作，因工作交往饮酒多，常熬夜，失眠二十多年，完全依赖安眠药入睡。有糖尿病史二十余年，常年注射胰岛素使血糖基本稳定，肝肾功能正常。近四年来，脘腹胀满，稍食则胀，尤其是饮水则胀甚。每逢春夏二季病情加重。因腹胀难忍，曾到美国、加拿大多家医院求治不效，又回国内北京、上海寻找中西医专家治疗症状不减。因有胆石症，有西医专家认为可能是导致腹胀的原因，2016年在上海做了胆囊切除术，术后腹胀无改善。又经过各种现代仪器检查，均未发现明显异常。

初诊：体型肥胖，情绪焦虑，腹部胀满膨大，叩之声音如鼓，进食和饮水后腹胀加重，故进食很少，不敢饮水，每餐只饮红葡萄酒和吃些小米粥与蔬菜。大便不调，时腹泻水样，进食和饮酒后则欲泻。嗳气和矢气频繁，口中粘腻。背脊发冷，阴囊潮湿多汗。失眠寐差，长年服用安眠药。舌体胖大，齿痕明显，舌苔白黄腻。脉弦细偏缓。

治疗经过：西医诊断为糖尿病、功能性腹胀、胆囊切除、失眠。中医辨证为肝郁脾虚气滞，用逍遥散合枳术丸加减治疗。用药7剂后腹胀略有缓解，但数日又腹胀如故。再改用平胃散、连朴饮、六君子汤、六磨汤等方，时轻时重，治疗无明显进展，又请专家针灸推拿，均无疗效。故进一步追问病史，深入了解患者生活工作情况。患者坚持游泳已8年，一年四季不断（冬季温水），长期做红酒外贸生意，每天大量饮用红酒。分析患者病症，有四个显著特点：①腹胀日久，饮水胀甚，不能饮水，背脊发凉。②大便溏泻，阴囊汗多潮湿。③春夏气候潮湿天气病情加重。④舌胖苔腻，脉弦缓。综合病史判断此病为内外湿邪困脾。脾为湿土，恶湿喜燥。患者长年饮酒，脾胃受损，失于运化水湿；又有八年水中游泳，水湿内犯，湿困于脾。素体湿盛之人，又反复感受湿邪，内湿外湿合邪，互为因果，致脾失运化水湿，饮停中焦，故脘腹胀满，饮水则甚；中阳被湿所困，则背脊作冷；水湿下注，则大便溏泻，阴囊潮湿等。

审明病因后重新制定治疗方案：一是停止游泳运动，改为早上或晚上快走运动1小时。二是节制饮食，少饮酒和少进油腻食品，以防湿浊内生。三是重新确定治疗原则为温中健脾，化饮除湿。用五苓散合五皮饮加减。处方：茯苓40克，猪苓12克，桂枝8克，白术30克，泽泻15克，大腹皮20克，桑白皮12克，陈皮8克，黄芪20克，当归12克，苍术12克，莪术10克，莱菔子10克。患者遵照医嘱，改变煅炼方式，减少饮酒。服药二周，腹胀见轻，进食量增加。以上方加减变化治疗一个半月后，腹胀基本消除，腹部已明显变小（腹围缩小5厘米），叩之鼓音减轻。进食增加，能进米饭，可少量饮水。但阴囊仍较潮湿。睡眠已恢复正常，停用了安眠药。舌质淡红，齿痕已少，苔薄，脉细弦。仍守前法前方，加党参健脾助运，枳棋子行气解酒，巩固疗法。患者已回加拿大，连续随访5年病情稳定。

体会：《素问•疏五过论》说：“圣人之治病，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容人事，以明经道，贵贱贫富，各异品理；问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始。” 医者不仅是治人生的病，更是要治生病的人。所以做一个好医生必须“上知天文，下知地理，中知人事”。本例患者腹胀之顽疾，中外治疗均无效。因门诊医事繁忙，我们初时按常规的辨证论治也未取效。但通过仔细询问病史，深入探究病因后找到疾病根本原因，“治病必求于本”，采取综合治疗措施，运动、饮食、药物结合，终于取得明显疗效，顽症痼疾得以解除。本案体会3点：一是中医诊病治病要坚持整体观念，以人为本，整体思辨。二是治病必先求因，病因有内因外因，外因包括六淫、气候、环境、社会等多种因素。诊治疑难病症既要深入细致，又要知常达变，通过“审症求因”、“辨症求因”，进而“审因论治”。三是湿邪致病，除传统认识外，现代社会又有了新特点，长年游泳也是导致感受湿邪的途径。