孙乙铭1 李明凤1 熊燕1 何晓辉2
（1 江西中医药大学2011年硕士研究生南昌330006；2 江西中医药大学附属医院国医堂南昌330006）
关键词：何晓晖；甘温除热；阴火
何晓晖教授，主任中医师，江西中医药大学博士生导师，全国首批学术继承博士后合作导师，第三、四、五批全国老中医学术继承工作指导老师。何教授从医四十余载，勤求古训，博采众长，学验俱丰，治学严谨，医术精湛。何师临床不仅精于脾胃病治疗，且对诸多杂病亦有独到见解，对于《脾胃论》中阴火一证有专著论述，临床常遵李氏“甘温除热”之法治疗阴火证，多能灵验。笔者有幸师从何晓晖教授，得恩师谆谆教导，受益匪浅。在随师临床学习中，获甘温除大热验案２则，感悟颇深，在此作简要介绍，以飨同道。
例１：女，68岁，2013年6月19日初诊。主诉：腹水1月，高热1周。患者于1个月前发现有腹部膨大胀满，当地医院腹部B超检查发现大量腹水，到南昌市某三甲医院住院全面检查，均未确定病因，故前来江西省中医院国医堂求医。何教授经四诊后高度怀疑其为癌性腹水，建议患者到上海进一步诊断。经上海肿瘤医院再次全面检查，确诊为“卵巢恶性肿瘤并腹腔转移”，回江西接受化疗和中医药治疗。化疗前病情急剧变化，1周来患者每日下半夜1时左右开始高热，体温达39℃以上，无畏寒及头身疼痛，清晨5时左右大汗后身热渐退，曾在县里用中、西退热药治疗高热仍作，故再次前来国医堂就医。诊时见患者面黄消瘦，腹大如鼓，下肢水肿，神疲气短，四肢乏力，纳呆食少，脘腹胀满，小便不利，大便量少难解。舌质胖大色淡，苔白润滑，脉关上浮大，按之无力。上午10时测量体温为37.5℃（腋下）。何师根据患者半夜子时热起、寅时热退的特点，再结合全身症状和舌象脉象，四诊合参，辨证为中阳虚衰，阴火内生，夜间发热乃虚阳外越所致。治以补中益气，甘温除热，以补中益气汤化裁，处方：黄芪30g，西洋参6g，白术15g，当归12g，柴胡8g，升麻6g，茯苓30g，生地12g，泽泻15，藿香15g，紫苏15g，大腹皮15g，神曲15g。5剂，水煎服，日服1剂。
二诊（2013年6月24日）：家属代诉药后的第２天高热明显消退，体温37.8℃，且时间缩短为1h。第4天体温已正常，下肢水肿明显消退，腹胀减轻，纳食有增，大便较前通畅，小便增加，仍精神疲惫，四肢无力。舌脉未诊。守前方去紫苏、藿香，加泽兰12g，半边莲15g，半枝莲15g，大腹皮改20g，柴胡改6g。7剂，水煎服，每日1剂。
三诊（2013年7月1日）：家属代诉患者体温基本正常，偶有微热（37.4℃左右），纳食增加，但腹满胀闷，神疲乏力，易出汗，大便干结。改用经验方扶正抗癌汤治疗：黄芪40g，太子参15g，白术15g，茯苓30g，山药15g，绞股蓝20g，灵芝12g，泽泻15g，泽兰15g，半枝莲20g，半边莲20g，白花蛇舌草20g，大腹皮20g，鸡内金10g，谷芽12g，麦芽12g。7剂，水煎服，每日1剂。服上药后，患者全身情况均有好转，未再发热。患者接受西药化疗，中药健脾扶正，至今病情稳定。
按：患者身患恶疾，体质虚弱，脾胃失司，生化无源，中阳虚衰。半夜子时为阴中之阴，因阳不制阴，阴火内燎，故身发高热；寅时阳长阴消，故汗出热退。患者舌胖大苔白滑，脉关上浮大重按无力及全身虚寒之象均是“阴火”的证据。《脾胃论》曰：“劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药，损其脾胃。唯当以辛甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻火则愈”[1]。故选用补中益气汤健脾益气，甘温除热。黄芪补中益气、固表升阳；西洋参、白术、茯苓益气健脾；当归、生地补血和营，柴胡、升麻升阳散热。因正值盛夏暑湿之季，加藿香、紫苏、大腹皮、泽泻、神曲清暑散热、下气渗湿。全方升降有序，温润相伍，补散结合，使中气充实，阴火归位，气机顺畅，高热迅除，诸证得缓。高热退后，仍发扬中医药扶正祛邪之长，以稳定病情，减轻痛苦，延长寿命。
例2：男，31岁，2011年3月16日初诊。主诉：烘热伴汗出反复发作６年余。患者有慢性肠炎十余年，近６年来，时有头面烘热、手足心热，喜出汗，伴食少、脘胀、便溏，曾经多处中、西医治疗不愈。三月前曾就治于何师，用参苓白术散加减治疗半月，症状缓解。近半月来，因工作过于劳累，潮热又发，入夜面部烘热，手心灼热，头额和手心汗多如流，心烦不寐，但测量体温均正常。每于房事之后，热势更重。诊时所见：外观形体消瘦，面色苍黄，神疲倦怠；触之手指冰凉潮湿。再细问病症，左耳鸣响，口干，纳差，食后腹部胀满，大便溏泄。舌质淡暗体胖，苔黄而少津，脉浮大弹指，重按力弱。四诊合参，辨证为脾胃虚弱，中阳虚衰，阴火外越。急以补中益气汤甘温除大热，即补中气。益中阳，散阴火，敛阴津。处方：黄芪30g，党参15g，太子参15g，当归10g，炒白术15g，柴胡6g，升麻6g，茯苓30g，薏苡仁30g，五味子10g，葛根15g，黄连3g，蒲公英15g，酸枣仁15g。7剂，水煎服，日1剂。并嘱调节饮食，避免过劳，节制房事。
二诊（2011年3月23日）：患者服上药后烘热逐渐减轻，汗出减少，纳食增加，耳鸣消失，精神好转，夜寐见安，脉转缓和。仍守前方加山楂12g。服药2周后，烘热已除，汗出已少，大便基本正常，体重稍增加。嘱服成药补中益气丸和参苓白术颗粒2个月以固疗效。
按：《脾胃论》曰：“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位”，“盖阴火上冲，则气高而喘，身烦热，为头痛，为渴，而脉洪大”[1]。患者胃肠疾患日久，素体中焦虚寒，如食少、脘胀、便溏、怕冷、肢凉，复加劳倦更伤脾胃，致中气下流，阴火上乘，故头面烘热、手心发热、汗出、耳鸣、口干、脉浮大。据此，何师判断患者为假热真寒之阴火证，以补中益气汤为主方健脾益气，温中散热，加太子参、茯苓、薏苡仁、葛根助脾渗湿益阴，五味子、酸枣仁敛汗安神，少量黄连、蒲公英反佐清热。因辨证确切，药中病机，故效果明显，久病得愈。
讨论：《中医大辞典》[2]中对“甘温除热”的定义是：“用甘温药治疗因虚而身热的方法。如气虚发热，症见身热有汗、渴欲热饮、少气懒言，舌嫩色淡，脉虚大者，用补中益气汤。产后或劳倦内伤发热，症见肌热面赤、烦渴欲饮，舌淡红，脉洪大而虚，用当归补血汤。”何师临证经验丰富，运用“甘温除热”法治疗阴火证常常能得心应手。他在学习应用李东垣阴火学说中加以发挥，把阴火的病理性质归纳为三点：①为离位之火，即因脾胃虚衰、中气下溜而逼迫下焦相火离位上乘。②为邪火，即由下焦生理之少火（相火）转化为致病的病理之火。③为假火，其表象为“火”，本质为“阴”。何师认为阴火的假热之象有发热、自觉身热、面部烘热，烦热、四肢发热、胃部灼热、大汗出，口疮，牙痛，头痛、口渴、脉浮大等。同时又有一派脾胃虚寒之真象，如神疲体弱、面黄肌瘦、四肢无力、纳呆食少、脘腹胀满、喜温喜按，大便溏薄、完谷不化、肛门下坠、舌胖色淡，脉无胃气等。其真假的辨别要点是：①多见于慢性脾胃疾病日久不愈，如胃肠恶性肿瘤、胃肠手术后、胃下垂、慢性萎缩性胃炎、顽固性胃十二指肠溃疡、慢性肠炎等。②整体观察患者为虚寒之体，如面黄无华，精神萎靡、疲惫乏力，懒言少语，恶寒肢冷等。③虽有热象，但与阳热之象有别。如身热而体温不高，或自觉有热而体温正常，恶寒恶风不怕热；四肢热而触之不温；烘热烦热时有时无；汗出恶风，动则更甚；口渴不思饮，或喜热饮；口疮、牙痛含热水反舒等等。④舌象、脉象具有重要诊断意义。阴火证舌苔可有厚薄黄白，但舌体多胖而色淡。脉可有大有小，但均无胃气。浮大之脉，浮而无根，重按则无；大而乏力，缓散软弱。沉细之脉，骤促模糊，来去无力。在阴火证治疗方面，何师也有独特的见解：①治疗关键在于振奋脾胃，健脾益气药剂量宜大，药力宜足。②阴火的发生，因于气机升降失调，中气下陷，清阳不升，而致阴火上乘，故必须调协气机之升降，柴胡、升麻、葛根主升，枳实、枳壳、厚朴主降，宜升降配合应用。③脾胃虚弱，必致中焦失衡，阴阳气血紊乱，所以在健脾益气的同时，仍应调理阴阳气血，平衡中焦。④阴火虽其性为阴，但亦属于火，所以在温补之中佐以少量黄连、黄芩、蒲公英等泻火之药，以反求平，达健脾胃、升阳气、泻阴火之效[3]。
参考文献
[1]金·李东垣．脾胃论[M]．北京：人民卫生出版社，2015.32-33．
[2]李经纬，邓铁涛．中医大辞典[M]．北京：人民卫生出版社，1995.370．
[3]何晓晖．脾胃病临证新探·新识·新方[M]．北京：人民卫生出版社，2012.222-227
（原载于《中国中西医结合消化杂志》2013年第12 期）
