戴家超 谢文强 何晓晖
（江西中医药大学南昌330006）
摘要：越鞠丸方出自《丹溪心法》，主要用于治疗气、血、痰、火、湿、食六郁证。何晓晖教授根据此方组方配伍机理及中医辨证论治原则，将其灵活化裁用于治疗阳痿、失眠、便秘等难治性疾病，常取得显著疗效。
关键词：越鞠丸；阳痿；失眠；便秘；何晓晖
何晓晖教授为江西中医药大学博士研究生导师，全国首批学术传承博士后合作导师，第三、四、五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。何教授从事脾胃病临床治疗工作40 余年，不仅精于常见脾胃病的治疗，且对诊治难治性疾病亦有独特的经验。笔者有幸跟师学习，观察其在临证时重视情志因素对疾病的影响，灵活化裁越鞠丸治疗各类难治性疾病，疗效显著，兹将其经验及案例介绍如下。
1 辨治思路
越鞠丸是治疗郁证的代表方剂，最早出现于《丹溪心法·卷三·六郁五十二》中“越鞠丸，解诸郁”。方由苍术、香附、川芎、神曲、栀子5 味中药组成，主治气、血、痰、火、湿、食六郁［1］。何教授认为越鞠丸方中的香附乃气病之总司，功善行气疏肝解郁，佐以血中之气药川芎、运脾燥湿化痰之苍术、清热泻火除湿之栀子、消食导滞之神曲，共奏疏肝解郁、活血行气、燥湿运脾、清热泻火、消食导滞之功。“有是证，用是方”，何教授认为越鞠丸证具有“情、郁、繁、缠”四个临床要点:
1.1 病因起于“情” 七情内伤是重要的致病因素，市场竞争、经济起落、工作不顺、家庭变故、爱情挫折、人际紧张等剧烈或长期的不良精神刺激，可导致气机失调、脏腑气血紊乱，郁病随之发生。何教授认为越鞠丸证大多起病于“情”，有明显的情志所伤的病史，或因郁致病，或因病致郁，临床多表现为精神紧张、情绪低落、悲愁恐惧等。所以治疗上当以治神为先，重视情志开导、安慰鼓励、心理暗示等方法在治疗中发挥的作用。
1.2 病机重在“郁” 何教授认为越鞠丸证的病机关键在于“郁”，在诸郁之中，又以气郁为本，热郁、血郁、痰郁、湿郁、食郁为标，正如《素问》所言: “百病生于气”。人身之中水谷精微、津液、血液等物质的运行输布及其脏腑生理功能都离不开气的推动作用，气行则血行，气行不利可致血行瘀滞; 气化则津化，气行不利则气化失司，聚湿生痰、食滞不化。湿痰、食滞郁滞日久，又可化热、化火。所以治疗六郁证必以理气为先，气郁得解，它郁悉除。
1.3 病症表现“繁” 越鞠丸证患者临床表现复杂，症状繁多，有十几个甚至几十个不适症状，有的患者怕遗忘把症状写上一大页或几页纸张。常见的症状有失眠、多梦、心烦、焦虑、忧愁、胸闷、脘痞、纳呆、腹胀、肠鸣、嗳气、叹气、头痛、头晕、耳鸣、咽喉不利、大便不调、小便不利、男子阳痿遗精、女子月经失调等。
1.4 病情病程“缠” 越鞠丸证患者多病程漫长，病情缠绵，久治不愈，不少患者求医于多家医院、多位名医，病症时好时坏，反反复复，久治不愈。
何教授认为“情、郁、繁、缠”是越鞠丸证的显著临床特点，抓住这些要点后根据辨病辨证用药，并配合情志疏导，大多能取得较满意的效果。
2 验案举例
2.1 阳痿案 王某，男，44 岁，2015 年4 月29 日初诊。主诉: 阴茎勃起不坚、早泄1 年余。患者10年前患胃穿孔曾做修补术，术后仍时常胃脘疼痛，大便失调，曾到南昌各大医院治疗乃未痊愈，因担忧病情恶化，性情忧郁，情绪低落，夜寐不宁。近1 年来性功能下降，阴茎勃起不坚，早泄，持续时间不足2 分钟，伴见龟头凉冷，头痛头重，胸闷，喜叹气，纳差，口苦，食后脘腹胀满，大便溏薄黏滞，小便黄而不畅，神疲乏力，夜梦纷纭。舌质稍暗，舌下络脉迂曲，苔黄腻，脉细弦略滑，尺脉沉涩。证属因病致郁，气郁、热郁、血郁、湿郁、痰郁、食郁俱见。以越鞠丸行气解郁，药用：香附10g，栀子8g，苍术10g，川芎8g，神曲15g，郁金10g，党参12g，茯苓20g，丹参12g，薏苡仁20g，仙灵脾15g。14 剂，水煎服，日1 剂。同时进行情志开导并嘱生活调养之法。
2015 年5 月13 日复诊，自诉服药后阴茎勃起有改善，性生活时间稍延长，龟头仍冷，纳食稍增，大便偶有不成形，但受凉后易便溏，小便已利。原方去郁金，加丁香3g、仙茅10g，以温肾通阳。上方加减治疗1 月后，性功能大增，阴茎已坚，可持续10多分钟，阴冷消失，情绪转佳，二便正常，舌暗转活，腻苔已净。
按《景岳全书》中指出: “凡思虑、焦劳、忧郁太过者，多致阳痿。”［2］该患者长期情绪抑郁，致肝气郁结，木不疏土，脾失健运，聚湿生痰，阻滞气机，气滞血涩，郁而化热，故生六郁。郁证日久，阳气运行不利，致宗筋失温，故阴冷阳痿。治以越鞠丸以疏肝解郁，加郁金祛气郁，加丹参祛血郁，加党参、茯苓、薏苡仁健脾化湿以祛湿郁、痰郁和食郁，加仙灵脾、仙茅、丁香温肾助阳，诸药共奏解诸郁、助肾阳之功。诸郁得解，脾虚得健，肾阳得充，宗筋得养，病乃愈。
2. 2顽固性失眠案黄某，女，54岁，2015 年7 月22 日初诊。主诉：难入睡反复发作5 年，加重半年。患者近5 年来反复出现夜寐不安，多梦早醒，经中西医多方治疗不佳。近半年来，因丈夫患恶性肿瘤，四处求医，忧愁焦虑，入睡更加困难，需服用安眠药方能入睡片刻。症见愁容满面，神疲消瘦，头晕头痛，烘热汗出，心烦易怒，口干口苦，喉有黏痰，腹胀纳呆，便溏黏滞，尿涩不畅。舌质偏红，舌边有小瘀点，舌下络脉青紫，苔黄厚。脉细弦数，两寸稍滑。证属情志所伤，六郁为病，致心神失宁。治以行气解郁，疏肝清热，宁心安神。方以越鞠丸加减，药用: 香附10g，栀子10g，川芎10g，神曲10g，苍术8g，姜半夏8g，百合15g，紫苏梗10g，五味子10g，钩藤30g（后下），夜交藤30g，酸枣仁15g。7 剂，水煎服，日1 剂。
2015 年7 月29 日复诊：入睡转易，已能安寐5 小时左右，潮热汗出见轻，情绪好转。舌红变淡，苔转薄黄，脉细弦数。效不更方，原方加减治疗1 个月余，睡眠安定，诸恙皆缓解。
按：不寐多为情志所伤、饮食不节、劳逸失调、久病体虚等因素引起脏腑气血失和，阴阳失调，阳不入阴而发病。本例患者因情志不遂，肝气郁结，气血失和，而生成六郁，发为不寐。故以越鞠丸行气和血解郁，气郁得舒则诸郁得解，并在此基础上结合辨病用药，以酸枣仁、夜交藤、百合、五味子养心安神，姜半夏、苏梗和胃安神，钩藤镇静安神。审因治之，故能药到病除。
2.3 慢性便秘案 李某，女，45岁，2015 年5 月6 日初诊。主诉：便秘4 月余。患者自诉大便1 日1行，溏薄、量少、黏滞，排出艰难，解之不尽，矢气频频，肛紧不舒；伴脘腹胀满，稍食则饱，头晕胸闷，喉如梗物，口苦，神疲乏力，心烦不安，寐差多梦; 3 年前已停经。诊见患者情绪抑郁，愁眉不展，舌淡暗，舌下青筋显露色紫，苔黄腻，脉细弦，两尺按之略涩。追问病史，患者平素性格内向，发病前曾与单位领导意见分歧而大吵大闹，继而情绪不遂，大便艰难，久治不效。辨证为气秘，兼热郁、湿郁、血郁、痰郁、食郁。以越鞠丸加味治疗。药用：香附10g，川芎10g，苍术10g，栀子10g，神曲12g，枳实12g，生白术40g，当归10g，桃仁10g，杏仁10g，莱菔子12g。10 剂，水煎服，日1 剂。
2015 年5 月16 日复诊：排便明显通畅，基本成形，1 日1 次。腹胀减轻，矢气见少，纳食增加，咽喉已舒，肛紧缓解，情绪好转，舌苔转薄黄。已初见成效，守方加太子参20g、厚朴12g，当归改12g，莱菔子改15g，14 剂。半月后来电告之大便完全正常，诸症基本消失。嘱注意精神、饮食及生活调摄，以防复发。
按：便秘是由多种原因引起的，临床分证虽较复杂，但不外虚实两大类，实证有热结、气滞、寒积，虚证有气虚、血虚、阴虚和阳虚，总由大肠传导失职而成［3］。本案患者因情志所伤，致木失条达，肝脾气滞，以致气、血、湿、痰、热等相因成郁、肠失传导，发为气秘。气郁则腹胀满、便不畅，血郁则舌质暗、舌下络脉色紫，湿郁则大便溏薄质黏、苔腻，痰郁则咽中痰堵感，热郁则心烦、口苦、苔黄。主因乃情伤成郁，故以越鞠丸行气解郁为主，辅以导滞通便之品。病因得除，其恙自愈。
3讨论
上述3 则验案具有病因病机错综复杂、临床表现多样、病程漫长、反复发作、久治难愈的特点，病名诊断虽各不相同，但究其病因，均有“情伤”之始因，究其病机，关键都在“郁”。治疗上何教授认为应当从以下3 个方面入手: ①“畅情志”。六郁证多起于情志所伤，气郁是病机中的核心，故治疗关键是畅情志。吴崑《医方考》云: “情志过极，非药可愈，须以情胜。”也就是说“心病还须心药治”［4］。治心先要心理开导，以情治情，再是用药物来疏畅肝气，解郁悦神。②“和气血”。正如《丹溪心法》所云：“气血冲和，万病不生。”郁证生于脏腑气血失和，气行则血行，故和气血又重在调畅气机，养血活血。③“运中焦”。脾胃同居于中焦，乃气机升降之枢，脾失健运、中焦不运则气化失司，水谷不消，水湿不化，聚湿生痰，滞食生积，而成湿郁、痰郁、食郁，故治疗上又当顾脾胃、运中焦。如《丹溪心法》记载：“苍术、抚芎，总解诸郁，随证加入诸药。凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之，假如食在气上，提其气则食自降矣，余皆仿此。”［5］以上3 则病例，充分反映了何教授治疗郁证“畅情志、和气血、运中焦”的学术思想。
参考文献
［1］赵宇昊，王秀娟，谢鸣．越鞠丸方名渊源与临床加减运用［J］．北京中医药大学学报，2004，27( 6) ：13-15．
［2］张景岳．景岳全书[M]太原: 山西科学技术出版社，2006. 375．
［3］周仲瑛．中医内科学[M]第7 版．北京：中国中医药出版社，2007. 254．
［4］何晓晖．脾胃病临证新探·新识·新方[M]北京：人民卫生出版社，2012. 75．
［5］朱震亨．丹溪心法[M]．北京: 人民卫生出版社，2005.182．
（原载于《中医药通报》2016年第1期）
