李明凤1 孙乙铭1 熊燕1 何晓晖2
（1 江西中医药大学南昌330006；2 江西中医药大学附属医院国医堂南昌330006）
摘要：何晓晖教授认为食管具有以降为顺、以柔为喜、以空为用、以衡为健的四大生理特性; 肝胆失于疏泄，脾胃升降失调，胃失和降，胃气上逆为胃食管反流病的基本病机; 治疗胃食管反流病以衡法为基本法则，并提出了三大治疗要点: ①整体论治，以平为期;②宣通气机，升降相因;③刚柔相济，润养为要;常用自创新方—降逆调胃汤为主方治疗胃食管反流病效果显著。
关键词：何晓晖；衡法；胃食管反流病；降逆调胃汤；名医经验
胃食管反流病( GEＲD) 是指胃、十二指肠内容物反流入食管而出现以反酸、烧心、胸骨后疼痛、吞咽困难等症状为主要临床表现的疾病，该病病程较长，易反复，如不及时遏制病情，可发展为食管溃疡、出血、狭窄、Barrett 食管和食管癌。目前西医多采用抑酸和促胃动力药等联合治疗，短期疗效较好，但停药后易复发。
何晓晖教授，主任中医师，江西中医药大学博士生导师，全国首批学术继承博士后合作导师，第三、四、五批全国名中医学术继承工作指导老师。长期从事脾胃病临床、教学及科研工作，学验俱富，治学严谨，医术精湛。何教授运用衡法，创制新方—降逆调胃汤，治疗胃食管反流病，临床疗效满意。患者症状改善明显，且复发率低。笔者自跟随何师临床学习以来，感受颇深，受益颇多。今试将其治疗胃食管反流病经验简要介绍如下，以供同道参考。
1 对食管生理特点的认识
食管，古人称为胃管，脘管，咽门，为管腔性器官，为“胃之系”，也属于腑，所以具有传化物、藏而不泻、以通为用等六腑的生理特点。《医学指要》说: “胃管柔空，腑之系也”。何师通过文献的复习和长期的临床观察，把食管的生理特性归纳为以降为顺、以柔为喜、以空为用、以衡为健四个方面。
1. 1 以降为顺食管为胃之系，胃主通降，食管亦以降为顺，包括：食宜降、酸宜降、气宜降三个方面。
1. 1.1 食宜降食管为饮食之通道，食物通过吞咽进入食管，再通过食管蠕动性收缩使食团向下推进送入胃中，这一过程自始至终均以通降为顺。
1.1.2 酸宜降胃反流物中的胃酸、胆汁和胃蛋白酶是食管粘膜的主要损害因子，尤以胃酸为主，所以必须及时得到廓清。
1.1.3 气宜降胃气以降为顺，食管之气亦以降为顺。
1. 2 以柔为喜胃为阳明燥土，得阴自安。柔阴是食管的重要生理特性，包括喜柔顺、喜柔润两个方面。
1.2.1 喜柔顺食管肌层柔软而富有弹性是其生理传导性蠕动的基础。
1.2.2 喜柔润食管粘膜表面光滑柔润，有赖于阴液的濡养和润滑。
1.3 以空为用《医贯》称食管为“清道”“空虚”“清洁”是食管完成吞咽和传导食物的生理基础。
1.4 以衡为健食管对食物的吞咽和传导，必须保持张弛有序、升降有度、上下协调、动静结合的生理功能平衡才能得以完成。
2 “衡”是治疗胃食管反流病的基本法则
胃食管反流病发病机理复杂，中医认为本病由情志不遂，肝胆失于疏泄，横逆犯胃; 饮食不节，烟酒无度，灼伤胃络，胃气不和; 平素脾胃虚弱，脾虚湿滞，浊阴不降，胃气反逆; 素患胆病，胆热犯胃，上逆呕苦; 肝火上炎犯肺，肺失肃降，咳逆上气; 各种因素导致脾气当升不升，胃气当降不降，肝不随脾升，胆不随胃降，以致胃气上逆，上犯食管而形成本病，因此本病的病位在食管，但与肝胆脾胃关系密切，其基本病机为肝胆失于疏泄，胃失和降，胃气上逆。
何师推崇吴鞠通“治中焦如衡，非平不安”之论说，运用衡法治疗脾胃病形成了较系统的学术思想。衡法，即平衡之法，在脾胃病治疗中的具体运用包括调理纳运、斡旋升降、权衡润燥、平衡阴阳、平调寒热、兼顾虚实、调畅气血、调和脏腑、调谐心身、调谐内外等十个方面。通过平调、平治使脾胃纳运相助，升降相因、润燥相宜、气血调和、脏腑和谐，机体安康。
何师运用衡法治疗胃食管反流病提出了三个治疗要点: ①整体论治，以平为期。食管是人体五脏六腑中不可分割的一部分，所以治疗胃食管反流病，必须坚持整体观念，坚持辨证论治，要以联系的观点来分析其病因病机，治病求本，标本兼治，虚实兼顾，升降同调，寒热并治，身心共调。只有脏腑调和，气血调畅，阴阳平衡，食管方可安康无恙。②宣通气机，升降相因。食管以通为顺，以空为用，宣通食管是治疗食管病的重要方法。宣可宽胸，通可降逆，既有“扩张食管”和“增强食管蠕动”之功。食管与胃均以降为顺，治疗也当和降胃气，又要权衡升降，升降相伍。③刚柔相济，润养为要。食管喜柔润，易发生阴亏失濡之证。治疗食管病既要注意润养食管，保护阴津，又要润燥相伍，刚柔相济。滋阴之药，多滋腻，易阻碍气机，少佐辛温之刚药可运药和中，以防滋滞气机; 宣通理气之药多辛温香燥，易耗伤阴液，可少佐柔阴之药以制其弊。
3 降逆调胃汤及其组方思想
降逆调胃汤是何晓晖教授治疗胃食管反流病的常用方，其方药组成为: 柴胡、白芍、枳实、半夏、干姜、黄连、黄芩、大黄、吴茱萸、厚朴、蒲公英、钩藤、海螵蛸、桔梗、莱菔子。具有疏肝泄热，和胃降逆之效。柴胡、白芍一散一收，气血同调，疏肝养肝; 柴胡、枳实一升一降，条畅气机; 半夏、干姜辛温除痞以助降浊，黄连、黄芩、大黄、蒲公英清热降逆，三黄与姜、夏相伍，寒热并用以平调寒热。黄连、吴茱萸寒热并用，辛开苦降，清泄肝火以防犯胃，厚朴、莱菔子导气以降其逆，海螵蛸制酸和胃，钩藤平肝制阳以镇其逆，反佐少许桔梗，降中寓升，载药上行。全方以泄热降逆为主，佐以辛温，佐以升散，佐以平肝，调理肝胃，协调胆胃，达疏肝泄热，和胃降逆之效。随症加减: 泛酸明显者加旋复花、代赭石; 大便溏者去大黄，加茯苓; 气虚者加党参、黄芪; 疼痛明显者加木香、延胡索; 口苦甚者加龙胆草; 寐差者加夜交藤、酸枣仁。
4 典型病案
病案一: 患者，女， 37 岁。2012 年10 月10 日初诊。主诉: 干呕伴吞咽困难反复发作3 年。外院胃镜示: 返流性食管炎; 食管痉挛。在浙江、江西多家医院迭经中、西医治疗无效，故前来江西中医药大学附属医院国医堂就诊，诊时症见: 干呕、伸舌则恶心欲呕，吞咽困难，饮食难进，一日仅能稍进少许流质饮食，反酸、口干、气短，性情急躁易怒，情志不舒则症状加重，有时脐周作痛，纳食乏味，大便干结如羊粪状，排出困难，有时10 余日一次，面色萎黄，形体消瘦，舌尖边红，苔黄腻而干，脉弱。四诊合参，细究病机，当属肝胃不和，湿热中阻，胃气上逆，气阴亏虚之证。治当: 疏肝和胃降逆、清化湿热、益气养阴。以降逆调胃汤加减: 柴胡5g、白芍15 g，枳壳15 g，姜半夏8 g，黄连4 g，干姜3 g，蒲公英20 g，大黄3 g，芦根12 g，钩藤30 g，太子参12 g，茯苓15 g，北沙参15g，麦冬12 g，生地15 g，砂仁5 g。服药7 剂，进食好转，仍呕吐，大便3 日一次，舌脉如前，继用前方去芦根，加威灵仙15 g，莱菔子10 g。再进7 剂，已能进食，呕吐明显好转，继用前方加减治疗2月而愈。复查胃镜: 非萎缩性胃炎。随访至今未见复发。
病案二: 患者，女， 47 岁。2012 年11 月7 日初诊。主诉: 反酸、胸骨后持续性灼热疼痛5 年。西医诊断为返流性食管炎、浅表性胃炎、胆囊息肉。在江西多家西医院服用各类抑酸和促胃动力药治疗，初始有效，日久则病症如故。后经友人介绍前来找何师诊治，诊时症见: 胸骨后持续性灼热疼痛，反酸，易饥饿，口干，两胁不适，心烦易怒。纳可，大便先干后软，1 ～ 2 日一次。舌淡苔薄白，脉沉细。四诊合参，细究病机，当属肝胃郁热，胃气上逆之证，治当疏肝泄热，和胃降逆。以降逆调胃汤加减: 柴胡10 g，白芍15 g，枳实12 g，姜半夏10 g，吴茱萸3 g，干姜3 g，白术12 g，茯苓15 g，蒲公英15 g，厚朴12 g，大黄2 g，莱菔子10 g，党参15g，海螵蛸15 g，瓦楞子15 g。服药2 剂，胸骨后灼痛即完全消失，效如桴鼓，但仍反酸、口干，易饥，两胁不适，大便不实，继用前方服用7 剂，反酸减轻，大便正常，守方加白及12 g。再服7 剂，诸症缓解，继用上方加减调治1 月而安。复查胃镜: 非萎缩性胃炎。随访至今未见复发。
（原载于《时珍国医国药》
2014
年第
2
期）
