摘要:胃黏膜脱垂症是临床难治性疾病。何晓晖治疗此病效果明显，其主要经验是首辨虚实两端、重在通腑降逆、燮理脾升胃降、病证结合用药。文中列举3 则验案，反映了何晓晖治疗本病的学术思想和经验。
关键词:胃黏膜脱垂症; 胃痛; 何晓晖; 名医经验
何晓晖，教授，江西省名中医，全国第三、四、五批名老中医学术经验继承工作指导老师，全国首批中医药传承博士后合作导师。从事临床工作40年，擅长治疗各种疑难性疾病，尤其对消化系统疾病的治疗经验丰富［1］。胃黏膜脱垂症系胃黏膜皱襞经幽门管脱垂入十二指肠球部。本病的诊断依靠胃镜或X线检查，胃镜直视下黏膜皱襞稍长而松弛，有时呈充血、水肿，有时有糜烂、溃疡，严重者由于幽门长期痉挛而使脱垂的黏膜发生坏死性改变［2］。西医对此病无特效治疗，多为对症疗法，严重者手术治疗。何晓晖教授对本病有独到的认识和治疗经验，现将其治疗胃黏膜脱垂症的经验加以总结，与同道们共享。
1 临证经验
何晓晖教授认为本病属于中医“胃痛”“胃痞”“呕吐”“嗳气”的范畴，多由饮食不节、情志内伤和先天异常所致。主要病机是脾气不升，胃失通降。临床最常见的证型有湿热内蕴证、脾虚气陷证、中焦痰饮证、肝郁气滞证、寒热错杂证等。
1.1首辨虚实两端
此病证型各异，但不外乎虚实两端，通过望闻问切四诊合参，首先要辨明虚实。虚证多是脾胃虚损，清阳不升，中气下陷，治当补虚升提滑脱;实证多为湿热内蕴，或痰饮内壅，或气机阻滞，治当去实宣通胃气。虚者面黄肌瘦，疲惫乏力，纳少便溏，舌胖色淡，脉弱无力;实者形肥体盛，脘腹胀满，吐嗳则舒，大便不畅，舌苔腻，脉弦滑实。病久者多为虚实夹杂，应分清主次，虚实兼顾。
1.2重在通腑降逆
胃以通为用，以降为顺。本病是因为胃黏膜脱垂坠入幽门或十二指肠导致胃腑下口阻塞不通，水谷下行不利，浊气上逆作乱。故治疗本病重在“通、降”二字，即通腑气、降浊气。腑实者泻下通腑，何教授喜用大黄、蒲公英、虎杖等药。大黄具泻热、通降、消炎、消肿、活血多项功效，上病治下，胃病治肠，大便干者用生大黄，大便溏者用熟大黄。蒲公英、虎杖既能清热，又能轻泻通降。气滞者导气通腑，用厚朴、枳实、大腹皮等行气导滞以降逆。血瘀者化瘀通腑，用莪术、桃仁、赤芍等活血祛瘀以化滞。食滞者化积通腑，用莱菔子、槟榔、鸡内金、山楂等消食化积以除滞。
1.3燮理脾升胃降
脾主升清，胃主降浊，升降失调是本病的主要病机之一。胃黏膜脱垂症如同胃下垂、脱肛一样，是脏腑组织下陷的一种病症，多由脾气虚损，清阳不升、中气下陷所致。同时因幽门梗阻，胃气失降，水谷下行不利，浊气上逆。由于气陷与气逆同时存在，何晓晖教授常在同一个方子中既用升药，又用降药，升降同理。降药常用大黄、枳实、厚朴、大腹皮、莱菔子等，升药常用柴胡、升麻、葛根、荷叶等。
1.4病证结合
用药辨证与辨病相参，在辨证论治的基础上再结合辨病用药。本病的病理变化是胃黏膜因炎症、水肿致松弛而脱垂，脱垂的黏膜又因血液循环障碍而致糜烂、溃疡。因此选用一些消炎、消肿、活血中药，以减少充血水肿，改善局部血液循环，帮助脱垂胃黏膜复原。常用消炎药有蒲公英、虎杖、黄连、黄芩等，护膜生肌药有白及、青黛、海螵蛸等，消水肿药有茯苓、泽泻、半边莲等，活血药有赤芍、丹参、五灵脂、蒲黄、三七等。
2 验案举例
2.1湿热内蕴证
胡某，女，19岁，大学生。2014年2月8日初诊。主诉：胃脘隐痛伴恶心呕吐3月余。现病史：患者近3月以来胃脘频频胀闷隐痛，时有反酸，服兰索拉唑能短暂缓解，但停药则发且症状逐渐加重。诊时诉胃脘隐痛，饥时痛甚，稍进食则脘腹胀闷，恶心欲吐，时有反酸，口中涩苦，心烦焦虑，神疲乏力，肢末不温，大便稍干，两日一行，尿偏黄。体型肥胖，面部生满痤疮。舌淡胖，苔黄厚腻，脉弦滑数。2013年11月5日胃镜检查报告：非萎缩性胃炎伴糜烂，胃窦黏膜脱垂。辨证：湿热蕴胃，气血壅滞，胃失和降。治则：清胃泻热，和胃降逆，通畅气血。选方：以大黄泻心汤为主方。处方：大黄5g，黄连5g，黄芩10g，蒲公英20g，姜半夏10g，炒枳壳15g，大腹皮15g，赤芍12g，丹参12g，白术12g，茯苓30g，泽泻10g，海螵蛸15g，莱菔子10g。14剂。
2014年2月21日复诊：症状明显缓解，无恶心欲呕，不吐酸，胃痛胃胀减轻，夜间矢气多，大便日行1次，解之通畅，面部痤疮明显减少，舌淡胖苔黄稍腻，脉濡滑稍数。守初诊方去白术，加苍术10g、厚朴10g。
上方加减治疗2个月，症状基本消除，胃无不适，纳食正常，大便通畅，面部痤疮基本消失。复查胃镜：慢性非萎缩性胃炎，HP(－)。随访3年没有复发。
按：患者为青年女性，平素嗜食肥甘厚腻，体胖，为痰湿体质。湿郁而生热，湿热蕴阻胃腑，致气血壅滞，胃气失于和降，故胃脘疼痛、恶心欲吐。湿热循阳明经上薰于面，则满面痤疮、口苦口涩。舌苔厚黄腻、脉弦滑数均为湿热阻滞之象。何晓晖教授以大黄泻心汤为主方，用大黄、黄连、黄芩、蒲公英清胃泻热，炒枳壳、厚朴、大腹皮、赤芍、丹参通调气血，白术、苍术、茯苓健脾助运，姜半夏、莱菔子和胃降逆，泽泻除痰湿，海螵蛸制胃酸。全方谨守病机，整体调治，主次分明，标本兼顾，故取效迅速。
2.2中气下陷证
徐某，女，66岁，江西抚州人。2011年8月3日初诊。主诉：胃脘胀闷隐痛10月。现病史：患者近10个月来，胃脘疼痛胀闷，且不断加重，中西医屡治不效。胃镜检查为“胃窦黏膜脱垂(幽门阻塞)，慢性浅表性胃窦炎伴糜烂”。诊时见胃脘疼痛，饥时嘈杂，稍食胀闷欲吐，轻按则舒，重按则痛甚，嗳气味重，清晨口苦口臭，尿频，大便如常，形体消瘦，面色萎黄，神疲力乏。舌体胖、齿痕明显、色暗红，苔厚腻浊、色白，脉沉细无力。辨证：中气下陷，胃浊不降。治疗分两步：先以半夏泻心汤和胃降浊，后用补中益气汤补气升提。处方：姜半夏10g，黄连5g，黄芩10g，干姜3g，大黄3g，赤芍12g，白术12g，蒲公英20g，五灵脂10g，蒲黄10g，白及12g，木香10g，厚朴12g，枳壳15g，海螵蛸15g。10剂。并告之患者饮食注意事项。
二诊：服药10剂后痛减，嗳气已少，口苦口臭见减，纳增，大便溏、日行2次，尿频见轻，舌苔厚腻减少，脉沉细按之力弱。守方去白及，加玄胡15g。14剂。
三诊：病情明显好转，胃脘时有胀痛不适，胃中有振水声，神疲倦怠，舌苔已净，脉弱无力。处方：黄芪30g，党参12g，白术15g，茯苓20g，当归10g，升麻5g，黄连4g，蒲公英15g，大黄3g，白及12g，田七2g冲服，枳壳30g，北沙参15g，海螵蛸15g，莱菔子10g。上方加减再治疗1月后，诸症基本消失，纳食正常，精神好转。10月12日在原就诊医院复查胃镜为“浅表性胃炎，胃黏膜脱垂消失”。继续进上方14剂后，改服补中益气丸1月以巩固疗效。
按：本案为胃窦黏膜脱垂导致的幽门不完全梗阻，其标为浊气阻胃，胃失和降;其本为脾胃虚弱，中气下陷。“急则治标，缓则治本”，治疗分两步，先用半夏泻心汤平调中焦，化浊降逆，待蕴热得解、浊气得化后，再用补中益气汤补中升清，以固其本。因辨证准确，疗效明显，疑难病症得到治愈。
2.3肝胃不和证
张某，女，50岁，南昌人。2016年9月21日初诊。主诉：左腹部牵拉痛10余日。现病史：患者两周前因饮食不节而发病，经西药治疗不效。诊时左腹部牵拉痛，走路时重，坐位痛缓，腹部胀闷如有物阻，嗳气和矢气则胀减，时泛酸水，大便略干、解便欠畅，纳可。临近绝经期，月经周期紊乱，喜忧善怒，夜寐不安。舌质偏红，边有齿痕，苔薄黄，脉细稍数，左关略弦。当日胃镜检查示：胃窦黏膜脱垂。彩超检查肝胆胰未发现异常。辨证：肝郁气滞，胃失和降。治则：疏肝理气，和胃止痛，选方：四逆散、半夏泻心汤、补中益气汤合方化裁。处方：柴胡10g，白芍12g，炒枳实12g，姜半夏8g，黄连4g，蒲公英20g，厚朴12g，大黄3g，黄芪15g，党参15g，白术20g，当归10g，木香10g，海螵蛸30g。14剂。同时给予心理疏导。
二诊：服药2周后，胃痛、腹胀减轻，牵拉样感觉消失，嗳气明显减少，大便通畅。舌质偏红，边有齿痕，苔薄黄，脉细稍数。守方黄芪改30g，加升麻6g。14剂。
三诊：胃脘胀痛已轻，不吐酸水，纳食增进，心情好转，夜寐已安。舌质淡，边有齿痕，苔薄黄，脉细。前方去大黄，加丹参12g。14剂。
四诊：症状基本消失，纳佳，便调，寐安。舌脉同前。患者拒绝胃镜复查。嘱服成药逍遥丸和补中益气丸1个月，以巩固疗效。
按：肝主疏泄，调畅脾胃气机，使中焦升降得宜。患者正值更年之期，阴阳失衡，肝郁气滞，乘脾犯胃，导致脾胃升降失司。气机不畅则胃痛胃胀，牵拉痛;情志不舒则忧虑躁怒，夜寐不宁;胃浊上逆则嗳气泛酸，脾气不升则黏膜脱垂。治以疏肝理气，健脾升清，和胃降浊。方中以柴胡、白芍、枳实、厚朴、木香疏肝理气，黄连、蒲公英、大黄清胃通降，黄芪、党参、白术、当归补中益气，升麻、柴胡升提阳气，半夏和胃降浊，海螵蛸制酸和胃。诸药合用，肝、脾、胃三者同调，升、降、和三法同用，补泻相兼，寒热并施，标本兼治，故药效明显。
参考文献
［1］何晓晖．脾胃病临证新探新识新方［M］．北京：人民卫生出版社，2012：3．
［2］萧树东．江绍基胃肠病学［M］．上海：上海科学技术出版社，2014：792－793．
