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何晓晖教授治疗脂肪肝临证探析
2023-04-10 20:37 周文真,葛来安,柯梦楠,严静,徐帆 

:主要论述和归纳何晓晖教授治疗脂肪肝的经验。脂肪肝属中医“肝癖”“胁痛”等范畴,临床中多见、易发,目前该病的发生率正在快速上升。何晓晖教授认为该病病机为脾运化失司,痰湿阻滞血脉,肝脉瘀阻。其病位(标)在肝,病根在脾(胰),治以“健脾助运、燥湿化痰”为法,疗效显著,其治疗经验值得临床借鉴。

关键词:脂肪肝;何晓晖;临证经验

脂肪肝是以脂肪沉积于肝脏,出现代谢紊乱为主要特征的一类病证。目前脂肪肝发病正呈现低龄化、不易察觉等趋势,可由于失治或者治疗不当等因素演变为肝硬化、肝癌等,引起肝细胞严重受损,使得患者存活率下降[1]。脂肪肝临床中多见、易发,其症状各异,轻者可如常人,重者可有右上腹部或肝区不适,或乏力,或腹胀、恶心欲呕,甚至出现黄疸、肝大等[2]。当前人们物质生活的日益丰富以及伴随着饮食习惯、生活方式的变化,本病的发生率正在快速上升,有报告显示目前我国成人患该病率为15%~25%[3]。目前,现代医学对本病发病机理仍在研究、探索中,治疗有其局限性且易复发。虽然大多数脂肪肝患者可以通过调整起居、饮食、运动、心情等生活方面的行为而获得症状上的好转,但这种方式并非人人都能奏效,仍有一部分患者需要进行药物治疗[4]。目前西医治疗本病的药物和手段有限,临床多采用降脂、护肝、抗氧化等对症治疗,虽有疗效但长期服用也易伴随诸多副作用。而根据临床观察,采用中医诊治方法,着眼于患者“证”和病机的异同,合理配伍方药进行辨证施治,效果确切安全。

何晓晖教授是江西省名中医,潜心坚守中医事业40余年,积累了许多有价值、富有成效的临床诊治经验,尤其擅长治疗脾胃肝胆类病症及内科难治性疾病,现将何晓辉教授治疗本病的主要经验归纳如下。

1 病因病机

祖国传统医学里并未记载“脂肪肝”病名,其是西医病名,中医学多从症状、病因病机方面将(非酒精性)脂肪肝归属于“肝癖”“胁痛”“积聚”等范畴[5]。众多研究学者对本病发病机理有多种不同的见解,梁亚飞[6]认为浊毒是脂肪肝的致病基础,浊毒是人体气血津液代谢失调的产物,易使气血经络循行受阻,瘀血阻滞肝络而发为本病。穆杰等[7]通过对本病临床诊治经验总结,认为本病初为肝郁起病,迁延变化酿生痰湿,致使本病发生发展。徐亮等[8]认为,肝木恣横乘克脾胃致使肝脾不调,是本病发生及日久难愈的根源所在。从中可以看出,不少学者都认为本病发病脏腑以肝、脾为主,痰、瘀为重要病理因素。

何晓辉教授认为,脂肪肝属于《内经》中的“膏浊病”,进食高粱厚腻是“膏浊病”形成的关键病因,膏浊是中医之“痰”。而脾主运化,将人体水液、饮食物及营养物质进行消化吸收并布散全身,也是生痰之源。过食肥甘厚腻、饮酒过多、情志不畅、久坐少动等均可导致脾运化转输水液功能失调,水液停滞化生痰湿。因此本病病机为脾运化失司,痰湿阻滞血脉,肝脉瘀阻。其病位(标)在肝,病根在脾(胰),所以治当以“健脾助运、燥湿化痰”为法。

2 治疗经验

2.1生活方式的改变是治疗的基础

何晓辉教授认为,健康、优良生活习惯和方式的养成是治疗的基础。脂肪肝属于代谢综合征病理变化的一部分,不能仅仅依赖于药物治疗,生活方式的干预也是必不可少的重要环节。何晓辉教授临床上十分注重对患者生活方式的指导:一是放松心情、调整心态。中医认为,肝气易逆、易郁,应保持柔畅而忌郁滞、阻遏,故人体宜保持心情舒畅、平和而忌抑郁、恼怒,因此心理调节也是一种不容缺失的重要方式。一方面患者要重视脂肪肝的治疗,充分认识该病的危害性,积极配合治疗,不能轻视甚至听之任之。另一方面也不必过于紧张、焦虑,保持心情平和,相信脂肪肝是可防、可治的。二是合理饮食,多补充膳食纤维,控制高油脂、高热能、高糖饮食。何晓辉教授在临床总是不厌其烦地叮嘱病人尤其是肥胖病人,日常要清淡、规律饮食,避免鸡肉、牛排、烧鹅等温热性质食物及甜食、夜宵等,多进补蔬菜、水果和易消化食物,做到膳食荤素均匀,不宜过饱或过饥。三是坚持适当运动,增强体质。脂肪肝患者应根据自身身体素质和条件合理进行身体锻炼,坚持有氧运动,比如慢跑、快走、五禽戏、太极拳、广场舞、羽毛球等,以微微出汗、面色红润、呼吸稍快为宜,贵在坚持,重在适度,以最大程度地减少体内多余的脂肪和热量。

2.2健脾燥湿化痰是核心

何晓辉教授认为脂肪肝属于《内经》中的膏浊病,多由进食高粱厚腻引起,属中医之“痰”。前文提到,何晓辉教授认为本病病机为痰湿阻滞血脉,肝脉瘀阻,其病根在脾(胰),所以,健脾助运、燥湿化痰是治疗本病的基本治则,也是要始终坚持的治疗核心。何晓辉教授治疗脂肪肝的常用方有二陈汤、六君子汤、二术二陈汤等,常用的化(燥)湿祛痰药有半夏、苍术、陈皮、厚朴、泽泻、薏苡仁等,其中法半夏、苍术温燥,燥化湿痰作用显著,何晓辉教授最为常用。脂肪肝实质是痰湿阻滞蕴结于肝所致,针对“痰湿”这一病机,我们应针对性用药。痰湿的生成与脾失健运密不可分,湿邪当予温药除之,因此宜配伍温燥之性、健脾燥湿之品,脾健则痰浊自除,从而标本兼治。何晓辉教授健脾燥湿之品常用白术、苍术等,白术被誉为“健脾补气第一佳品”,苍术是燥湿健脾的典型药物,“两术”常相须共伍,并配伍莪术活血益气祛积,使药效更强。“气滞则痰凝,气行则痰消”,故常增添几味行气之药。何晓辉教授甘温行气之品以黄芪常用,黄芪是补脾益气之要药,性甘温,尤其适宜治疗气虚水湿证。何晓辉教授用量在30g以上,量大能充分发挥功效,振奋人体一身之阳气,气行则痰消,促使痰凝之邪消散。另外,何晓辉教授根据中医“治痰湿无温而不化”思想,又常适当加用桂枝、肉桂等温通助阳药,以增强散癖消脂之效。

2.3整体局部兼治是关键

中医治病讲究整体观念,前文提到脂肪肝属于代谢综合征病理变化的一部分,患者常同时并发肥胖、高血糖、高血脂、高血压等诸多病症,这些病症均属于代谢综合征的范畴,故治疗脂肪肝需与上述病症结合起来整体论治。另根据中医体质学说,脂肪肝患者多属痰湿体质,许羽洁等[9]对189例本病患者的体质进行调查并随机分为若干组,统计表明痰湿体质的占比最高(24.9%),其次为湿热体质(16.9%)。痰湿体质可由遗传、气候、情志、水土、口味偏好等多方面条件引起,故应立足整体进行综合治理。药物治疗应当与情志调节、合理饮食、适度运动相结合,痰湿体质才能改观,脂肪肝治疗也才能取得成效。气、血是整个人体的根本营养物质,气血不调,疾病往往由此衍化产生。脂肪肝痰湿阻滞易导致气血循行失调,故何晓辉教授在已有行气药物的基础上常再加用活血化瘀药物,如丹参、三七、炮山甲、山楂、莪术、王不留行等,可提高散脂消癖的功效。

2.4病证结合用药是路径

何晓辉教授认为,中医注重辨证论治,西医多注重病,西医考虑脂肪肝以脂肪沉积于肝脏,引起代谢紊乱为主要特征;中医从“证”出发,认为本病的基本病机是痰湿阻滞蕴结于肝,肝络瘀阻,总的治疗原则当以化痰消脂为法。不难看出,中西医对该病病机的认识上可以说是一致的,故何晓辉教授多借鉴现代药理研究,多选用一些降血脂和改善代谢的中药,如山楂、丹参、何首乌、泽泻、荷叶、绞股蓝等。

山楂提取物能极大地减少小鼠体内各脂质成分的含量,促进血脂转化,具有很强的调脂作用[10]。何首乌中的部分成分能发挥显著的导泻作用,加快脂质在体内的排泄,同时促进各脂质成分的合成代谢,减少血脂在人体的蓄积,从而起到调脂等作用[11]。泽泻中的主要成分能显著调控小鼠体内各类脂质物质的水平,防止脂质在体内过度增长[12]。荷叶提取物能作用于脂肪酸生成及循环的相关蛋白,进而减少人体血脂的生成[13]。在临床组方用药上,何晓辉教授常在辨证的基础上选用多种降脂药物,并根据患者病情轻重程度,采用中西医结合,对血脂特别高的患者加用一些西医减脂药。脂肪性肝炎治疗可以选用一些西医护肝降酶药,也可以选择部分中药保肝降酶,如五味子、垂盆草、叶下珠、虎杖等,实行病证结合用药,并与现代医学诊疗手段联用,临床疗效肯定。

3 病案举隅

朱某,男,54岁,2019年3月2日门诊初次就诊。主诉:肥胖、脂肪肝5年余。病史:患者自幼喜吃甜食,喜坐少动,体型稍肥胖。工作清闲,久坐少动,爱吃夜宵,5年多来体重迅速增加。初诊时体质量105kg,身高1.76m,体质量指数约为33.9。彩超提示脂肪肝(重度);肝功能示ALT91U/L,AST72U/L,血胆固醇(TC)7.5mmol/L,甘油三酯(TG)3.4mmol/L。现症见:身体困重,纳食偏多,大便溏薄不成形,3~4次/天,感喉中似有黏痰,咯吐不出,喉中有异物感,晨起明显。白天昏昏欲睡,呵欠连连。舌体胖大,舌边齿痕明显,舌淡红,苔黄白根部稍厚腻;脉重按略弦滑。治疗经过:西医诊断为脂肪性肝炎、高脂血症;中医辨证为脾虚不运、痰浊内阻,治以健脾化湿、化痰消脂为法,用二术二陈汤为主方进行加减,拟方如下:苍术15g、炒白术15g、法夏10g、陈皮8g、茯苓30g、薏苡仁30g、山楂15g、三七3g、泽泻20g、草决明15g、制首乌20g、荷叶20g,颗粒剂,日1剂,共14剂。并特别嘱咐患者控制饮食,每天慢跑快走,以微微出汗为宜。

2019年3月25日二诊:体质量103kg,比服药前减少2kg,诉身体困重乏力较初诊时好转明显,大便次数减为2~3次/天,尚成形。舌胖大可见消退,腻苔较前稍好转。守前方加葛花10g,苍术增至20g,共28剂,服法、注意事项同前。

2019年4月19日三诊:体质量96kg,1个多月后减重9kg,精神状态良好,大便1次/日,成条。舌苔干净。复查肝功能正常,TC 7.0mmol/L,TG2.8mmol/L。彩超提示脂肪肝(中度)。再以上方为基础加减治疗8周后,结果提示:体质量84kg,脂肪肝(轻度),血脂稍偏高。再次嘱患者忌油腻饮食、坚持规律运动,以维持疗效。

按:本案为典型的脂肪肝患者,缘于患者饮食不节、久坐少动而致脾胃损伤,中焦运化失常,加之患者平时多进食肥甘厚腻,酿成痰湿,痰湿阻滞血脉,肝脉瘀阻而发为本病。何晓辉教授首先从患者生活方式着手,再三叮嘱患者加强身体锻炼、合理饮食,再以健脾燥湿化痰方剂加减治疗,以二术二陈汤进行化裁,起健脾助运、祛湿化痰之效,并加用山楂、泽泻、草决明、何首乌降脂消癖,三七活血散瘀,荷叶升清降浊。经过近3个多月的综合治疗,疗效显著,患者肝功能恢复正常,血脂降低,由初诊时的重度脂肪肝渐渐转变为轻度脂肪肝。令人可喜的是,经饮食、运动干预,患者治疗效果明显,且疗效稳定。

4 结语

何晓晖教授通过长期、大量的临床积累,并充分借鉴各医家的经验学说,博采众长,善于思考和运用,构建了具有鲜明特色且疗效显著的诊治体系。何晓辉教授认为脂肪肝属于《内经》中的“膏浊”病,其病位(标)在肝,病根在脾(胰),治以“健脾助运、燥湿化痰”为法,也是本病自始至终的治疗核心。同时注重患者生活方式、运动、情志等方面的调节,整体局部兼治,病证结合用药,临床疗效显著。

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