摘要：主要论述和归纳何晓晖教授治疗脂肪肝的经验。脂肪肝属中医“肝癖”“胁痛”等范畴，临床中多见、易发，目前该病的发生率正在快速上升。何晓晖教授认为该病病机为脾运化失司，痰湿阻滞血脉，肝脉瘀阻。其病位（标）在肝，病根在脾（胰），治以“健脾助运、燥湿化痰”为法，疗效显著，其治疗经验值得临床借鉴。
关键词：脂肪肝；何晓晖；临证经验
脂肪肝是以脂肪沉积于肝脏，出现代谢紊乱为主要特征的一类病证。目前脂肪肝发病正呈现低龄化、不易察觉等趋势，可由于失治或者治疗不当等因素演变为肝硬化、肝癌等，引起肝细胞严重受损，使得患者存活率下降［１］。脂肪肝临床中多见、易发，其症状各异，轻者可如常人，重者可有右上腹部或肝区不适，或乏力，或腹胀、恶心欲呕，甚至出现黄疸、肝大等［２］。当前人们物质生活的日益丰富以及伴随着饮食习惯、生活方式的变化，本病的发生率正在快速上升，有报告显示目前我国成人患该病率为15％～25％［３］。目前，现代医学对本病发病机理仍在研究、探索中，治疗有其局限性且易复发。虽然大多数脂肪肝患者可以通过调整起居、饮食、运动、心情等生活方面的行为而获得症状上的好转，但这种方式并非人人都能奏效，仍有一部分患者需要进行药物治疗［４］。目前西医治疗本病的药物和手段有限，临床多采用降脂、护肝、抗氧化等对症治疗，虽有疗效但长期服用也易伴随诸多副作用。而根据临床观察，采用中医诊治方法，着眼于患者“证”和病机的异同，合理配伍方药进行辨证施治，效果确切安全。
何晓晖教授是江西省名中医，潜心坚守中医事业40余年，积累了许多有价值、富有成效的临床诊治经验，尤其擅长治疗脾胃肝胆类病症及内科难治性疾病，现将何晓辉教授治疗本病的主要经验归纳如下。
1 病因病机
祖国传统医学里并未记载“脂肪肝”病名，其是西医病名，中医学多从症状、病因病机方面将（非酒精性）脂肪肝归属于“肝癖”“胁痛”“积聚”等范畴［５］。众多研究学者对本病发病机理有多种不同的见解，梁亚飞［６］认为浊毒是脂肪肝的致病基础，浊毒是人体气血津液代谢失调的产物，易使气血经络循行受阻，瘀血阻滞肝络而发为本病。穆杰等［７］通过对本病临床诊治经验总结，认为本病初为肝郁起病，迁延变化酿生痰湿，致使本病发生发展。徐亮等［８］认为，肝木恣横乘克脾胃致使肝脾不调，是本病发生及日久难愈的根源所在。从中可以看出，不少学者都认为本病发病脏腑以肝、脾为主，痰、瘀为重要病理因素。
何晓辉教授认为，脂肪肝属于《内经》中的“膏浊病”，进食高粱厚腻是“膏浊病”形成的关键病因，膏浊是中医之“痰”。而脾主运化，将人体水液、饮食物及营养物质进行消化吸收并布散全身，也是生痰之源。过食肥甘厚腻、饮酒过多、情志不畅、久坐少动等均可导致脾运化转输水液功能失调，水液停滞化生痰湿。因此本病病机为脾运化失司，痰湿阻滞血脉，肝脉瘀阻。其病位（标）在肝，病根在脾（胰），所以治当以“健脾助运、燥湿化痰”为法。
2 治疗经验
2.１生活方式的改变是治疗的基础
何晓辉教授认为，健康、优良生活习惯和方式的养成是治疗的基础。脂肪肝属于代谢综合征病理变化的一部分，不能仅仅依赖于药物治疗，生活方式的干预也是必不可少的重要环节。何晓辉教授临床上十分注重对患者生活方式的指导：一是放松心情、调整心态。中医认为，肝气易逆、易郁，应保持柔畅而忌郁滞、阻遏，故人体宜保持心情舒畅、平和而忌抑郁、恼怒，因此心理调节也是一种不容缺失的重要方式。一方面患者要重视脂肪肝的治疗，充分认识该病的危害性，积极配合治疗，不能轻视甚至听之任之。另一方面也不必过于紧张、焦虑，保持心情平和，相信脂肪肝是可防、可治的。二是合理饮食，多补充膳食纤维，控制高油脂、高热能、高糖饮食。何晓辉教授在临床总是不厌其烦地叮嘱病人尤其是肥胖病人，日常要清淡、规律饮食，避免鸡肉、牛排、烧鹅等温热性质食物及甜食、夜宵等，多进补蔬菜、水果和易消化食物，做到膳食荤素均匀，不宜过饱或过饥。三是坚持适当运动，增强体质。脂肪肝患者应根据自身身体素质和条件合理进行身体锻炼，坚持有氧运动，比如慢跑、快走、五禽戏、太极拳、广场舞、羽毛球等，以微微出汗、面色红润、呼吸稍快为宜，贵在坚持，重在适度，以最大程度地减少体内多余的脂肪和热量。
2.２健脾燥湿化痰是核心
何晓辉教授认为脂肪肝属于《内经》中的膏浊病，多由进食高粱厚腻引起，属中医之“痰”。前文提到，何晓辉教授认为本病病机为痰湿阻滞血脉，肝脉瘀阻，其病根在脾（胰），所以，健脾助运、燥湿化痰是治疗本病的基本治则，也是要始终坚持的治疗核心。何晓辉教授治疗脂肪肝的常用方有二陈汤、六君子汤、二术二陈汤等，常用的化（燥）湿祛痰药有半夏、苍术、陈皮、厚朴、泽泻、薏苡仁等，其中法半夏、苍术温燥，燥化湿痰作用显著，何晓辉教授最为常用。脂肪肝实质是痰湿阻滞蕴结于肝所致，针对“痰湿”这一病机，我们应针对性用药。痰湿的生成与脾失健运密不可分，湿邪当予温药除之，因此宜配伍温燥之性、健脾燥湿之品，脾健则痰浊自除，从而标本兼治。何晓辉教授健脾燥湿之品常用白术、苍术等，白术被誉为“健脾补气第一佳品”，苍术是燥湿健脾的典型药物，“两术”常相须共伍，并配伍莪术活血益气祛积，使药效更强。“气滞则痰凝，气行则痰消”，故常增添几味行气之药。何晓辉教授甘温行气之品以黄芪常用，黄芪是补脾益气之要药，性甘温，尤其适宜治疗气虚水湿证。何晓辉教授用量在30ｇ以上，量大能充分发挥功效，振奋人体一身之阳气，气行则痰消，促使痰凝之邪消散。另外，何晓辉教授根据中医“治痰湿无温而不化”思想，又常适当加用桂枝、肉桂等温通助阳药，以增强散癖消脂之效。
2.３整体局部兼治是关键
中医治病讲究整体观念，前文提到脂肪肝属于代谢综合征病理变化的一部分，患者常同时并发肥胖、高血糖、高血脂、高血压等诸多病症，这些病症均属于代谢综合征的范畴，故治疗脂肪肝需与上述病症结合起来整体论治。另根据中医体质学说，脂肪肝患者多属痰湿体质，许羽洁等［９］对189例本病患者的体质进行调查并随机分为若干组，统计表明痰湿体质的占比最高（24.9％），其次为湿热体质（16.9％）。痰湿体质可由遗传、气候、情志、水土、口味偏好等多方面条件引起，故应立足整体进行综合治理。药物治疗应当与情志调节、合理饮食、适度运动相结合，痰湿体质才能改观，脂肪肝治疗也才能取得成效。气、血是整个人体的根本营养物质，气血不调，疾病往往由此衍化产生。脂肪肝痰湿阻滞易导致气血循行失调，故何晓辉教授在已有行气药物的基础上常再加用活血化瘀药物，如丹参、三七、炮山甲、山楂、莪术、王不留行等，可提高散脂消癖的功效。
２.4病证结合用药是路径
何晓辉教授认为，中医注重辨证论治，西医多注重病，西医考虑脂肪肝以脂肪沉积于肝脏，引起代谢紊乱为主要特征；中医从“证”出发，认为本病的基本病机是痰湿阻滞蕴结于肝，肝络瘀阻，总的治疗原则当以化痰消脂为法。不难看出，中西医对该病病机的认识上可以说是一致的，故何晓辉教授多借鉴现代药理研究，多选用一些降血脂和改善代谢的中药，如山楂、丹参、何首乌、泽泻、荷叶、绞股蓝等。
山楂提取物能极大地减少小鼠体内各脂质成分的含量，促进血脂转化，具有很强的调脂作用［１０］。何首乌中的部分成分能发挥显著的导泻作用，加快脂质在体内的排泄，同时促进各脂质成分的合成代谢，减少血脂在人体的蓄积，从而起到调脂等作用［１１］。泽泻中的主要成分能显著调控小鼠体内各类脂质物质的水平，防止脂质在体内过度增长［１２］。荷叶提取物能作用于脂肪酸生成及循环的相关蛋白，进而减少人体血脂的生成［１３］。在临床组方用药上，何晓辉教授常在辨证的基础上选用多种降脂药物，并根据患者病情轻重程度，采用中西医结合，对血脂特别高的患者加用一些西医减脂药。脂肪性肝炎治疗可以选用一些西医护肝降酶药，也可以选择部分中药保肝降酶，如五味子、垂盆草、叶下珠、虎杖等，实行病证结合用药，并与现代医学诊疗手段联用，临床疗效肯定。
3 病案举隅
朱某，男，54岁，2019年３月２日门诊初次就诊。主诉：肥胖、脂肪肝５年余。病史：患者自幼喜吃甜食，喜坐少动，体型稍肥胖。工作清闲，久坐少动，爱吃夜宵，５年多来体重迅速增加。初诊时体质量105kg，身高１.76ｍ，体质量指数约为33.9。彩超提示脂肪肝（重度）；肝功能示ALT91Ｕ／Ｌ，AST72Ｕ/Ｌ，血胆固醇（ＴＣ）7.5mmol/L，甘油三酯（ＴＧ）3.4ｍmol/Ｌ。现症见：身体困重，纳食偏多，大便溏薄不成形，３～４次／天，感喉中似有黏痰，咯吐不出，喉中有异物感，晨起明显。白天昏昏欲睡，呵欠连连。舌体胖大，舌边齿痕明显，舌淡红，苔黄白根部稍厚腻；脉重按略弦滑。治疗经过：西医诊断为脂肪性肝炎、高脂血症；中医辨证为脾虚不运、痰浊内阻，治以健脾化湿、化痰消脂为法，用二术二陈汤为主方进行加减，拟方如下：苍术15ｇ、炒白术15ｇ、法夏10ｇ、陈皮8ｇ、茯苓30ｇ、薏苡仁30ｇ、山楂15ｇ、三七3ｇ、泽泻20ｇ、草决明15ｇ、制首乌20ｇ、荷叶20ｇ，颗粒剂，日１剂，共14剂。并特别嘱咐患者控制饮食，每天慢跑快走，以微微出汗为宜。
2019年3月25日二诊：体质量103kg，比服药前减少2kg，诉身体困重乏力较初诊时好转明显，大便次数减为２～３次／天，尚成形。舌胖大可见消退，腻苔较前稍好转。守前方加葛花10ｇ，苍术增至20ｇ，共28剂，服法、注意事项同前。
2019年４月19日三诊：体质量96kg，１个多月后减重9kg，精神状态良好，大便１次／日，成条。舌苔干净。复查肝功能正常，TC 7.0mmol／Ｌ，TG２.8mmol／Ｌ。彩超提示脂肪肝（中度）。再以上方为基础加减治疗８周后，结果提示：体质量84kg，脂肪肝（轻度），血脂稍偏高。再次嘱患者忌油腻饮食、坚持规律运动，以维持疗效。
按：本案为典型的脂肪肝患者，缘于患者饮食不节、久坐少动而致脾胃损伤，中焦运化失常，加之患者平时多进食肥甘厚腻，酿成痰湿，痰湿阻滞血脉，肝脉瘀阻而发为本病。何晓辉教授首先从患者生活方式着手，再三叮嘱患者加强身体锻炼、合理饮食，再以健脾燥湿化痰方剂加减治疗，以二术二陈汤进行化裁，起健脾助运、祛湿化痰之效，并加用山楂、泽泻、草决明、何首乌降脂消癖，三七活血散瘀，荷叶升清降浊。经过近３个多月的综合治疗，疗效显著，患者肝功能恢复正常，血脂降低，由初诊时的重度脂肪肝渐渐转变为轻度脂肪肝。令人可喜的是，经饮食、运动干预，患者治疗效果明显，且疗效稳定。
4 结语
何晓晖教授通过长期、大量的临床积累，并充分借鉴各医家的经验学说，博采众长，善于思考和运用，构建了具有鲜明特色且疗效显著的诊治体系。何晓辉教授认为脂肪肝属于《内经》中的“膏浊”病，其病位（标）在肝，病根在脾（胰），治以“健脾助运、燥湿化痰”为法，也是本病自始至终的治疗核心。同时注重患者生活方式、运动、情志等方面的调节，整体局部兼治，病证结合用药，临床疗效显著。
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