关键词：贲门失弛缓症；“衡”法验案

贲门失弛缓症是食管罕见的运动功能障碍性疾病之一，主要特点表现为：食管下括约肌松弛障碍，吞咽时食管蠕动停止。临床症状为吞咽困难、食物反流、胸痛、体质量减轻以及因食物反流所致的刺激性干咳、肺炎等病症^[1]。目前，发病机制还未明确是诊治困难的主要原因，临床治疗以缓解症状为主，药物治疗、内镜治疗及手术治疗是主要治疗方式，不管哪种治疗方式，都是设法降低食管括约肌的压力，目的就是缓解症状。与此同时，还要预防术后胃食管反流性疾病的出现^[2]。西医诊治大多只治标，无法治本，且不良反应较多。然而通过有效的中医药治疗，既可以避免手术伤害，又可以极大缓解患者的经济压力，减轻患者身心负担。何晓晖教授为江西省名中医，全国第三、四、五批名老中医学术继承工作指导老师，擅长运用中医药治疗消化系统疾病。现将其治疗贲门失弛缓症经验介绍如下：

1 病因病机

贲门失弛缓症归属于中医学“噎膈、反胃、吐酸”等病症范畴。本病病位在胃和食管，与肝脾关系密切，亦与肾关联。其发病机理为饮食不节、情志不调、忧思易怒、肝郁气结、痰气交阻，或因其他因素导致食管损伤等^[3]。《素问》有言：“膈塞闭绝，上下不通，则暴忧之病也。”说明痞塞不通，气机不畅乃是此病的发生根本。故何师认为，气机之难当首先责之于脾胃，盖脾胃为气机升降之枢纽。脾胃一伤，就会影响气机上下运行，则胃中浊阴难降，脾中之清气难升。浊气在阳，清气在阴，清浊相干，乱于胸中，久则气结，津液不得输布，聚而成痰，气痰交阻，闭塞胸膈，食道不利。其次，气机想要正常运行，需要通过肝胆的调节。如《内经》所云：“凡十一脏取决于胆。”胆乃“阳升阴降”之腑，少阳胆气之升发，以助肝之疏泄，从而调节胃肠气机^[4]。结合临床亦不难发现，贲门失弛缓症多与情志不遂相关，盖因肝失疏泄，胆失通降，则浊阴上逆，横逆犯胃，上扰清道。最后，食管是一富有弹性的肌性器官，其括约肌正常的松弛功能及食物顺畅的传送皆需要阴液的滋养，如《医学心悟·噎膈》指出：“凡噎膈症，不出胃脘干槁四字。”说明胃脘阴亏液涸，则食道干涩，松弛无度，饮食难下，则发为噎膈。然而治病求本，肾为诸阴之本，故亦为食管阴液之本，食管的柔润有赖于肾阴的滋养，故何师认为，噎膈之机与肾亦相关联。总之，噎膈的病位在食管，属胃气所主，与肝（胆）、脾、肾密切相关。基本病机是脾（胃）、肝、肾功能失调，气、痰、瘀互结，阻隔于食道、胃脘，其中肝脾不调、痰气阻膈、脘管狭窄是关键病机^[5]。

2 论治与用药

根据多年的学习与临床观察总结，何师把食管的生理功能归纳为以降为顺、以柔为喜、以空为用、以衡为健四个特点。进而提出治疗食管病应当顺从食管的生理特性，基于“衡”法，着力于恢复食管的运动、升降、弛张等协调平衡功能^[6]，此有四个治疗要点。

2.1整体论治，以平为期贲门失迟缓症的发生与脾（胃）、肝、肾等多个脏腑生理相关，病理相连，故而治疗之际当坚持整体观念，辨证论治。同时此病的表现多为气郁、痰阻，津枯血燥互相搏结，故此病多为气血同病、虚实夹杂之证，故而治疗常气血同治、虚实兼顾、纳运共理、寒热并调，以疏其血气，令其条达，而致和平。

2.2宣通气机，升降相宜食管位于胸中清旷之地，作为腑器，传化物而不藏，亦当以“空”为生理，“满”为病理，故只能空，不能满，古人称之为“清道”。故而其“清”“空”之性是完成吞咽和传送食物的生理基础。宣可宽胸，以行滞气；通可降浊，以防上逆，有“扩张食管”和“增强食管蠕动”之功^[7]。临床上何师常用的宣通食管药，大致可以分为以下三大类：一是理气宣通药，如枳壳、厚朴、苏梗、佛手之辈，以开郁降气为先；二是化痰宣通药，如瓜蒌、陈皮、竹茹、桔梗之品，以清热化痰为要；三是祛瘀宣通药，如威灵仙、通草、王不留行等，以祛瘀通络为主。同时在具体配伍之际要注意到脾胃气机运动是脾升胃降、纳运相助、升降相宜，所以治疗之际既要注重于降，又要权衡升降，升降相伍。

2.3刚柔相济，润养为要食管与胃相连，受胃气所主，禀胃阴所滋润，如《医学指要》说：“胃管柔空，腑之系也。”说明食管为阳明胃腑所系，位于胸中阳位，下传食物，然“阳明胃土，得阴自安”，故而要注重润养食道，保护阴津，即润津养血。润津常用药有麦冬、沙参、玄参、芦根；养血常用当归、白芍、枸杞子、桑葚子等药物。具体运用之际，盖因养阴滋腻之品，有碍气机之嫌，故与宣通理气之辛燥之品相伍，既防温燥伤阴，运药和中，又刚柔相济，防滞气机^[7]。

2.4病证结合，内外同治中医擅于着眼全局，立足整体，对于局部的病变观察力有不逮，然而现代医学检查手段极大地弥补了中医的不足，为局部病变病理性质和预后转归的明确提供了参考，有利于食管病的早期诊断与根治。故而治疗食管病要结合中西医之长，做到辨证与辨病相结合，采用整体与局部相结合的治疗方法，才能提高临床疗效。同时食管上连口腔，为外治药物直达病所提供了可能，口服锡类散、云南白药、三七粉等对于食管糜烂、食管溃疡具有独特的作用，同时服药后平卧一段时间，禁食，使得药物在病所处停留时间延长，有利于提高药物治疗效果。

3病案举隅

3.1验案一

3.1.1病例资料患者陈某，男，63岁，初诊2019年6月28日。主诉：反复吞咽困难1年半。患者自诉1年半前无明显诱因出现进食和饮水困难，吞咽困难，情志舒畅时减轻，进食生冷食物后出现呕吐，呕吐少量黄水，咽干不痒，无胸骨后疼痛或明显食物反流，症状时作时止。于当地医院做胃镜检查示：非萎缩性胃炎；十二指肠球炎。食管造影示：钡剂通过食管时，食管下端变狭窄，呈鸟嘴样，食管上端稍有扩张，诊断为“贲门失迟缓症”，服用西药后（具体不详）症状一直未见缓解，遂来江西省中医院就诊。刻下症见：患者感咽喉梗阻不适，进食和饮水后吞咽困难，情志舒则减，食后嗳气，心下痞闷，咽干口苦，二便正常，寐可，发病以来体重未见明显减轻。舌质偏红，苔薄腻；脉缓长，寸浮，按之略滑。西医诊断：（1）贲门失迟缓症；（2）慢性浅表性胃炎。中医诊断：噎膈，辨证属肝胃不和、浊气上逆。治以疏肝健脾、和胃降逆为法。处方：柴胡10g、白芍12g、枳壳15g、姜半夏10g、黄芩10g、旋覆花12g（包煎）、党参15g、白术15g、竹茹12g、茯苓20g、海螵蛸20g、莱菔子10g、煅牡蛎20g（包煎）、当归10g，连服14剂，每日1剂，早晚温服。2019年7月12日二诊：患者服药后吞咽情况较前好转，进食和饮水较前顺畅，纳寐尚可，今进食油条后感胃脘部疼痛不适，大便正常，舌质淡红，苔薄黄，脉弦缓。秉持效方不变原则，予守方加减，上方基础上将莱菔子改为12g，煅牡蛎改为30g，14剂。2019年7月31日三诊：患者吞咽困难明显减轻，饮食不节仍稍感吞咽不畅，时有嗳气，寐可，大便稍干，舌质淡红，苔白稍腻，脉缓按略弦。于上方基础上去枳壳，加枳实15g，大黄3g，白芍改15g，党参改12g，再服14剂。2019年8月16日四诊：患者进食吞咽基本正常，无反酸嗳气，纳寐佳，二便正常，其余未诉明显不适，病渐愈，继续服药14剂巩固治疗，嘱患者保持心情舒畅，调整生活习惯，不适随诊。2020年1月8日随访，患者诉吞咽正常，饮食不节偶有嗳气，无其他明显不适。

3.1.2讨论本案例中，患者的主要症状为咽干口苦、吞咽困难、梗阻嗳气，此乃由肝胃不和、浊气上逆所致。肝失疏泄，气机郁滞而化热，熏蒸胆汁，熬伤阴液，炼津成痰，横逆犯胃，胃气失和，浊气上犯而成噎膈之症。治以疏肝健脾、和胃降逆之法。方中柴胡可升阳，可疏肝，配以芍药补肝血、敛肝阴，合以枳壳酸苦降气，三药合用以达“气血同调”“敛泄共用”之效，亦符合肝体阴而用阳之特性。然脾胃本虚，又当明了见肝之病，知肝传脾之理，故方中党参、茯苓健脾益气，与白术相伍，实为四君子之意，健脾和胃以固其本。半夏、白术燥湿化痰，黄芩、竹茹清热生津，寒温相伍以治其标。此六药相配，则虚实兼顾。辅以旋覆花、莱菔子降气通腑，升降同理，以复脾胃之升降功能，同时病证结合，衷中参西。由于贲门失弛缓症容易引发反流症状，长期的胃酸反流容易灼伤食管黏膜，造成黏膜的充血、水肿、糜烂等，甚至成为食管癌的发病诱因。故可予海螵蛸、煅牡蛎制酸和胃降逆，当归活血养血、润肠通腑，既可加快消除临床症状，又与白芍相伍，润津养血护阴；另外有既病防变，阻断病势之意^[8-10]。二诊患者情况好转，故效不更方，加大和胃降逆之效；三诊患者症状明显改善，但大便稍干，苔白稍腻，故加强通腑降浊、健脾敛阴之效。全方以疏肝健脾、和胃降逆为主，佐以甘温，配以升降，斡旋脾胃、协调肝胆，以达和胃降逆之功。

3.2验案二

3.2.1病例资料 患者，女，40岁，2019年3月29日初诊。主诉：吐酸、烧心3个月余。现病史：患者3个月前无明显诱因出现吐酸、烧心、咽喉梗阻、饱胀感，未予重视，服“艾普拉唑、莫沙比利”等初期稍有缓解，停药反复。于外院行胃镜检查示非萎缩性胃炎伴胃窦糜烂，病理示中度非萎缩性胃炎，诊断为贲门失弛缓症。刻下症见：胃脘胀闷，反酸、烧心，嗳气频作，饮流食则反酸加重，夜间易饥，右肋疼痛，口干口苦，喜冷饮，纳可，大便干结，4-5d一行，先干后稀，小便黄，寐安，舌质淡红，苔薄黄，脉细弦。西医诊断：贲门失弛缓症。中医诊断：吐酸，辨证为肝（胆）胃不和、脾虚气滞、胃气上逆。治法：疏肝泻热、健脾理气、和胃降逆。选以降逆调胃汤加减：柴胡10g、白芍15g、枳实15g、姜半夏10g、黄连4g、黄芩10g、吴茱萸4g、蒲公英20g、厚朴15g、大黄4g、党参15g、茯苓30g、海螵蛸30g、煅牡蛎30g、莱菔子10g，服药7剂，且配合艾司奥美拉唑（国药准字H20046380）40mg/次，1次/d，清晨空腹服用，持续7d。二诊：服药后，诸症见缓，不灼热，吐酸少，嗳气时作，纳可，但因贪食辛辣，症状有所反复，舌质淡红，苔微剥，脉沉细。原方加北沙参15g，大黄改5g，莱菔子改12g，再服14剂，继续联合艾司奥美拉唑治疗。三诊：服药后，胃无不适，饮食不节时，嗳气少作，大便干结，3d一行，舌质淡红，苔剥薄白，脉沉细。原方去党参，加生地30g，大黄改3g，莱菔子改10g，白芍改炒白芍15g，再服14剂。告知节制饮食，随访效良。

3.2.2讨论本例贲门失弛缓症患者长期服用西药，控制效果不佳，故而寻求中医。初诊时病症繁多，吐酸严重，热象突出，然火性上炎，当紧抓“逆”之病机，明确其吐酸为标，胃失和降，下之不和为本。此患者乃由于肝胆蕴热，横逆中焦，因而升降失调，气机郁滞，胃失和降，酸浊上犯清道。其治法为：疏肝泻热、健脾理气、和胃降逆，选用降逆调胃汤加减。首重其标，故于原方中去干姜、桔梗等辛热上逆之品，加牡蛎，制酸降逆，平肝潜阳；党参、茯苓以健脾行气，既可恢复中焦气机之升降，又有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之意。待标实得缓，但当谨守病机，再随证加减用药。此案有以下几点体会：一是在治疗初期，当快速减轻患者吐酸的临床症状，使得患者对于后续的治疗充满信心，故而选用艾司奥美拉唑联合治疗，寓意身心同调，正所谓“善医者，必先医其心，而后医其身”，良好的情绪会加速疾病康复。二是“食邪”在本病中占有重要的地位，既可加重病情，又可阻碍恢复，必须严格控制，不可贪食。三是基于患者病情，当逐步减少降逆药的使用，既可巩固疗效，防止复发，又可防止降逆太过，伤及正气。

4 体会

贲门失弛缓症属于食管胃动力障碍性疾病，虽非恶疾，但临证之际，亦颇为难治。首先通过现代医学检查辅助确诊，为后续的辨证论治提供病因、病理机制、预后和转归理论基础。从病因病机上看，此病多由脾（胃）、肝、肾功能失调所致。治疗上基于“衡”法，一方面着手以整体论治，以平为期；宣通气机，升降相宜；刚柔相济，润养为要；病证结合，内外同治。治以疏肝健脾、和胃降逆之法，使得气血、虚实、阴阳、升降、寒热、纳运等多个方面功能得以恢复，同时结合现代药理知识，做到病证结合。另一方面注重疏导患者的心理，共奏身心同调之效果，故而可取得良好的疗效。

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