摘要：黄芪历来是中药双向调节作用的代表药物，何晓晖教授通过数十年的临床实践，认为黄芪的双向调节作用具体体现在血压、血糖、体重、白细胞、免疫、汗液、体温这7个方面，其认识融贯中西，对黄芪双向调节作用的机制与使用注意均有较深的理解。
关键词：何晓晖；黄芪；双向调节
黄芪在临证中得到广泛使用，这与黄芪在多个方面的双向调节作用有关。中药的双向调节是指同一种中药对患者相反的两种指标、症状、体征都具有治疗效果［1］。何晓晖教授是博士生导师，全国名中医、江西省名中医，全国第三、四、五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，临证50余年，学验俱丰。何晓晖教授认为，黄芪能够在人体血压、血糖、体重、白细胞、免疫、汗液、体温等七方面实现双向调节，而这种作用的实现基于黄芪的补气作用。气具有温煦、防御、固摄、营养等多种作用，又与精、血、津、液等其他生命物质存在密切关系，如气能生血、气能行血、气能摄血、气能生津、气能行津、气能摄津等。具体体现在黄芪双向调节作用上，一方面，气的异常可直接导致一些病理变化，如汗液、体温的异常，黄芪可直接通过补气进行调节；另一方面，有些病理变化虽不是气的异常直接导致的，却因为气与精、血、津、液的关系，黄芪可间接的通过补气去调节。《本草纲目》言黄芪为“补药之长”［2］487，能够通过补养脾肺之气，从而实现这七方面的双向调节。
1 双向调节血压
《本草蒙筌》曰：“黄芪……气薄味厚，可升可降，阴中阳也。”［3］这种“可升可降”的特性，正是黄芪能够调节血压的重要原因。何晓晖教授指出，脾胃具有滋养元气、化生营血等作用，故气血病可从脾论治［4］42。黄芪甘而微温，为补益脾气之良药，故以健脾益气之法，益气引血上行，则血压可升，多用补中益气汤。临证使用时，需注意黄芪用量不可过大，多在15g左右，取其量轻力薄的升发之性，且多用炙黄芪。现代药理研究也证明，黄芪能通过强心和增加心搏出量提升血压［5］。
黄芪健脾补气而益气活血、利水除湿，如《本草纲目》言黄芪“可逐五脏间恶血”［2］48，故适用于老年气虚夹痰型高血压。现代药理研究也表明，黄芪具有扩张周围血管阻力，降低动脉压及右心前负荷而改善心功能的作用［6］。在使用时需注意，黄芪甲苷是黄芪降压的有效成分，蜜炙后黄芪甲苷含量较生黄芪降低，故宜选用生品黄芪［7］。
1.1病案一
患者龚某，男，69岁，南昌人。2019年9月5日初诊。主诉：胃脘胀闷30年余。现病史：患者1982年因胃癌行胃切除术，术后胃脘反复发作不适。刻下见胃脘胀闷，纳少。伴体重减轻，畏寒神疲，头晕，蹲下再起时明显。口干，舌质淡红，苔黄腻，脉弦。血压70/50mmHg。
处方：炙黄芪20g，太子参15g，北沙参15g，丹参12g，白术12g，白芍12g，茯苓20g，枳壳15g，厚朴15g，蒲公英20g，焦山楂12g，姜半夏10g，干姜5g，黄连4g，海螵蛸15g，莱菔子10g，14剂。
二诊（2019年9月19日）：服上方后，胃胀减轻，多食后仍胀，大便正常，寐安。舌质淡红，舌苔黄。脉寸浮，关尺细弦。查血压102/68mmHg。守上方，去太子参，加党参15g、红景天15g，21剂。
三诊（2019年10月7日）：服上方后，诸症减轻，无头晕。纳增，大便正常，寐安，舌脉如前。查血压110/80mmHg。守上方，去太子参，加党参15g，21剂。
1年后随访，血压保持正常。
按语：患者病程日久，虚实夹杂，脾虚不运，故见胃胀，脾虚气血不升，故见血压偏低。以黄芪为主药，益气升提，伍枳壳、厚朴等行气之品，太子参、白术等健脾之品，服药一月余，脾气升而胃胀除，血压升。
1.2病案二
患者温某，女，43岁。2007年3月27日初诊。主诉：头晕头痛2年。现病史：血压高，头晕头痛时作。纳可，口干，大便不实。体重增加，腹大。体检结果：血压160/105mmHg（已服降压药），甘油三酯2.27mmol/L，谷丙转氨酶72U/L，谷草转氨酶79U/L，血浆纤维蛋白原11.89g/L，餐后2h血糖16.52mmol/L。B超示：脂肪肝。舌淡苔黄腻，脉细。
处方：生黄芪15g，苍术10g，白术15g，鬼箭羽10g，玉米须15g，制首乌10g，黄精10g，天花粉15g，姜半夏10g，黄连5g，夏枯草15g，决明子15g，枸杞10g，泽泻15g，7剂。
二诊（2007年4月4日）：血糖6.9mmol/L，血压160/90mmHg。头晕头痛仍作，身困好转，口干见轻，寐差。舌淡苔薄黄，脉沉细弦。上方去白术，加钩藤10g、龙骨10g、牡蛎15g，7剂。
三诊（2007年4月11日）：血压140/95mmHg，无其他不适，睡眠好转，食欲佳。舌淡苔薄白，脉沉细。守上方，去龙骨、牡蛎，决明子改8g，黄连改4g，14剂。
四诊（2007年4月25日）：血压130/80mmHg，无其他不适，寐佳。总胆红素8.2μmol/L，谷丙转氨酶2U/L，谷草转氨酶5U/L，总胆固醇4.63mmol/L，甘油三脂1.11mmol/L，血糖4.54mmol/L，乙肝阴性。守上方，7剂。
按语：患者有高血压、高血脂、高血糖，且体型肥胖，为代谢综合征的典型征象，对此何晓晖教授常从脾营不运的角度进行论治。患者四肢乏力，耳鸣，大便不实，为形盛而气弱，以黄芪主药，健脾祛痰，且配伍天花粉、黄精等养阴生津之品，故血压得降。
2 双向调节血糖
何晓晖教授认为脾的解剖学实质是胰腺［4］63，胰腺可分泌胰岛素和胰高血糖素，胰腺的功能失常则血糖的控制亦失常。因此要从中医学角度调节血糖，从脾论治是主要途径。《灵枢·本神》言：“脾藏营”［8］，《素问·痹论》言：“营者，水谷精微也”［9］145，故可认为血糖为脾营一类，而脾失健运时，散精障碍，营蕴不化，变成糖浊，故血糖累积升高。故以健脾助运化浊之法，常可使血糖降低。黄芪主要成分黄芪多糖能够有效降低蛋白酪氨酸酶磷酸酶1B在糖尿病患者机体骨骼肌中的表达和活性，从而有效增加胰岛素引起的胰岛素受体及底物在肌肉中酪氨酸酶磷酸化的水平，进而实现改善胰岛素敏感性，降低机体血糖水平的目标［10］。
如上所述，血糖为水谷之精微，脾气虚弱之时，水谷精微的消化吸收与输布均出现障碍，导致脾营不足，气血失充，血糖降低。故治疗时，亦应以健脾益营之法，补充气血。何晓晖教授常以黄芪为主药治疗低血糖症，效果明显。药理研究也表明，黄芪甲甙对类胰升血糖素肽-1分泌有促进作用［11］。
2.1病案一
患者孙某，男，46岁。2019年7月19日初诊。主诉：血糖高10余年。现病史：10余年来因血糖高服用降糖药，近2年来使用胰岛素加口服降糖药治疗，血糖控制不佳，空腹血糖为14~15mmol/L。无口干、多饮、多尿。纳可，二便平，寐安。舌质胖大有齿痕，苔白腻。有高血压病史。
处方：黄芪20g，黄连5g，生地20g，苍术15g，炒白术15g，葛根30g，乌梅10g，茯苓30g，山药15g，玄参15g，鬼箭羽15g，丹参12g，14剂。
二诊（2019年8月11日）：药后无不适症状，血糖降至10mmol/L。纳可，便调。舌胖大色淡，苔白腻滑。守上方，加泽泻15g，14剂。
三诊（2019年10月11日）：守上方加减治疗2月，血糖保持7~8mmol/L。
按语：患者高血糖10余年，长期控制不佳，但消渴见证却不明显，结合舌脉，何晓晖教授认为仍为脾营不运，治以运脾化浊。方中不论是黄芪、白术等健脾益气之品，还是茯苓等健脾渗湿之品，都旨在通过直接或间接的方式推动脾的运化，达到营蕴得化、血糖降低的效果。
２.2病案二
患者程某，女，59岁，南昌人。2021年8月11日初诊。主诉：胃脘胀痛2年。现病史：胃病反复不愈2年，胃镜示：萎缩性胃炎。刻下见胃脘胀痛不适，纳少，稍食则胀，口干口苦，大便不成形。每于饭后3h左右则头晕目花、四肢乏力，甚时出冷汗。面色萎黄，怕冷肢凉。血糖3.2mmol/L，血压90/56mmHg。舌质胖大，舌尖红，苔薄黄，脉细弱。
处方：黄芪30g，当归12g，太子参15g，干姜4g，吴茱萸3g，白芍12g，丹参12g，白术15g，姜半夏8g，北沙参15g，黄连4g，黄芩10g，蒲公英20g，枳壳15g，鸡内金12g，海螵蛸15g，生甘草5g，14剂。
二诊(2021年9月25日)：药后症状明显缓解，胃已不痛，胀减，口干口苦减少，纳增，饥时头晕乏力已少，精神好转。舌质淡红，苔薄黄，脉细。血压100/62mmHg。守方,去黄芩、太子参。加仙灵脾12g、红景天15g，14剂。
三诊（2021年10月11日）：服药4周，胃已无明显不适，纳食增进，面色转好，精神转佳。头不晕，口不苦，二便如常。舌质淡红，苔薄白，脉细。血压102/68mmHg，血糖5.6mmol/L。
按语：患者寒热错杂，既有口干口苦等症，又见大便不成形，故一方面用黄连、黄芩等清热，另一方面又用干姜、吴茱萸温中健脾，平调寒热。海螵蛸制酸护胃，被何晓晖教授广泛应用于胃病中。经治疗1月后，脾胃得健，饮食增进，气血渐充，故血糖、血压得升。
3 双向调控体重
体重变化常反映的是人体营养的过剩与不足，何晓晖教授认为人体对于营养代谢的调控与脾的运化与藏营功能密切相关。脾中所藏之营，包含了水谷精微物质，可以对全身起到营养作用。而营藏于脾，可根据人体脂肪情况贮藏或释放［4］75。脾气失健，散精障碍，可致营蕴不化，堆积为患，继而生浊生痰，成膏成脂，堆积体内，最终导致肥胖。但是由于脾不散精，失于化生气血，供能不足，因此这种类型的肥胖又常常因实致虚，有形盛而气弱的表现，表现为全身发胖的同时伴有困倦乏力、少气懒言、大便稀溏、苔腻、脉濡等表现。黄芪既可以健脾以消膏脂，也可直接益气，恢复机体供能。李晓通过动物实验研究证明黄芪对饮食诱导肥胖（DIO）大鼠肥胖程度、瘦素、神经肽Y（NPY）和细胞因子转录负调节因子（SOCS-3）有显著调节作用［12］。
与肥胖相对的便是消瘦，从脾藏营理论出发，对应的便是脾营不足证。脾营不足多由于脾所藏的水谷精微亏虚，以致于机体失去营养所致，常表现为形体消瘦，肌肉萎弱，伴有精神疲惫、头晕、四肢无力等表现，在治法上当以健脾益营为要。《汤液本草》言黄芪：“特味甘者，能令人肥也。”［13］是指黄芪能够通过健脾益气的方式，使后天之本生化有源，脾营充足，则气血旺盛，肌肉自得充养。
3.1病案一
患者张某，男，38岁。2020年7月26日初诊。主诉：体重递增1年。现病史：患者去年夏季饮食倍增，3~4个月间体重增加了15kg。现体重97kg，身高1.78m，体重指数：30.6kg/m2，属于I度肥胖。疲乏嗜睡，身重怕热，汗出多，偏喜凉饮，纳可，喜肉食，时嗳气，口干口中有异味。小便黄而有泡沫，大便日2~3行，不成形。舌质淡胖苔腻，脉沉细。
处方：黄芪30g，炒苍术15g，炒白术15g，玉米须20g，焦山楂15g，草决明20g，葛根30g，茯苓30g，法半夏10g，陈皮8g，厚朴12g，泽泻20g，三七3g，绞股蓝20g，14剂。
二诊（2020年8月16日）诸症如前，身重好转。舌质红，根部腻，脉细弦。守上方，草决明改15g，加桑叶15g、荷叶15g。
上方加减服用5个月，患者测体重为85kg，自觉精神饱满，气力充足，汗出减少，舌体已不胖大，无齿痕。
按语：该患者1年中体重迅速增加，是脾营不运，水谷精微不得转输所致，何晓晖教授以自拟方“运脾化浊汤”进行加减，该方以六君子汤合平胃散化裁而成，患者气虚明显，故以黄芪为君，伍白术、茯苓、葛根益中健脾，苍术、半夏、泽泻、陈皮、厚朴祛湿运脾，玉米须、草决明、山楂、绞股蓝消食降脂，三七活血散积，诸药合用，共奏运脾散营降脂之功。
3.2病案二
患者赵某，男，15岁。2009年8月14日初诊。主诉：消瘦5年。现病史：自幼食欲不振，挑食，食量极少。大便溏薄，消瘦，体倦。近5年来，消瘦更为明显，现身高1.7m，体重42kg，骨瘦如柴。伴大便稀薄，1日2~3次。神疲乏力，手足心热，午后皮肤烘热，夜间盗汗。唇红，舌胖苔薄白，脉细弱而数。
处方：黄芪15g，太子参20g，白术12g，茯苓15g，知母10g，丹皮6g，麦冬10g，山药12g，山楂10g，五味子8g，扁豆12g，薏苡仁15g，乌梅8g，酸枣仁10g，甘草4g，7剂。
二诊（2009年8月20日）：服上药后烘热及手足心热已轻，盗汗已止。舌脉如前。守方去知母，黄芪改20g，茯苓改20g，山药改20g，加百合12g，14剂。
三诊（2009年9月4日）：大便已成形，1日1次，纳食明显增加，手足心热和烘热均除，唇红见淡，精神尚佳，体重未明显增加。舌质淡红，苔薄白，脉细数。守上方，仍服14剂，嘱症状基本消除后，改服成药参苓白术颗粒1个月。
1年后随访，患者食欲尚佳，大便正常，体重增加6kg。
按语：患者消瘦明显，且纳差，见神疲乏力，显为脾营亏虚所致，故何晓晖教授以“健脾益营汤”加减进行治疗。方中多为药食两用之品，除了在辨证上可以补益脾营之外，尚有直接之营养作用。
4 双向调控汗液
《素问·阴阳别论》言：“阳加之于阴谓之汗。”［9］141可见汗液是阳气蒸腾阴液从腠理排出的结果，而人体之气可以通过固摄作用保证汗液施泄有常。当气虚固摄不及时，可致津液外泄过度而表现为多汗。《景岳全书》中述黄芪：“表疏多汗者可治。”［14］故常以其止汗，方如玉屏风散。
黄芪除了可以止汗，也可以用于发汗。当气虚之人外感风寒时，正邪交争，肺气郁闭，正虚不能祛邪外出而致汗出不畅。黄芪补气，一方面气可生津，另一方面可通过推动之力而助汗。《本草汇言》有言：“伤寒之证，行发表而邪汗不出，乃里虚而正气内乏也，黄芪可以济津而助汗。”［15］方如桂枝加黄芪汤。
4.1病案一
患者陈某，女，42岁。2011年9月21日初诊。主诉：盗汗半年余。现病史：患者自述近半年来每夜睡至早晨四五点时则盗汗淋漓，衣被皆湿，须坐起，则盗汗渐少，汗热而黏。夜寐欠安，梦多。平素易感冒，神疲乏力，纳食一般，面色萎黄，颜面皮肤油脂分泌多，怕冷，时有头痛。大便时溏薄。舌质淡红，苔薄黄，脉细。
处方：黄芪20g，麦冬10g，五味子10g，桂枝6g，白芍20g，酸枣仁15g，夜交藤30g，丹参12g，茯苓30g，龙骨、牡蛎各30g先煎，山茱萸10g，7剂。
二诊（2011年10月22日）：服药3剂盗汗已少，夜寐安定，但上身仍时有烘热。头疼怕风亦有改善。舌质淡红，苔薄黄，脉沉细涩。守上方，加山药15g、生地20g、川芎8g，7剂。
三诊（2011年11月19日）：上方加减治疗一周后，诸症均见缓，头疼亦缓，盗汗已止，烘热已除。纳食可，寐安。舌质淡红，苔薄白，脉细稍弱。守上方，去龙骨、牡蛎、山药、生地、山茱萸，加当归12g、百合20g、玫瑰花5g，桂枝改5g，白芍改12g，茯苓改30g，7剂。
按语：该患者虽为盗汗，却并非全为阴虚所致。津血同源，当心气不足时，阳入于阴，蒸腾汗液，而固摄不及，故患者见夜间盗汗淋漓。心气不足，兼营卫不和，故见易感冒、怕冷等症，故以黄芪为主药，佐生脉散及桂枝汤加减治疗。
4.2病案二
患者谭某，女，81岁。2019年9月23日初诊。主诉：感冒无汗4d。现病史：患者平素易感冒，4天前受凉后出现喷嚏，流涕，畏寒，无汗。精神差，纳少，寐安。大便不成形，1日1~3次。舌质淡红有齿痕，苔黄腻，脉弦细。
处方：黄芪20g，白术12g，紫苏叶15g，藿香15g，荆芥10g，茯苓20g，神曲15g，陈皮8g，生姜4g，生甘草4g，川芎10g，绞股蓝15g，3剂。
二诊（2020年9月27日）：汗出后不适解，但大便仍不成形。舌质淡红，苔黄稍腻。去荆芥、生姜，白术改15g。
按语：患者为风寒夹湿之感冒，寒主收引，能收敛毛孔，湿性重浊，阻滞津液运行，故患者无汗而出现打喷嚏、流鼻涕、畏寒等症。何晓晖教授考虑老年患者脾弱气虚，寒湿束表，卫阳因阻，故以玉屏风散合藿香正气散化载治疗，方中黄芪、白术鼓动阳气，开泄腠理，助推汗出。
参考文献
［1］李婉,赵海潞.什么是中药双向调节?[J].医学争鸣,2020,11(5):56-58.
［2］李时珍.本草纲目[M].刘衡如，刘山水，校注.北京:华夏出版社,2011.
［3］陈嘉谟.本草蒙荃[M].张印生，韩学杰，赵慧玲，校注.北京:中医古籍出版社,2009:2
［4］何晓晖,葛来安.何晓晖论脾胃病[M].北京:中国中医药出版社,2018:5.
［5］查益中.黄芪对血压的双向调节作用[J].中医杂志,2000,41(6):329.
［6］陈国辉,黄文凤.黄芪的化学成分及药理作用研究进展[J].中国新药杂志,2008,17(17):1482-1485.
［7］帅眉江,尹思源.黄芪降血压运用之临证浅析[J].四川中医,2016,34(8):34-36.
［8］郭霭春,黄帝内经灵枢白话解[M].北京:中国中医药出版社,2012:76.
［9］王玉兴.黄帝内经素问三家注临床分册[M].北京:中国中医药出版社,2013.
［10］陈孔树,吴祖美.黄芪辅助治疗伴糖尿病的精神分裂症患者对血糖水平影响[J].中外医疗,2019,38(35):184-186.
［11］江清林,姜吉文,吕学诜,等.黄芪甲甙对类胰升血糖素肽-1作用的研究[J].中国老年学杂志,2003,22(1):52-53.
［12］李晓,张佳琪,王雪,等.黄芪对饮食诱导肥胖大鼠脂肪蓄积及瘦素抵抗的影响[J].中华中医药杂志,2016,31(3):833-837.
［13］王好古.汤液本草[M].崔扫尘,尤荣,校注.北京:人民卫生出版社,1987:75.
［14］张介宾.景岳全书[M].李玉清,步瑞兰,成建军,等校注.北京:中国医药科技出版社,2011:410.
［15］倪朱谟.本草汇言[M].戴慎,陈仁寿,虞舜,点校.上海:上海科学技术出版社,2005:18.
