摘要：通过验案介绍何晓晖临证活用黄芪治疗白细胞减少症、超敏反应、体温异常等病症的临床经验。何晓晖认为卫气“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”的功能，与白细胞、免疫护卫人体以及体温调节具有相似性，因此可通过黄芪益气固卫的功能对三者的异常进行双向调节。
关键词：何晓晖；黄芪；双向调节
何晓晖教授是博士生导师，全国首批中医药传承博士后合作导师，江西省首批名中医，江西省首批国医名师，全国第三、四、五批老中医药专家继承工作指导老师，临证50余年，精勤不倦，兼容并蓄，其学术思想具有鲜明的个人特色。何教授临证喜用黄芪、善用黄芪，尤其擅长运用黄芪的双向调节作用。中药的双向调节是指同一种中药对患者相反的两种指标、症状、体征都具有治疗效果［1］。何晓晖教授通过多年的临床实践认为，黄芪可以通过益气固卫的功能实现对白细胞、免疫、体温的双向调节。
1 双向调节白细胞
白细胞的防卫作用与中医“卫气”的防御作用类似。白细胞减少症临床患者易出现感染、疲乏无力等症状［2］。《医旨绪余》言：“卫气者，为言护卫周身，温分肉，肥腠理，不使外邪侵犯也。”［3］卫气不固则肌腠疏松，易受外邪侵袭，同时，气虚则神弱，故可出现与白细胞减少症类似表现。又《王九峰医案》言：“胃者，卫之源。”［4］而《本草备要》言黄芪：“炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃。”［5］故可通过黄芪健脾益卫而升高白细胞。何晓晖教授以黄芪为主药，自拟黄虎鸡汤治疗白细胞减少症，该方由黄芪30g、虎杖30g、鸡血藤30g组成，方中黄芪补脾益气，鸡血藤补血行血，虎杖活血生新，共奏补血升白之功，临床效果显著［6］。现代研究也表明，黄芪多糖能够调节机体的免疫器官，增加造血正向调节因子，促进造血系统恢复，对白细胞减少有改善作用［7］。
临床上也可见白细胞升高，如细菌感染可以引起嗜中性粒细胞升高，中医学认为这是机体对病邪的一种防御性反应，是正气和邪气相互斗争的结果。黄芪能益气扶正、制邪祛邪，从而有助于机体杀灭细菌、消除炎症而降低白细胞。又如过敏性疾病，可引起嗜酸性粒细胞升高，黄芪能益气固卫，调节机体免疫机制，制约变态反应，减轻过敏症状，从而降低嗜酸性粒细胞。药理实验表明，黄芪对机体的免疫功能有促进作用，能显著增强网状内皮系统的吞噬功能，明显提高人体白细胞诱生干扰素的功能［8］。
1.1虚劳
患者蔡某，女，45岁，2014年9月30日初诊。主诉：神疲乏力3月。既往史：慢性胃炎，十二指肠溃疡。现病史：3月前出现头晕，精神疲惫，四肢无力。血常规示：白细胞2.5×109/L。诊时见面黄，疲惫乏力，头晕，胃脘胀闷，纳差，消瘦，口干，大便不成形，1日2次，舌淡红苔薄黄，脉细数。处方：黄芪30g，鸡血藤30g，虎杖30g，当归12g，阿胶10g，太子参30g，白术10g，石斛12g，茯苓15g，炙甘草6g，7剂。
二诊（2014年10月10日）：神疲乏力好转，头晕见轻，但胃脘隐痛，大便不成形，1日3~4次。白细胞3.1×109/L。守上方，加山药20g、陈皮8g、党参15g、炒白术15g，去白术、太子参、石斛、甘草，7剂。
三诊（2014年10月17日）：精神明显好转，四肢无力明显改善，纳增，胃痛已少，大便1日1次，形软。舌质淡红苔薄黄，脉细。白细胞4.13×109/L。用上方加减治疗1月，血常规检查基本正常。随访2年无复发。
按语：患者白细胞减少明显，又见神疲乏力、纳差等症，辨证为脾气虚弱、气血两虚，治以健脾益气、滋阴补血，以有升白作用的黄虎鸡汤合当归补血汤加减治疗，方中当归、阿胶、石斛养阴补血，黄芪、太子参、白术、炙甘草益气健脾。全方气血并补，故诸症得减，白细胞恢复正常。
1.2胃痛
患者胡某，女，74岁，2018年10月12日初诊。主诉：胃脘疼痛5年。既往史：高血压病，过敏性哮喘。现病史：5月前因胃脘疼痛先后于外院就诊。胃镜示：非萎缩性胃炎，反流性食管炎。病理提示：嗜酸性粒细胞性胃肠炎，局限性肠上皮化生（+）。血常规示：白细胞总数11.5×109/L，嗜酸性粒细胞占比25%。予激素及质子泵抑制剂治疗数月，稍有好转，但反复不愈。诊时见胃脘疼痛，烧心，伴嗳气、反酸。纳欠佳，食后胀，大便1日1~2次，不成形。舌质暗红苔黄较厚，脉细弱，按之无力。处方：黄芪30g，炒白术15g，太子参15g，茯苓30g，山药15g，姜半夏15g，北沙参12g，赤芍12g，乌梅12g，蒲公英15g，炒枳壳15g，焦山楂12g，丹参10g，浙贝母10g，莱菔子10g，甘草6g。
二诊（2019年4月5日）：患者以上方加减，连续服药5月余，胃无不适，纳增，大便细而干结。血常规示：白细胞6.9×109/L，嗜酸性粒细胞占比12.6%。处方：黄芪30g，白术15g，防风12g，太子参15g，茯苓30g，山药15g，薏苡仁20g，芡实12g，乌梅15g，白芍12g，当归10g，炒枳壳12g，焦山楂15g，甘草10g。
三诊（2019年5月23日）：服药1月余，患者胃无明显不适。血常规示：白细胞5.7×109/L，嗜酸性粒细胞占比7.3%。随访3年，未见复发。
按语：嗜酸性粒细胞是白细胞的一种，与机体免疫反应密切相关，其升高可提示变态反应性疾病或寄生虫感染等。何晓晖教授认为此病的治疗要做到病证结合，辨证为脾虚气滞、化热伤阴，治以健脾益气、滋阴清热，以黄芪、白术、太子参、茯苓、山药健脾益气，以北沙参、赤芍滋阴清热，以枳壳、姜半夏、莱菔子理气和中。在辨证基础上，使用乌梅、防风等具有抗过敏作用的中药辨病用药，降低嗜酸性粒细胞［9］。
2双向调节免疫
何晓晖教授认为免疫力与中医学中的卫气相类似，因此可以通过补益卫气来提高免疫力。黄芪可入肺经，具有良好的补肺益卫作用，用于治疗卫气不足所致的免疫力下降，常与白术、防风等配伍，方如玉屏风散。现代实验研究也发现黄芪多糖能增强机体免疫功能［10］。
另一方面，异常过高的免疫应答称为超敏反应，其中Ⅰ型超敏反应又称为过敏性变态反应，与体质密切相关，多为先天禀赋不足，肺卫不固所致。因此在过敏治疗中，常常从肺论治，如王仁平［11］指出，肺气不足、肺卫不固常可引发过敏性鼻炎。再如过敏性皮炎，亦与卫气相关，肺卫不固，风邪外侵，营卫不和，故见风疹。黄芪善补肺气，有益卫之功，可用于过敏性疾病的治疗与过敏体质的调理，如余静芳［12］指出在过敏性鼻炎治疗中，使用频率第一的中药便是黄芪。何晓晖教授在使用黄芪治疗过敏性疾病时，多用于疾病发作的缓解期，且多配伍防风、乌梅等药。现代研究也发现，黄芪多糖可以改善小鼠巨噬细胞形态，恢复细胞的增殖能力，并可降低促炎症因子的分泌，从而减少机体免疫应激反应［13］。
2.1虚劳
患者艾某，男，25岁。2019年7月21日初诊。主诉：神疲乏力7年，加重1月。现病史：患者平素体质较差，神疲乏力。易感冒，每年感冒4~6次。近1月来，乏力感加重，晨起时打喷嚏，流鼻涕。食欲不振，纳少，口疮时发，二便正常。舌质淡红舌苔黄，根部较厚稍腻，脉细按之力弱。处方：黄芪20g，白术20g，党参10g，太子参15g，茯苓20g，山药10g，生薏苡仁30g，芡实10g，焦山楂20g，绞股蓝15g，麦芽20g，谷芽20g，神曲10g，莱菔子20g，陈皮6g，黄连3g，20剂。
二诊（2019年8月15日）：药后精神好转，知饥，感冒已较少。舌质稍红苔薄黄，脉细。首方加红景天10g，山药改20g，20剂。
三诊（2019年10月19日）：精神明显好转，纳增。3个月来未再发生感冒，晨起无喷嚏。上方再服14剂。随访2年，未见复发。
按语：患者卫气不固，兼见湿热，故见神疲、易感冒而时发口疮等症。何晓晖教授以自拟健脾益营汤加减治疗，一方面，以黄芪为主药，配伍党参、白术等以健脾助运，以益“卫源”；另一方面，以生薏苡仁、芡实、黄连等药利湿清热。
２.2腹痛及瘾疹
患者汪某，男，16岁。2015年8月3日初诊。主诉：腹痛2周余，全身皮疹4d。现病史：患者自幼便常出现全身性皮炎，并时常发生腹部疼痛，近年来腹痛频繁发生，常规治疗无法解除，使用激素才能缓解。2周前无明显诱因再次出现腹痛，初起以脐下为主，后转移至上腹部，呈阵发性绞痛或隐痛，痛时伴呕吐，矢气则舒，大便先干结后呈糊状。外院诊断为“肠系膜淋巴结炎”。血常规示：白细胞12.0×109/L，嗜酸性粒细胞占比17%。用止痛药不效，肚脐外敷生大黄、芒硝、吴茱萸、黄连后出现全身红疹，局部灼热瘙痒。诊时见面色略红，全身皮肤可见散在小红疹，腹部隐痛，脐周及中下腹压痛明显。纳差，口稍干不欲饮水。心烦寐不安。舌质偏红尖有芒刺，苔薄白，左脉浮弦，右寸关略滑。处方：乌梅15g，蝉蜕10g，地骨皮12g，防风10g，牡丹皮12g，紫草12g，茜草15g，盐蒺藜10g，岷当归10g，赤芍12g，车前草15g，蒲公英20g，木香8g，甘草6g，7剂。
处方：黄芪30g，当归12g，太子参15g，干姜4g，吴茱萸3g，白芍12g，丹参12g，白术15g，姜半夏8g，北沙参15g，黄连4g，黄芩10g，蒲公英20g，枳壳15g，鸡内金12g，海螵蛸15g，生甘草5g，14剂。
二诊（2015年8月10日）：服药后皮疹消失，腹痛亦减轻。但仍觉胃脘部胀闷感，时有嗳气，食欲一般，大便每日2~3次，质稀，臭味明显。稍觉胸闷，喜叹息，口干。舌质淡红苔薄黄，脉细稍数。处方：黄芪20g，炒白术15g，防风6g，太子参15g，茯苓30g，山药15g，薏苡仁15g乌梅12g，首乌藤30g，紫草12g，蝉蜕6g，牡丹皮10g，炒麦芽12g，炒谷芽12g，木香8g，甘草5g，14剂。
三诊（2015年8月24日）：腹痛及皮疹未发作，精神好转，纳增，大便1日2次，形状基本正常。舌质偏红苔薄黄，脉细略数。守上方，去首乌藤、山药、紫草、炒谷芽、炒麦芽、木香，加赤芍12g、岷当归10g、蒲公英20g、黄连4g，黄芪改15g，太子参改20g，14剂。随访5年，未见复发。
按语：患者自幼易过敏，此次发病，为过敏性皮炎与肠系膜淋巴结炎并见。何晓晖教授认为急则治其标，当先祛邪，以蝉蜕、防风、盐蒺藜驱风止痒，以地骨皮、牡丹皮清热凉血。服此方后，皮疹消失，腹痛减轻，进而予以扶正，以玉屏风散合太子参、茯苓、山药、防风、蝉蜕以健脾固表、疏风清热。玉屏风散在过敏性疾病中常用，尤其多用于疾病缓解期，有降低发病频率和减轻症状的效果［14］。
3双向调控体温
气主温煦，阳气不足，肌肤失于充养，便会出现畏寒、肢冷等症。《素问·调经论》言：“阳虚则外寒。”［15］何晓晖教授认为若中焦阳气虚衰，可见气化无权，失于温煦［16］126。黄芪补脾肺之气，脾肺之气充足则宗气充足，能够贯通心脉以行血气，布散全身，温养各脏腑经络，从而改善畏寒、肢冷等症状，方如黄芪建中汤。范媛等［17］通过研究发现，黄芪可以通过抑制体温负调节机制β内啡肽的释放,从而使下降的中枢体温调定点恢复正常。
黄芪治疗发热主要体现于“阴火证”。何晓晖教授认为“阴火证”是脾气极虚之时，清阳之气下流肝肾迫使相火离位外越，由此表现出虚阳亢奋，阴火内撩，出现体表、头面、口舌、四肢假热之象［16］130，常用补中益气汤，黄芪于此方中有升阳泻火之功。临证常配伍莱菔子、枳壳、厚朴等药。高秀兰认为黄芪对于脾虚发热大鼠确可降低其体温，其机制可能与其降低血中IL-2有关［18］。
3.1内伤发热
患者吴某，女，62岁，2007年12月8日初诊。主诉：低热7月余。现病史：于2007年3月食道癌术后行化疗5次，后逐渐出现低热，伴神疲乏力。诊时见身低热（腋温37.7℃），两颧时烘热，却喜衣被；手心发热，但触之欠温；口干喜热饮。反酸，胸骨后有梗塞不利感，食欲欠佳，胃中寒冷，喜温喜按，体重减轻，大便溏薄。舌质胖嫩，舌边齿痕明显，苔薄白。脉浮取芤滑，稍按则无力。处方：黄芪30g，太子参15g，白术15g，茯苓20g，柴胡6g，青蒿12g，牡丹皮10g，当归10g，葛根15g，石斛15g，黄精15g，石见穿15g，半枝莲20g，白花蛇舌草20g，14剂。
二诊（2007年12月22日）：服药后低热好转，已无反酸，大便成形。守上方加减治疗1月，热已退，精神佳，体重增加。随访1年，未见复发。
按语：此患者所表现出来的热象并非实热，何晓晖教授通过患者面色萎黄、手心欠温等症，指出此证乃是脾虚发热的“阴火证”，故治以甘温除热、健脾益气，以补中益气汤加减治疗。
3.2痹证
患者洪某，女，31岁，2020年7月25日初诊。主诉：畏寒膝冷1年余。既往史：慢性胃炎。现病史：患者1年前过度使用空调后出现畏寒，其中膝部与踝部怕冷明显，体温35~36℃。畏寒畏风，关节不适，易疲劳，喜卧，汗出不多，头晕，偶见胸闷心悸。胃时不适，纳可。大便溏，挂厕，1日2~3次。月经量少,色深有血块。舌质淡胖，齿痕明显，苔黄根厚腻，脉沉细弦。处方：黄芪30g，炒白术15g，生薏苡仁30g，防风10g，独活12g，羌活12g，桂枝8g，当归10g，细辛3g，杜仲12g，忍冬花20g，川牛膝15g，陈皮6g，生姜5g，生甘草6g，7剂。
二诊（2020年8月1日）：服上方后，畏寒已减轻，双膝仍感无力，怕风，易疲劳，纳可，寐欠佳，小便正常，大便1日1次，质软，体温36.5℃。守上方，加五加皮15g、仙灵脾20g，7剂。守上方加减治疗2月余，畏寒已除，双膝有力。随访1年，未见复发。
按语：患者以畏寒膝冷为主诉，何晓晖教授诊断为“痹证”，治以祛风除湿、散寒通络，方以薏苡仁汤加减。又患者平日体温偏低，畏寒、易疲劳、喜卧、大便溏等皆为脾肾阳虚所致，故以黄芪、炒白术健脾温中，以杜仲、川牛膝补肝肾强筋骨。
4小结
人体是密不可分的整体，白细胞、免疫、体温三者有着密切的联系，如白细胞是免疫系统的重要组成部分，免疫系统被激活后，在白细胞的吞噬作用下又常常引起体温的上升。黄芪之所以能够对上述3个方面进行双向调节，与三者间的这种关系密不可分，如白细胞减少症可见免疫力下降，黄芪在升白的同时还可提高免疫力。何晓晖教授认为黄芪对白细胞、免疫、体温的双向调节作用以助长卫气来实现。在黄芪的使用上，何晓晖教授重视对黄芪的剂量、配伍进行调节，尤其是配伍，如与虎杖、鸡血藤配伍共奏升白之效，再如与升麻、柴胡等药配伍，共奏升阳泻火之效。总之，何晓晖教授临证善用黄芪，能够充分利用黄芪在白细胞、免疫、体温等方面的双向调节作用来达到治疗目的。
参考文献
［1］李婉,赵海潞.什么是中药双向调节[J].医学争鸣,2020,11(5):56-58.
［2］陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:593-594.
［3］孙一奎.医旨绪余[M].韩学杰，张印生，整理.北京：中国中医药出版社,2008:37.
［4］王之政.王九峰医案[M].李其忠,张挺,整理.上海:上海科学技术出版社,2004:4.
［5］汪昂.本草备要[M].郑金生,整理.北京:中国医药科技出版社,2019:5.
［6］庞敏祥,何晓晖.虎杖和黄虎鸡合剂升白作用的实验研究[J].新疆中医药,1989(2):33-3
［7］邢秀玲,田菲,王巍,等.黄芪多糖治疗小鼠白细胞减少症的实验研究[J].中国临床药理学杂志,2021,37(5):515-518.
［8］陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2003:3.
［9］赵建荣,李生财.“过敏饮”治疗过敏性疾病的临床体会[J].中国社区医师(医学专业),2012,14(3):160.
［10］刘印华,赵志强,李树义,等.黄芪多糖对免疫功能影响的体内实验研究[J].河北医药,2015,37(4):485-487.
［11］王仁平.肺主卫气与过敏性鼻炎发病的相关性研究[D].济南:山东中医药大学,2020.
［12］余静芳.过敏性鼻炎的中药应用规律及食疗药物研究[D].济南:山东中医药大学,2021.
［13］陈广勇,韩乾杰,张玲玲,等.黄芪多糖对脂多糖刺激小鼠巨噬细胞形态及免疫功能的影响[J].动物营养学报,2020,32(9):4358-4365.
［14］郑劼,包凯帆,李伟,等.基于益气固表功效探讨玉屏风散抗过敏复发的作用及机制[J].南京中医药大学学报,2019,35(5):606-612.
［15］王玉兴.黄帝内经素问三家注基础分册[M].北京:中国中医药出版社,2013:126.
［16］何晓晖,葛来安,何晓晖论治脾胃病[M].北京:中国中医药出版社,2018.
［17］范媛,朱佳,田磊.足三里注射黄芪注射液对气虚自汗模型大鼠体温调节中枢的影响[J].中国药房,2013,24(31):2896-2898.
［18］高秀兰,赵荣华,谢鸣,等.黄芪对脾虚发热大鼠的作用[J].中药药理与临床,2013,29(2):111-114.
