周玉平，邓棋卫，黄勇，何晓晖
摘要：江西中医学院何晓晖教授学验俱丰，既注重中医经典，又善于理论创新。何老师根据治疗胆病的经验和体会，把胆的生理特点概括为“阳升阴降”，不仅甚合医理，而且以此指导临床疗效显著，现结合这一理论将何老师治疗胆病经验介绍如下。
关键词：胆病；阳升阴降；名医经验；何晓晖
1“阳升阴降”是胆的生理特性
何老师深入研究经典著作并结合多年临床经验和体会，提出胆的生理特性应为“阳升阴降”，既不是单纯的“胆气主升”，也不是单独的“胆气宜降”。他认为，“阳升”是指胆气主升，因气属阳。胆合肝，同属于木，通于春气，胆主升发，能振奋人身之阳气，犹如春天生发之气，春天生气一来，则万物茂盛。《黄帝内经》说“十一脏取决于胆”，就是指胆气升发，可助肝之疏泄，通达和调畅诸脏腑之气机，则脏腑协调，气血调和，经络通利，精神安定，机体安康。“阴降”是指胆液宜降，因胆液属阴。胆属于六腑之一，六腑以通降为顺，胆贮藏的胆液，向下排泄于小肠以促进饮食物的消化，故胆液应以下降为顺。胆气宜升发，胆液宜通降，阳升阴降，升降相宜才能维持胆的正常生理功能，促进胆和其他脏腑气机的协调平衡。唐容川《医学见能》中言：“胆者，肝之腑，属木。主升清降浊，疏利中土”。若胆的阳升阴降失调，则疏泄失司，通降不利，而发生种种病证。如阳升太过而阴降不及，则导致胆气上逆、胆液扰胃、胆胃不和，常出现口苦、呕吐苦水、烧心、便秘等症状，正如《灵枢·四气》云：“邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则吐”；反之，阳升不及而阴降太过，则有碍于肝胆的条达之性，导致胆气郁结，横逆犯胃或湿热蕴结，胆郁痰扰等，常发生胁痛、脘胀、黄疸、善太息、失眠易惊等症状，正如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“胆病者，善太息，口苦”。
“阳升阴降”理论是经典藏象理论的继承和创新。第一，胆为“两栖之腑”，既为六腑，又为奇恒之腑，内藏精汁，类似于脏。脏静而为阴，腑动而为阳，故胆腑并不是独阳或独阴，气机运动也就不是独升或独降，而应有升有降，升降相因，协调平衡，从而通达阴阳，维持脏腑气机特别是中焦气机的条畅。正如《类经》云：“足少阳为半表半里之经，亦曰中正之官，又曰奇恒之腑，所以能通达阴阳”。第二，胆属木，与肝互为表里。肝胆一脏一腑，一阴一阳，肝的特点为体阴而用阳，何老师认为，胆的特点为体阳而用阴。肝气以升为主，胆液以降为顺。肝胆不仅互为表里，并且在生理特点上存在着阴阳互根和互用。第三，胆为六腑之一，六腑主传化水谷，受纳排空，虚实交替，故六腑以通降为用。胆虽不直接受纳转运水谷，但其所排胆液下注于肠而参与消化，胆液也应以通降为顺。由此可见，“阳升阴降”新论有着深厚的理论渊源，同时又不拘泥于古论，有很强的创新性和现实指导意义。
2“阳升阴降”理论在治胆传统方剂中的体现
纵观古今治疗胆腑相关疾病的代表方剂，大多体现了“升阳”和“降阴”两个组方特点。“升阳”常用的具体治法有疏肝法、辛开法、升提法等，降阴常用的具体治法有利胆法、泄热法、降逆法等。治疗胆病的经典方如小柴胡汤、大柴胡汤、温胆汤、蒿芩清胆汤、龙胆泻肝汤等，均体现了“升阳降阴”的治疗特色。如小柴胡汤中以疏肝升散之柴胡与苦寒降泄之黄芩相配伍，大柴胡汤中以柴胡合辛温发散之生姜，与苦寒泄热之大黄、黄芩，及降逆下气的枳实相配伍，均体现了升降相因的组方思想。龙胆泻肝汤在龙胆草、黄芩、栀子等大量苦寒泄热清胆的药物中，配以疏肝升散之柴胡，旨在降中有升，泻中有散。蒿芩清胆汤以苦寒泄热之青蒿、黄芩、竹茹，配辛开理气之陈皮、枳壳，温胆汤以苦寒降逆之竹茹、枳实与辛温发散之半夏、陈皮相配伍，也均是既升又降、升降同调的体现。
通过总结现代中医临床大家治疗胆病的经验，我们也发现他们也都十分重视“疏”（升阳）与“降”（降阴）的结合。如刘渡舟的变通大柴胡汤、董建华的慢性胆囊炎方、张羹梅的金钱利胆汤、邵荣世的疏肝利胆汤、诸云龙的胆囊清解汤、余鹤龄的疏肝清利湿热汤等，均是以疏泄肝胆和通腑降逆为治则［1－2］。徐景藩教授诊治胆胃同病时，不论何种证型，均以“疏肝利胆、和胃降逆”为基本大法［3］。徐经世治疗胆胃痛时以“揆度阴阳，平衡升降，扶土抑木，调节整体，注重病位”为基本原则，常以葛根配赭石治疗胆汁反流性胃炎，亦取其一升一降之意［4］。
3治胆三方
何老师根据胆“阳升阴降”的生理特性，将“疏散”（升阳）与“清利”（降阴）二法巧妙组合治疗常见的胆腑疾病。常用的疏散升清药有：柴胡、葛根、郁金、石菖蒲、吴茱萸、生姜等，其中柴胡轻清升散，疏泄肝胆，为治少阳胆病“升阳”之专药。常用的降逆利胆药有：大黄、黄连、黄芩、茵陈、金钱草、虎杖、蒲公英、枳实、莱菔子、赭石等，其中大黄苦寒泄下，利胆通腑，为“降阴”之要药。他自创“疏胆降逆和胃汤”、“疏胆泄热化积汤”、“清温宁胆安神汤”3个方剂，并以此加减变化治疗常见胆腑疾病及胆腑相关疾病，效果显著。
疏胆降逆和胃汤：柴胡10g，白芍12g，枳实15g，半夏10g，干姜4g，黄连5g，黄芩10g，大黄4g，吴茱萸3g，旋覆花12g，厚朴10g，蒲公英20g，乌贼骨15g，莱菔子12g。功效：疏泄肝胆，降逆和胃。主治：胆汁反流性胃炎等。方解：柴胡疏利肝胆，吴茱萸、干姜、半夏辛开胆郁，黄连、黄芩、蒲公英、大黄苦寒泄热，厚朴、枳实、旋覆花、莱菔子下气降逆，升降并用，胆胃同治。
疏胆泄热化积汤：柴胡10g，黄芩10g，大黄6g，枳实15g，茵陈20g，虎杖15g，金钱草30g，郁金12g，鸡内金10g，蒲公英15g，莪术12g，石见穿15g，莱菔子12g。功效：疏肝清胆，散结化积。主治：胆囊和胆道结石、胆囊炎、胆囊息肉、胆道蛔虫残骸等。方解：柴胡、郁金疏肝利胆，升发胆气，以大黄、枳实、茵陈、虎杖、莱菔子等通利胆腑，配合祛瘀活血消积之品，疏胆泄热化积。
清温宁胆安神汤：黄连5g，半夏10g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，生姜4g，石菖蒲6g，茯神15g，远志10g，钩藤30g，夜交藤30g。功效：清温并用，宁胆安神。主治：胆郁痰热扰心之失眠、惊悸、夜游、癫狂等。方解：石菖蒲、生姜升散合半夏化痰开窍宁神，黄连、枳实、竹茹苦降痰热，伍以平肝养心安神之品，寒热同用，升降并施，共奏宁胆安神之功。
4验案举例
例1：陈某，女，60岁，2009年3月4日初诊。主诉：胃脘灼热疼痛3个月。有慢性胃炎病史20余年，但症状较轻。近3个月来，胃脘灼痛明显，饥饿时加剧，夜间常常因烧心而不能入睡，痛苦不堪。经当地医院胃镜诊断为“重度胆汁反流性胃炎、胃窦糜烂。”在专家门诊治疗2个多月，曾应用奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、西沙必利、莫沙必利等10余种药物，效果不佳。近日因胃脘灼热日夜不休而求助中医治疗。诊时胃部灼痛，伴上腹饱胀、嗳气、纳差、便结，舌尖边红、苔薄黄稍腻，脉细弦。证属胆胃不和、蕴热气逆，治以疏利肝胆、和胃降逆，疏胆降逆和胃汤加减治疗。药用：柴胡10g，白芍15g，枳实15、半夏10g，干姜3g，黄连5g，黄芩10g，大黄4g，吴茱萸3g，旋覆花15g，厚朴10g，蒲公英20g，乌贼骨15g，莱菔子12g。服药7剂后，症状大减，胃脘灼热若失。以上方加减变化再治疗3周，症状消失，复查胃镜为“轻度浅表性胃炎”。
例2：邓某，女，37岁，2008年7月23日初诊。主诉：上腹部胀痛、纳呆2个月。自少年始常发生上腹部绞痛，成年后逐渐消失。近2个月来，上腹部持续性胀闷疼痛。腹部B超检查诊断为“胆道蛔虫残骸”。经中西医治疗1个月无效。诊时上腹胀痛且压痛明显，伴嗳气、吐酸、口苦、尿黄、便干等，舌质暗红、苔黄厚，脉细数稍滑。证属蛔骸积胆、久郁化热，治以疏肝利胆、泄热化积，用疏肝泄热化积汤加减治疗。药用：柴胡10g，大黄10g（后下），枳实15g，茵陈30g，虎杖15g，金钱草30g，郁金12g，莪术10g，木香10g，莱菔子12g，每日1剂。服药14剂后，上腹胀痛消失，诸症随之消除，复查B超，胆道蛔虫残骸消失。
例3：孙某，男，31岁，2007年9月30日初诊。主诉：夜寐不宁、梦呓、夜游1个月。7月份因工作受挫，心情抑郁，情绪低落，夜间失眠。近1个月来，白天心情紧张，恐慌易惊，喜叹气；夜间恶梦纷纭，梦呓惊叫，睡中起床洗衣。舌尖红、苔黄白相兼稍腻，脉弦滑。证属痰热内扰、心胆不宁，治以清化痰热、宁神安魂，用清温宁胆安神汤加减治疗。药用：黄连6g，半夏10g，陈皮10g，枳实10g，竹茹10g，生姜4g，石菖蒲6g，茯神30g，远志10g，钩藤30g，夜交藤30g，每日1剂。服药1周，白天恐慌好转，夜间睡眠见安，继续以上方加减治疗4周，诸症消失。1年后随访，身体安康。
参考文献：
［1］王琦．62种疑难病的中医治疗［M］．北京：人民卫生出版社，2006：117．
［2］隋殿军，王迪．国家级名中医秘验方［M］．长春：吉林科学技术出版社，2008：152－158．
［3］董筠．徐景藩诊治胆胃同病经验［J］．山东中医杂志，2007，26（1）：56－57．
［4］王化猛．徐经世调理中州胆胃学术经验浅述［J］．安徽中医临床杂志，2002，14（6）：433－435．
（本文刊于《中医杂志》2010年12期）
