徐春娟 葛来安 付勇
何晓晖教授系江西中医药大学博士生导师，首批中医药继承博士后合作导师，全国第三、四、五批名老中医学术经验继承工作指导老师，从事中医临床、教学、科研40余年，学验俱丰，擅长脾胃病的诊治，对便秘治疗具有丰富的经验。
慢性便秘属于中医学“大便难”“脾约”“后不利”“阴结”“便秘”的范畴。中医认为便秘的基本病机是大肠传导功能失常。病位在大肠，与脾、胃、肺、肝、肾、心等脏腑关系密切。现代随着饮食结构的改变和精神心理、社会因素的影响，慢性便秘患病率逐渐上升，且随年龄的增长患病率明显增加，慢性便秘长期困扰则对健康的危害性很大[1]。
1 明确诊断有的放矢
何师对慢性便秘诊治坚持中西医结合，他认为西医辨病环节必不可少。排便机制十分复杂，从产生便意到排便的过程中，需外周神经兴奋，将冲动传至肠神经丛、脊髓、大脑皮层，引起一系列生理反射和与排便有关的肌肉协调收缩而完成，任何一个环节的障碍均可引起便秘。西医分为功能性便秘和器质性便秘两大类。功能性便秘多由不良的饮食习惯、生活习惯、排便习惯引起，如饮食不规律、纤维食物摄入过少、不定时大便、长期抑制便意，导致直肠反射敏感性减弱、结肠蠕动失常或痉挛性收缩，造成长期便秘。精神高度紧张或心理障碍亦可引起便秘。引起便秘的器质性疾病主要有胃肠道疾患，如肠狭窄、肠粘连、先天巨结肠症、结肠憩室炎、肿瘤、炎症性肠病等；直肠和肛门病变，如直肠炎、痔疮、肛裂、肛周脓肿，以及直肠和盆底解剖结构功能异常等；神经系统病变，如肠神经肌肉病变、脊髓损伤、多发性神经根炎、帕金森病等；累及胃肠道的系统性疾病，如甲状腺功能减退、糖尿病、结缔组织病。所以，面对慢性便秘患者，首先要通过望闻问切、视触叩听和必要的现代检查，找出便秘的原因，明确疾病的诊断。只有排除各种器质性病变，才可诊为功能性便秘。
2 审察病因首辨虚实
中医认为慢性便秘临床证候多样，但总不外乎虚实两端。便秘分为实秘和虚秘两大类，实秘有热秘、气秘和冷秘，虚秘有气虚、血虚、阴虚和阳虚。粪便干燥坚硬，便下困难，肛门灼热，多为燥热便秘；粪质不甚干结，排便不爽，伴腹胀肠鸣矢气，多为气滞便秘。粪质不干，欲便不出，便下无力，多为气虚便秘。便秘伴小溲短赤、面红身热、口干口苦、胁腹痞满、嗳气矢气频作，多为实秘；便秘伴气短汗出、面色无华、头目晕眩、心悸、神疲乏力多为虚秘。舌象脉象对辨别便秘虚实也有重要意义，如舌红苔黄燥，脉滑数，多为热便；舌红少津，无苔或少苔，脉细数，多为阴虚便秘。舌淡胖苔白，脉虚弱，多为气虚便秘；舌淡、苔白滑或白腻，脉沉迟，多见于阴寒内结之冷秘。辨明便秘虚实，则可纲举目张，实则泻之，虚则补之。
3 调治五脏整体思辨
《内经》云：“魄门亦为五脏使。”排便与五脏的功能均相关，五脏功能失常，均可导致大便排泄障碍。如脾主运化，气血生化之源，脾虚则运化失常，气血亏虚，大肠传导无力。胃主通降，以助大肠传导水谷糟粕，胃失和降则大肠传导不利。肺与大肠相表里，肺气肃降，气机调畅，能促进大肠的传导。肺热下移大肠，大肠津伤，或肺气虚弱，大肠推动无力均可导致便秘。肝主疏泄，调畅气机。肝气不疏，气机壅滞，则大肠失于通降。肾藏元气，为气之根，为诸阴阳之本。肾主二阴，肾阴不足则肠无所滋，肾阳亏虚则肠无所煦，均可导致排便障碍。心主神，肛门的启闭依赖心神的主宰，主明则下安，心神不宁则气机紊乱，大肠传导失常而发生便秘。因为便秘的发生与五脏都有联系，所以论治慢性便秘也必须从整体出发，综合分析病因病机，综合调理脏腑功能。
4 病证结合用药精当
4.1 辨证用药 辨证论治是中医诊疗特色，在辨证论治的基础上结合辨病用药，能提高中医药的治疗效果。大肠传导失司是慢性便秘的主要病机，因此导滞通便是其治疗原则。根据病证情况及药物作用机制，何师常用的通便药有：清热通便的大黄、番泻叶、虎杖、芦荟、蒲公英、生地、瓜蒌等；降气通便的枳实、枳壳、厚朴、槟榔、大腹皮、沉香、莱菔子、苏子等；宣肺通便的杏仁、牛蒡子等，益气通便的白术、黄芪、玄参等；养血润肠通便的当归、白芍、何首乌、黑芝麻等；滋阴润燥通便的生地、玄参、麻子仁、郁李仁、桃仁、杏仁、柏子仁、麦冬、天冬、桑椹子、蜂蜜等；温润通便的肉苁蓉、胡桃肉、锁阳等。
4.2 特色用药 何师认为慢性便秘病程较长，多见于老年人和体质虚弱之人，完全治愈需要一定的时间，若用大黄等攻下之品，图一时之快，停药之后，便秘症状势必会更加严重。故何师应用大黄时，遵守“慎用”“少用”“暂用”“合用”的原则。慎用，即一般不用，大便秘结严重或其他药物治疗不效时才会应用。少用，即剂量很小，多为3~5g，起引导行便之意。暂用，即用时较短，大便通畅后即停用。合用，即根据便秘证型，分别与清热药、行气药、润肠药、养血药、益气药等同用。
白术既能健脾止泻，又可通便，起双向调节肠道运动作用。不少报道以大剂量白术治疗各种便秘，不论与凉润的生地配伍，或与燥热的姜附配伍，均有良好的通便作用[2]。何师认为健脾益气是白术止泻、利水、止汗、治痹、安胎、抗癌药效的基础，也是通便的作用机理。粪便的排泄，需要气的推动，也需要津液的润滑。《素问·厥论》曰：“脾主为胃行其津液者也。”白术甘而柔润，健脾益气，升清降浊，重用白术能“运化脾阳”，以行津液而润肠道，使干燥坚硬之大便变润变软，容易排出而畅通。现代药理研究证明，白术有“促进肠胃分泌的作用”、“使胃肠分泌旺盛，蠕动增速”，这可体现白术通便的作用机理所在。白术治疗便秘有三个要点，一是宜用生白术；二是用量要大，常用至30~60g；三是配伍用药，气滞配枳实，气虚配黄芪，血虚配当归，阴虚配生地，阳虚配肉苁蓉。
5 药食同疗克服陋习
何师认为本病的发生与饮食、习惯、排便习惯密切相关，强调防重于治，故在治疗时必须纠正不良习惯，改善体质。
5.1 饮食调节 饮食不科学是导致便秘的重要原因，如过食辛辣炙烤食品，含纤维的食物摄入过少，饮水不足等。纠正不良饮食习惯是治疗便秘和防止便秘复发的最重要措施。何师认为饮食要做到五多五少：五多包括多吃粗粮杂粮（糙米、麦片、红薯、芋头、马铃薯等），多吃蔬菜（芹菜、韭菜、豆芽、青菜、番茄、萝卜、茭白、黄瓜等），多吃水果（鸭梨、猕猴桃、火龙果、释加果、香蕉、苹果等），多饮水，多吃润肠食品（蜂蜜、芝麻等）；五少则为少吃辛辣食品，少吃温燥食品，少吃炸烤食品，少吃生冷食品，少饮酒吸烟。
5.2 增强体质 慢性便秘患者多有久坐不动、缺乏运动、深夜不睡、睡眠不足、持续高度精神紧张等不良的生活习惯，引起大肠蠕动失常，或痉挛性收缩，导致便秘的发生。要督促病人改变生活习惯，保持平和心态；保持充足睡眠，起居有时，劳逸有节；坚持体育运动，增强身体素质。
5.3 定时排便 不良排便习惯是导致功能性便秘的重要原因之一，如排便不定时，忽视便意，强忍大便，大便时看书报或玩手机等等。要根治便秘，必须养成每日定时如厕排便的良好习惯，无便意也要按时蹲厕10~15min，以建立排便反射，日久即可形成定时排便的习惯。
6 便秘治验三方
6.1 润肠通便汤 润肠通便汤由生地10g、火麻仁15g、桃仁10g、当归10g、何首乌15g、生白术30g、白芍30g、枳实10g、蒲公英15g、肉苁蓉10g、莱菔子10g组成，具有滋阴养血、润肠通便之效，适用于阴虚便秘、血虚便秘。方中以生地、火麻仁、桃仁生津滑肠通便，当归、何首乌、白芍养血润肠通便，白术运脾气以通便，枳实降腑气以通便，蒲公英清肠热以通便，莱菔子下浊气以通便，反佐肉苁蓉温肾气以通便。诸药合用，润肠滑肠清肠同用，行气降气益气同施，通寓于补，阴寓于阳，标本兼治，缓急兼顾，故临床用之既能迅速显效，又能使疗效巩固。若便秘严重者暂时加用大黄，以缓其急。
案1.周某，男，59岁。2015年8月17日初诊。
患者排便困难3年余，一般4~5日1次，寐欠佳，胸闷心慌，汗多，耳鸣，纳差，夜尿2~3次，舌淡红，有裂纹、苔薄白，脉沉细。诊断为虚秘，证属脾肾亏虚、气血不足，治宜补脾益肾、益气养血，方用润肠通便汤加减。处方：
生地30g，火麻仁15g，生黄芪30g，当归12g，生白术40g，肉苁蓉12g，枳实12g，莱菔子10g，何首乌15g，桑椹子15g，葛根40g，白芍30g。7剂，水煎日2服。
8月24日二诊：精神好转，纳食量增，但大便仍数日一行，继用上方加减调理1月后，大便基本正常。6.2益气通便汤益气通便汤由黄芪30g、生白术30g、当归10g、火麻仁15g、肉苁蓉10g、升麻10g、枳实10g、莱菔子10g组成，具有益气助运、润肠通便之功，适用于气虚便秘。粪便运行有赖于气的推动，方中以大剂量的黄芪益气助运为君；脾为气之源，肾为气之根，白术健脾气以通便，肉苁蓉温肾气以通便，为臣药；当归、火麻仁养血润肠以通便，枳壳、莱菔子降浊下气以导滞，为佐使；升麻轻宣升阳，升清以降浊，为反佐。全方以益气为主导，气血互用，升降相助，寓通于补，寄降于升，最适用于老年人或病后体虚之虚秘。如气虚甚者加人参，莱菔子减量；阳虚者加锁阳、补骨脂，肉苁蓉加大剂量至30g；气虚下陷脱肛者，加人参、柴胡、葛根以协助黄芪益气升陷；腰膝酸软者加杜仲、牛膝等。
案2.熊某，女，54岁。2016年8月15日初诊。
患者自诉20余年来大便干燥如羊屎，艰涩难解，曾服用多种泻药效不佳，现需服香丹清方能排便。胃脘嘈杂，食多则胀满不适，嗳气，反酸；神疲乏力，夜间易干咳，胸闷，头晕，甚时欲仆倒，腰膝酸软无力，纳差。舌质淡、边有齿痕、苔薄白，脉细缓无力。诊断为虚秘，证属脾肾气虚、肠道气滞，治以健脾补肾、润肠通便为法，方用益气通便汤加减。处方：
生黄芪30g，火麻仁20g，白术40g，肉苁蓉10g，岷当归15g，瓜蒌仁15g，杏仁10g，莱菔子10g，姜厚朴12g，枳实15g，党参15g，炒杜仲10g，甘草5g。14剂，水煎日2服。嘱忌食辛辣炙煿之品。
8月29日二诊：诸症好转，大便仍不通畅。前方加减应用2个月后，排便正常，每日1次。
6.3顺气通便汤顺气通便汤由枳实15g、生白术30g、厚朴10g、槟榔10g、白芍15g、当归10g、大黄3g、葛根20g、莱菔子15g组成，具有顺气宽中、导滞通便之功，适用于气滞便秘。大肠以通降为用，故治气秘宜通宜降。本方在小承气汤合枳实丸基础上扩充而成。方中枳实、厚朴、槟榔、莱菔子下气导滞通便，大黄泻下通里，以去其实；白术健脾益气通便，当归养血润肠通便，寓通于补；白芍、葛根敛阴化津，柔肝理肠，以助通便；葛根主升，寓降于升，清升则浊降。全方以导滞下气为主，佐以养阴润肠，邪正兼顾，气血兼理，升降兼用，下不伤阴，攻不伤正。本证多与情志不遂相关，故应注意情志的调节。兼阴虚者，加生地、玄参，兼气虚者加黄芪、党参，腹胀痛者加木香，寐差者加首乌藤、合欢皮等。但大黄性寒力猛，大便通畅后则减去，不可久用。
案3.罗某，女，45岁。2015年1月19日初诊。
患者近1年来，常因情绪变化或饮食等因素而致大便干结难解，4~5天一行，脘腹胀满不适，矢气则舒。精神不佳，易疲劳，纳食差，性格急躁易怒。舌质偏暗、苔薄黄，脉细弦。辨为气滞便秘，兼有气虚，治以理气宽中、润肠通便为法，方用顺气通便汤加减。处方：
炙黄芪30g，生白术40g，枳实15g，姜厚朴12g，岷当归12g，肉苁蓉12g，生地15g，党参15g，桂枝6g，升麻6g，白芍15g，何首乌15g，蒲公英15g，莱菔子8g。7剂，水煎日2服。
1月26日二诊：大便每日一行，但仍欠畅，量不多，食后无脘腹不适感。上方加减4周后诸症消失，排便正常。
参考文献
[1]王佩佩，罗雯，禹铮，等.慢性便秘的研究进展[J].中国全科医学，2017，20（3）：370.
[2]陈思敏，庞峻，陈泰宇，等.重用生白术治疗慢性便秘疗效及安全性的Meta分析[J].中华结直肠疾病电子杂志，2018，7（2）：150.
（本文刊于《江苏中医药》2018年第11期）
