摘要：李梴“脏腑相通”核心思想是脏腑相合理论,文章主要基于“脏腑相通”的理论,来探讨何晓晖教授在理论与临床上如何认识和治疗脾胃病,旨在为临床上运用“脏腑相通”理论来以寻求治疗相关脏腑疾病的新治则和新方法。
关键词：旴江医学;脏腑相通;何晓晖;脾胃病;
1 明代旴江名医李梴
李梴,字健斋,江西南丰人,约生活于明嘉靖至万历年间,少年习儒,为邑痒生,颇负奇才,青年时期因病学医,博览群书,精究医论,临床疗效显著,慕名求医者众多,江西古代十大名医之一。晚年因感初学者苦无门径可寻,乃收集医书数十家,“寓目古今方论,论其要,括其词,发其隐而类编之,分注之”,著成《医学入门》。该书以刘纯所著《医经小学》为蓝本,包括历代医家传略、保养、运气、经络、脏腑、诊断、针灸、本草、方剂、临证各科疾病的病因病机和证治,以及医德方面的论述等,内容医文并茂,寓医理于诗词歌赋中,极大地方便初学者,是一部较好的医学门径之书。书成刊行后流传甚广,备受国内外医家推崇,如朝鲜经典医著《东医宝鉴》大量援引本书内容,还曾在日本掀起持续近百年的“入门热”。
2 《医学入门》脏腑相通论
脏与腑之间的关系,通常是指脏腑相合理论。《灵枢·本输》所论脏腑“五合”关系:心合小肠,肺合大肠,脾合胃,肝合胆,肾合膀胱,《素问·血气形志》将此称之为表里关系。由于生理上相互联系,病理上相互影响,所以临床上常采用腑病治脏、脏病治腑的法则。但从临床中观察,五脏六腑之间的关系并不仅限于一脏一腑的表里相合,而是生理功能纵横交错,病理影响千变万化。李梴在前人《五脏穿凿论》的基础上提出“脏腑相通”新理论,认为脏腑之间不仅有“相合”关系,且有“相通”关系。如《医学入门·脏腑》[1]说:“心与胆相通,心病怔忡,宜温胆为主,胆病战栗癫狂,宜补心为主。肝与大肠相通,肝病宜疏通大肠,大肠病宜平肝经为主。脾与小肠相通,脾病宜泻小肠火,小肠病宜润脾土为主。肺与膀胱相通,肺病宜清利膀胱水,后用分利清浊;膀胱病宜清肺气为主,兼用吐法。肾与三焦相通,肾病宜调和三焦,三焦病宜补肾为主。肾与命门相通,津液胃虚,宜大补右肾。此合一之妙也。”明确提出心与胆相通、肝与大肠相通、脾与小肠相通、肺与膀胱相通、肾与三焦及命门相通的学术观点,并以此思路制定一系列治疗相关脏腑疾病的新治则和新方法。
心与胆相通,当心胆俱病,常出现虚烦、易惊、怔忡、不得眠,以温胆汤治之常能获得佳效。肝与大肠相通,临床中常疏肝气以导滞;肝气不疏,“宜疏通大肠”,则致气机畅达,如临床抢救重症肝炎,合用通便清热泄毒之法可明显降低病死率。脾与小肠相通,脾湿或脾虚均因运化失司导致小肠不得化物,出现便溏泄泻,治疗当健脾以止泻。肺与膀胱相通,肺失宣降可致膀胱气化不利,而致少尿、水肿,“提壶揭盖”,宣肺则能利尿;反之,膀胱气化不利,水气上逆犯肺导致咳喘。肾与命门相通,命门寄于肾,肾宅元阴元阳,肾阳为命门之火,肾阴为命门之水。李梴的“脏腑相通”学说拓展了对脏与腑联系的认识,丰富了中医脏腑理论的内容,开辟了脏腑疾病治疗的新路径。3 何晓晖运用“脏腑相通”治疗脾胃病实践
“脏腑相通”并不是传统意义的简单脏腑相合,而是更多的脏与腑的相通。何晓晖教授是我校旴江医学研究会学术领头人、全国著名脾胃专家,在临床中把“脏腑相通”学以致用,取得很好疗效。
3.1 心与胆相通
心主神明,胆主决断,人的精神意识由心所主,然非胆不能断。在病理方面,胆病与心病可相互影响,常见虚烦、易惊、怔忡、不得眠。又如“胆心综合征”,多由胆道胆囊疾患引发心脏病症,治愈胆病后心脏病症会改善或消失。临床上常用温胆汤治疗,取得良效。
病案1:失眠、夜游。患者,男,31岁,2007年9月30日初诊。主诉:夜寐不宁、梦呓、夜游1个月。病史:7月份因竞争上岗失败,心情抑郁,情绪低落,夜间失眠。近1月来,白天心情紧张,恐慌易惊,喜叹气;夜间恶梦纷纭,梦呓惊叫,睡中起床洗衣。舌尖红,苔黄白相兼稍腻,脉弦带滑。辨证为痰热内扰,心胆不宁。治以清化痰热,宁神安魂。拟用黄连温胆汤加减治疗,并兼以心理开导。药用:黄连6g,半夏10g,陈皮10g,枳实10g,竹茹10g,生姜4g,石菖蒲6g,茯神30g,远志10g,钩藤30g,夜交藤30g。1日1剂。7剂。
复诊:服药1周,白天恐慌好转,夜间睡眠见安,继续以上方加减治疗四周,诸症消失。1年后随访,身体安康。
按语:心藏神,肝藏魂,心肝为机体神志活动重要脏器。肝主谋虑,胆主决断,肝胆互为表里。患者心情低落,肝气郁滞,胆怯不宁,使心藏神受扰,神志不宁,心胆气怯,而魂不守舍,引发睡眠失常,夜间恶梦纷纭,梦呓惊叫,甚则神不安守而至夜游,方用黄连温胆汤,实则清心清胆化痰为治,辅以宁心安神之钩藤、夜交藤。
病案2:胁痛、胸痹(胆心综合征)。患者,男,53岁,2017年11月初诊。主诉:胸痛、心悸、右胁胀痛2个月。病史:有慢性胆囊炎、胆结石病史十余年,时常发作。近两个月来工作紧张,晚上加班至深夜,又饮食不节,胁痛发作,胀闷刺痛,食少便秘。近半月来胸痛胸闷,心悸心慌,住进南昌市医院治疗。彩超检查见胆囊内泥砂样结石,充满整个胆囊。心电图提示心肌缺血、心动过缓(49次/min)。经西医治疗病情有所缓解,但仍胸闷胸痛心慌,转本室治疗。症见右胁胀痛,痛引右肩胛。心悸心慌,胸痛胸闷,气短,神疲,纳少,恶心欲吐,脘腹胀满,大便干结,2天一次,解之不畅,矢气频繁。体胖,舌胖偏红,苔黄稍腻,脉迟弦略滑。辨证为胆石内蕴,气血阻滞,心脉瘀阻。治以疏肝泄胆,活血通络。拟用大柴胡汤合丹参加减。处方:柴胡10 g,半夏10 g,大黄8 g,黄芩10 g,白芍12 g,枳实15 g,丹参15 g,砂仁5 g,檀香5 g,郁金15 g,木香10 g,虎杖20 g,蒲公英20 g,金钱草20 g,鸡内金10 g,三七3 g。3剂。
复诊:诸症明显缓解,胁痛轻微,胸痛胸闷明显好转,纳食增加,大便畅通,一日2次。复查心电图心率62次/min,心肌缺血明显好转。已初见成效,仍以上方加减变化,治疗3周,症状基本消除,恢复工作。嘱坚持治疗,注意饮食,避免劳累。随访一年未复发。
按语:胆心综合征,是指胆道系统疾病通过神经反射引起冠状动脉供血不足,从而引起心绞痛、心律不齐,甚至心肌梗塞的临床综合征。本案先有胆道疾病,近来因情志不遂,肝郁气滞,血行不畅,痹阻心脉,则见胸痹、胁痛;疏失疏泄,胆汁排泄不畅,影响脾胃运化功能,痰湿内生,气不通利,则胸闷、纳少,恶心欲吐,脘腹胀满等,故治宜疏肝泄胆,活血通络为法。
3.2 肝与大肠相通
肝主疏泄,调畅气机,以促进大肠的传导;腑气畅通,又有利于肝气的条达。当情志不遂,肝气郁结,失于气机疏泄,大肠气机失常,传导失司,或腑气不通,导致习惯性便秘或痛泻。当大便秘结,腑气不通,热毒上逆于肝,可致肝病加重,如重症肝炎、肝昏迷等。临床上常用疏肝解郁法治疗习惯性便秘,抑肝扶脾法治疗痛泻,而在抢救重症肝炎时,合用通便清热泄毒之法可明显降低病死率。
病案1:患者,女,45岁,2015年5月6日初诊。主诉:便秘4月余。病史:大便干结难解4月余,初起大便3～4日1行,服泻下中药后大便1～2日1行,但量少艰涩,脘腹胀满,当地医生用西药和中药通腑导滞、润肠通便等治疗均不效。患者自诉大便1日1行,溏薄量少粘滞,排出艰难,解之不尽,矢气频频,肛紧不舒。伴脘腹胀满,稍食则饱,头晕胸闷,喉如梗物,口苦,神疲乏力,心烦不安,寐差多梦,3年前已停经。诊见患者情绪抑郁,愁眉不展;舌淡暗,舌下青筋显露色紫,苔黄腻,脉细弦,两尺按之略涩。追问病史,患者平素性格内向,发病前曾与单位领导意见分歧而大吵大闹,继而情绪不遂,大便艰难,久治不效。辨证肝气郁结,大肠气滞,气郁兼热郁、湿郁、血郁、痰郁、食郁,以越鞠丸加味治疗。处方:香附10g,川芎10g,苍术10g,栀子10g,神曲12g,枳实12g,生白术40g,当归10g,桃仁10g,杏仁10g,莱菔子12g。10剂。
复诊:排便明显通畅,基本成形,1日1次。腹胀减轻,矢气见少,纳食增加,咽喉已舒,肛紧缓解,情绪好转,舌苔转薄黄。已初见成效,守方加太子参20g、厚朴12g,当归改12g,莱菔子改15g,14剂。半月后来电告之大便完全正常,诸症基本消失。嘱注意精神、饮食及生活调摄,以防复发。
按语:《素问·阴阳应象大论》:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生瞋胀。”脾胃为升降之枢,但气机升降与肝气疏泄密切相关,朱丹溪“肝司疏泄”肝主疏泄的主要功能是调节气机。疏泄太过,肝气横逆,腑气不能下降。疏泄不及,形成水气滞,腑气不行。本症系由患者而起,治在调理肝脾,调畅气机,加之润肠药味,则无需攻下之剂,而气调便秘。
病案2:患者,男,39岁,2017年2月8日初诊。主诉:进食后腹痛、腹泻1年。病史:1年来每于进食后则下腹部疼痛,肠鸣欲泻,便后痛减,便溏稀薄,夹白色黏液,1 日3～4 次,情绪不遂时痛泻症状加重。平时矢气频频味臭,情绪紧张,时有焦虑,寐差,纳可,口中时苦,面色暗黄。胃镜和肠镜检查无明显异常。曾求治于多家医院服多种西药效果不明显。舌边色暗,苔薄黄,脉细弦略滑。西医诊断为肠易激综合征,中医辨证为肝郁脾虚,大肠失司。治拟疏肝解郁,健脾理肠。处方:柴胡6g,炒白芍20g,炒白术12g,茯苓20g,枳实6g,防风6g,党参10g,陈皮6g,五味子10g,乌梅10g,葛根20g,钩藤20g,甘草5g。7剂。服药后大便次数减少至1日2次,便前腹痛明显减轻,黏液已少。矢气仍多,外痔疼痛。守方去枳实,改枳壳15g,加苍术10g,14剂。2周后大便1日1～2次,形状欠实,无黏液。腹已不痛,肠鸣减少,矢气见少。睡眠已安,痔疮好转。肝郁得解,脾虚仍存,上方党参改20g,茯苓改30g。此方加减治疗1月后,大便已完全正常,腹痛和肠鸣消失,饮食健旺,情绪松弛,睡眠安定,面色红润。
按语:肝主疏泄,调畅气机,促进脾胃运化功能。大肠为腑,“传导之官,变化出焉”,为胃的降浊功能的延伸,故肝之疏泄功能有助于大肠降浊,肝失疏泄则会影响大肠开阖。《素问·调经论》:“志有余则腹胀飱泄。”本案因情志不遂,肝失疏泄,大肠失司之痛泻,故拟疏肝解郁、健脾理肠而获良效。
3.3 脾与小肠相通
脾主消化,小肠为消化之器,具受盛化物、泌别清浊功能;小肠的消化吸收有赖于脾的升清和胃的降浊作用,小肠之升清降浊实际是脾主升清和胃主降浊功能的具体体现。当脾不运化,可出现化物失常和泌别失常。化物失常则小肠不能化物,水谷不能消磨,而出现食入腹胀、完谷不化等症。泌别失常则食物的精微和残渣不分,清浊混杂并走于下,导致便溏、水泻、腹痛、肠鸣等症,常用健脾助运、运脾渗湿、健脾止泻等法治疗。脾胃炽热之口疮,兼以清泄小肠可提高疗效。
病案1:慢性腹泻。患者,女,27 岁,2007 年3月11日初诊。主诉:大便溏泻、食少4年。病史:大学学习期间,因饮食不节而起病,大便稀薄如糊状,1日3～5次,稍进油腻则泄泻,肠鸣,下腹时有隐痛,纳少,消瘦,神疲,四肢不温。舌质淡,苔白滑,脉濡细。辨证为脾气虚弱,肠不化物。治当健脾益气,固肠止泻。处方:党参15g,炒白术15g,苍术10g,茯苓30g,山药15g,五味子10g,葛根15g,木香10g,黄连4g,藿香12g,山楂12g,干姜5g,仙灵脾12g,陈皮6g,7 剂。并指导饮食调理。
复诊:服药7剂后大便明显好转,1日2～3次,腹痛肠鸣减少,纳增。守方去藿香,加补骨脂12g,黄芪15g,14剂。
三诊:大便已成条状,1日1～2次,精神好转,腹痛消失,怕冷明显改善。再以上方加减变化治疗3周,大便正常,体重增加2.5kg。嘱再服参苓白术颗粒半个月,以巩固疗效。
按语:《类经·藏象类》说:“小肠居胃之下,受盛胃中水谷而分清浊,水液由此而渗于前,糟粕由此而归于后,脾气化而上升,小肠化而下降,故曰化物出焉。”脾主运化升清,小肠受盛水谷,分清泌浊;当脾虚运化失职,小肠泌别清浊失司而致腹泻,故用健脾升清,以达固肠止泻之效。
病案2:口疮。患者,男,19岁,初诊2017年5月4日。主诉:口舌生疮反复发作3年。病史:自幼喜吃辣食、甜食及烧烤食品。3年来口腔溃疡反复反作,每月出现数次口、舌、唇溃烂,疼痛灼热。中西医屡治均无法根治。目前舌尖、上腭及下唇3处溃疡,灼热疼痛,进食和说话不利,口黏口臭口干,伴心烦、便结、小便短黄、寐差。望见口唇红肿干裂,舌胖,舌尖边红,苔黄略腻。脉数略弦。辨证为心脾热炽。治拟泻脾清心导热,拟用泻黄散合导赤散治疗。处方:生石膏20g,山栀10g,防风10g,藿香12g,黄连5g,生地15g,竹叶12g,木通6g,生甘草6g。7剂。
复诊:服药一周,溃疡愈合,口唇红肿消失,口臭口干明显好转,尿稍黄。仍以前方加减治疗10天,诸症消除。随访半年,口疮未发。
按语:《素问·至真要大论》:“诸痛痒皆属于心。”脾开窍于口,病位虽在脾,但其本在心,母病传子,故而发作,按五脏相合,心与小肠相表里。故本病虽为心脾积热,但治在小肠。方用导赤散清心与小肠之火,石膏泻黄散泻脾胃之火。心脾同治,上下剂泻,故心火清,脾热降而达效。
4 结语
李梴的脏腑相通论创造性地灵活运用中医藏象学说。脏腑相通,不仅是脏腑表里相合确有见地,验之临床,可收良效。何教授古为今用,传承旴江学术,卓有成效。上述脏腑相通验案,通过心胆相通、肝与大肠相通、脾与小肠相通等实例,药简效佳。中医理论博大精深,并在长期实践中得到发展。旴江为古代文化昌盛之地,名医辈出。李梴是我国医学临床和医学教育专家,其学术经验很值得我们认真发掘,传承发扬。运用“脏腑相通”理论,可尝试于多种病种的治疗应用,现代中医工作者应该勇于实践,认真总结,并加以推广。
参考文献
[1] 李梴.医学入门[M].北京:中国医药科技出版社,2011.
